MRCP在腹腔鏡膽囊切除術前對手術難易性評估的分析

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(解放軍第101醫(yī)院肝膽外科南京軍區(qū)腹腔鏡外科中心，江蘇 無錫 214044)

腹腔鏡膽囊切除術(LC)是膽道外科常見手術，在臨床有著廣泛的應用。在LC術前對膽道情況進行詳細的了解，是避免術中損傷膽道、減少術后膽道綜合征發(fā)生概率的前提和必要的選擇。磁共振膽胰管成像(MRCP)是近年來發(fā)展迅速的一種膽胰管無創(chuàng)性成像技術，能夠在無需造影劑的前提下使膽道結構清晰地顯示出來，針對膽道疾病，能夠快速、清晰、直觀地進行患者膽道的檢查[1]。本文選擇我院在2011年3月至2012年7月間收治的110例使用LC手術進行治療，術前應用MRCP檢查的膽道疾病患者，對其治療過程進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組經CT檢查和B超檢查確診為膽囊結石的患者110例，其中20例既往有過黃疸病史，30例近期有黃疸病史，23例既往有膽源性胰腺炎病史，7例患者膽紅素和轉氨酶不同程度增高，20例提示膽總管擴張，其中直徑超過10 mm者12例，直徑為8～10 mm者8例?；颊呷虢M標準：①通過LC手術進行治療；②手術前進行常規(guī)MRCP檢查；③排除膽總管結石的患者；④患者年齡小于80歲。

1.2 方法

使用GESigna 3.0TTwinspeed系統(tǒng)，通過2D以及3D對膽囊以及膽囊管的各種數據進行檢測；LC采用Storz腹腔鏡氣腹和成像系統(tǒng)。本組例患者的LC手術均由高年資且同組的醫(yī)師來進行，使用3人4孔法進行手術。將真性膽囊息肉LC切除術的平均手術時間30 min作為評判標準，手術時間不超過30 min為正常手術，超過30 min為有一定難度的LC手術。MRCP指標肝外、肝內型：在冠狀面圖像顯示膽囊的最大面積時，使用虛線將膽囊所中斷的肝邊緣進行連接，從而將膽囊分成肝內、肝外兩個部分，如果肝內部分大于整體面積的1/2，則判斷為肝內型，否則為肝外型。膽囊大?。寒斣诠跔蠲鎴D像顯示膽囊的最大面積時，以膽囊底部至頸部作為直徑，以垂直的最大部分作為橫徑。厚度：如果膽囊壁的平均厚度超過2 mm則為厚，平均厚度不足2 mm則為薄。長度：以膽囊管的起始部到和肝總管的匯合處為膽囊管長度。角度：3D圖像中肝總管和膽囊管之間的最小夾角為膽囊管角度。周圍情況：膽囊周圍正?；蛘叽嬖谏倭康臐B出。

1.3 統(tǒng)計學方法

數據采用SPSS 12.0軟件進行統(tǒng)計學分析，其中計量資料對比采用t檢驗，計數資料對比采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

LC難易度與患者性別、年齡、膽囊體積、膽囊壁厚度、膽囊位置及膽囊周圍情況的變化無直接相關性，差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05)，與患者膽囊頸部是否存在結石、膽囊管的長度有一定的相關性，差異有統(tǒng)計學意義(P<0．05)，見表1。LC手術難易程度與膽囊頸部結石嵌頓存在明顯的相關性，與膽囊管長度存在明顯的負相關(γ=-0.08，P<0.05)。

表1 MRCP對LC手術難易程度評估

3 討論

醫(yī)生對手術適應證的掌握是LC手術能否成功的關鍵[2-3]，隨著醫(yī)學技術的發(fā)展和手術技巧的提升，LC手術適應證范圍也得到了較大擴展。影響LC手術的成功與否和難易程度的因素有：患者的肥胖程度、人工氣腹能否成功建立、手術設備情況以及醫(yī)師技術水平等[4]，還有膽囊本身的因素。因此，如果能夠在術前對患者膽囊的情況進行詳細的了解，也就能夠對LC手術的難易程度進行判斷，使手術的成功率得到極大提升，并盡可能減少手術的并發(fā)癥[5]。在臨床治療中，術前對LC手術難易程度進行預測通常結合檢查結果及病史推斷。孫貞超等[6]研究表明，B超檢查一直以來都是LC術前最主要的檢查手段，通過超聲檢測對LC難易度進行預測，容易受到患者腸道氣體以及檢查者本身技術水平的影響，其準確率約為64.0%，對預測的結果會造成一定的影響；CT檢查方法由于患者部分膽石與膽汁密度較為接近，無法準確地檢出[7]。由于CT和B超檢測的缺陷，傳統(tǒng)檢測方式均不能完整地獲得患者膽道的信息。而MRCP技術的應用，使得這一問題得到了較好的解決，MRCP技術對于胰膽管的結石、擴張、狹窄以及解剖變異等有著較高的特異度和敏感度，另外隨著其他新型技術的發(fā)展應用，以及MRCP和其他MR技術的聯合應用，MRCP將成為對胰膽管疾病進行術前術后評價的重要影像學方法之一。

保紅平等[8]的研究表明，LC手術的難易程度與患者膽囊管的長度、膽囊頸部是否存在結石以及膽囊壁厚度存在相關性。而本研究結果表明，LC手術的難易程度和患者膽囊管的長度、膽囊頸部是否存在結石有一定的相關性，和患者的年齡、性別、膽囊體積、位置、膽囊管的角度、膽囊壁厚度、膽囊周圍的情況無相關性。這與保紅平等[8]人的研究結果存在細微差別，主要是在膽囊壁厚度上的差別，這可能是因為患者膽囊周圍粘連較為嚴重，而且膽囊壁較為肥厚，造成剝離和取出膽囊結石較為困難，從而增加了手術時間。通過相關性分析發(fā)現，LC手術難度與膽囊管長度呈負相關，說明膽囊管長度越短手術難度越大。其原因在于膽囊管越長，膽囊三角區(qū)的面積就越大，便于手術的操作。而膽囊頸部存在結石的患者，其LC手術難度相比無結石的患者手術難度有著顯著的提升，因此對于術前MRCP檢查中發(fā)現膽囊頸部存在結石的患者，特別是膽管有壓迫，甚至Mirizzi綜合征者，或考慮膽囊十二指腸內瘺者，應該謹慎操作，不應該強行進行LC手術，以防手術并發(fā)癥的發(fā)生。

[參考文獻]

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[8] 保紅平，姚永良，李 奎，等.肝硬化患者行腹腔鏡膽囊切除術的臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志，2007，12(1)：69-70.