懸吊輔助下隱瘢痕法腹腔鏡闌尾切除術臨床分析

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(南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院普通外科，江蘇 宿遷 223800)

自1983年德國醫(yī)師Semm首次報道腹腔鏡下闌尾切除術[1]以來，腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopic appendectomy,LA)已在臨床廣泛開展，因其諸多優(yōu)點，現已成為外科醫(yī)生和闌尾炎患者首選的術式。隨著人們對手術的要求越來越高，盡量隱藏手術瘢痕也成了外科手術研究的重點。我們?yōu)楸驹菏罩蔚?7例患者采用懸吊輔助下隱瘢痕兩孔腹腔鏡闌尾切除術，效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共27例，其中男15例，女12例；年齡最小16歲，最大73歲，平均43歲，發(fā)病時間2～76 h。臨床病史：剖宮產手術史5例(橫切口)，余均無下腹部手術史。急性單純性闌尾炎5例，急性化膿性闌尾炎13例，急性壞疽穿孔性闌尾炎7例(穿孔部位距闌尾根部1 cm以外)，慢性闌尾炎2例。合并腸粘連2例，合并回腸憩室1例。

1.2 手術方法

術前準備肛瘺手術所需無菌銀質探針，所有患者術前禁食6 h，留置尿管。手術均采用氣管插管全身麻醉，臍部上緣做10 mm皮膚橫行切口，穿刺進腹，建立CO2氣腹，壓力維持在10～15 mmHg，置入10 mm Trocar，進入腹腔鏡，作為觀察孔，患者取頭低腳高位，手術臺向左傾斜15°～20°，于恥骨聯合上3 cm偏左側置入10 mm Trocar，作為操作孔，放入無損傷腸鉗進行全面探查，吸出膿液或腹腔滲液，找到闌尾，分離其與周邊的粘連，于闌尾體表投影處做一個2 mm小切口，將銀質探針插入腹腔內，用抓鉗將其彎成魚鉤狀，用分離鉗在闌尾中遠端系膜無血管區(qū)，分出間隙，將闌尾放入鉤內，向腹壁懸吊闌尾，根據術中需要，前后左右調整方向(圖1a、b)，采用電凝離斷闌尾系膜，直至根部，腔外打結法處理闌尾根部(圖1c)，距結扎遠端約0.5 cm切斷并電灼闌尾殘端(圖1d)，沖洗術野，分離鉗將探針旋直，撤出探針，將闌尾放入標本袋，連同10 mm Trocar一并取出。探查腹腔有無活動性出血，無腸管損傷后，釋放氣腹，清洗并關閉切口。根據術中情況，決定是否放置引流管，如需放置引流管可經主操作孔放置(圖1e)。

2 結果

27例患者均順利完成手術，順行切除21例，逆行切除6例，手術時間25～100 min，平均45 min，術中出血10～50 mL，平均20 mL，住院3～8 d，平均4 d，全組無腹腔、腹壁或穿刺孔感染，無出血、腸瘺等并發(fā)癥出現，所有患者痊愈出院，2周后復查，腹壁穿刺痕跡消失，切口瘢痕不明顯。

3 討論

闌尾炎是外科常見病，傳統(tǒng)開腹闌尾切除術，因其切口小、術野差，很難全面探查腹腔，尤其對于腹壁脂肪肥厚的患者，更是困難。手術切口感染率高，且易發(fā)生腸粘連及腸梗阻。而腹腔鏡技術因其創(chuàng)傷小、康復快、切口感染率低、住院時間短等優(yōu)點[2]，現已成為治療急慢性闌尾炎的常規(guī)手術[3]。

a：用探針勾起闌尾；b：探針可根據手術需要舒展闌尾系膜；c：外結內扎法處理闌尾根部；d：殘端予電凝灼燒，預防殘株炎的發(fā)生；e：從主操作孔置入引流管

圖1懸吊輔助下隱瘢痕兩孔腹腔鏡闌尾切除術

我國最早報告腹腔鏡闌尾切除術為1993年，臨床常見三孔法與兩孔法[4-6]，單孔法因操作相對復雜，困難，臨床應用較少。傳統(tǒng)的兩孔法，實際上為腹腔鏡輔助下闌尾拖出切除術，對于闌尾系膜短縮，肥厚，粘連異位等，兩孔法則受到很大限制[7]。本文通過探針懸吊輔助兩孔術式行闌尾切除術，即將探針于闌尾體表投影處穿入腹腔。多數情況下，此穿刺點位于麥氏點外側靠近右側髂嵴。將闌尾勾起，這樣既可以將闌尾懸吊固定，又可以向各個方向旋轉，根據手術需要舒展闌尾系膜，便于術中操作。此外，銀質探針引出體外后可以將探針在體外按需要固定于腹壁上，不額外增加助手及腹壁損傷。國內也有采用一次性注射器針頭帶絲線行腹腔鏡手術懸吊方法的報道，與此方法類似[8]。隨著微創(chuàng)外科技術的發(fā)展，腹壁無瘢痕(scarless surgery)手術成為人們追求的新目標[9]。我們將操作孔選取在恥骨聯合上3 cm偏左側1 cm處，術前排空膀胱尿液，腔鏡引導下置入Trocar，避免損傷膀胱。因此處位于陰毛區(qū)，且位置較低，易被陰毛及內褲遮蓋。對于闌尾系膜的處理，我們用剪刀銳性剪開系膜兩側的漿膜后，予電凝切斷處理闌尾系膜，直至根部。電凝法有單極和雙極電凝法，Davila等[10]認為單極電凝安全、快速、不增加風險和并發(fā)癥。Vettoretto等[11]則認為雙極電凝經濟可靠，但要求電凝空間較大,本組27例均采用單極電凝法。無論采取哪種辦法，離斷闌尾系膜，都要緊貼闌尾離斷闌尾系膜，這樣避免切除的闌尾含有較多的系膜，而難以從戳孔取出[12]。離斷闌尾系膜對于術中術野不清，可以少許開放Trocar排氣孔，排除電凝所致焦煙。少許滲血，可從操作孔置入1/3干紗布，蘸干血液，術野清晰后操作。分離好闌尾系膜后，采用外結內扎法處理闌尾根部，殘端予電凝灼燒，預防殘株炎的發(fā)生。整個手術過程中，沒有使用鈦夾、鎖扣夾、超聲刀等，一方面可以避免異物反應，另一方面可以節(jié)省手術費用。限制LA發(fā)展的原因除觀念及腔鏡技術外，手術費用高也是重要原因之一[13]。目前，更多的前瞻性隨機對照研究表明略高的手術費用可以通過較快的恢復工作、縮短住院時間來抵消[14]。對于需要放置引流者可從主操作孔置入。對于臨床中根部壞疽穿孔性闌尾炎等病情較重，無法套扎時，則需要增加戳孔或中轉開腹。

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