以腹疼為表現(xiàn)的難治性消化性潰瘍3例救治分析

謝建良

難治性消化性潰瘍指用標(biāo)準(zhǔn)劑量的H2受體拮抗劑或PPI正規(guī)治療后, 經(jīng)相關(guān)檢查確定仍未愈合或愈合后雖堅(jiān)持內(nèi)科治療仍復(fù)發(fā)者。本科1996～2013年共收治3例難治性消化性潰瘍, 分析如下。

1 病例資料

例1, 男, 40歲, 以“發(fā)作性上腹疼3 d”在村診所按“胃炎”治療3 d無效, 于2004年5月以腹疼查因入外科, 治療3 d效差, 呈膝胸位, 難以忍受, 腹部透視無膈下游離氣體, 胃鏡示胃體下部大彎側(cè)及十二指腸球部可見約0.5 cm×1.0 cm橢圓形潰瘍, 經(jīng)內(nèi)科會(huì)診后以消化性潰瘍轉(zhuǎn)入本科, 查體：生命體征均正常, 呈膝胸位, 消瘦明顯, 上腹部壓痛明顯, 腹軟,墨菲氏征陰性, 麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛、反跳痛。追問病史其父及兄長(zhǎng)均因胃癌已故。治療給予生理鹽水100 ml+氨芐西林針6.0靜脈滴注, 口服劑量調(diào)整：阿莫西林0.5 g調(diào)為1.0 g, 3次/d調(diào)為每6小時(shí)1次;克拉霉素由0.25 g調(diào)為0.5 g, 每12小時(shí)1次;果膠鉍4粒/次, 每6小時(shí)1次, 雷尼替丁由0.15 g調(diào)為0.3 g, 2次/d；奧美拉唑由20 mg調(diào)為40 mg, 2次/d, 均口服,轉(zhuǎn)入本科17 h后疼痛消失, 按原方案治療7 d, 因醫(yī)院未開展HP檢測(cè)及胃鏡活檢, 穩(wěn)定出院, 分別于5年及10年隨訪未有復(fù)發(fā), 胃鏡活檢未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。

例2, 女, 50歲, “上腹疼伴燒心20 d”為主訴于2009年7月入本縣人民醫(yī)院住院1周, 灼熱感明顯好轉(zhuǎn), 但疼痛不緩解, 胃鏡提示有一0.5 cm×0.7 cm較深潰瘍, 活檢未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞, 因療效差轉(zhuǎn)入本院, 查體：上腹部劍突下偏左壓痛明顯,麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛、反跳痛, 墨菲氏征陰性。按例1治療方法2 d,腹疼消失, 鞏固5 d, 病愈出院, 隨訪至今未發(fā)作。

例3, 女, 17歲, 高三學(xué)生, 以“間斷上腹痛2個(gè)月”為主訴就診, 于2014年1月入本科。曾在多家醫(yī)院診治, 效差,兒時(shí)不斷燒心, 酷愛煙熏、燒烤、辣條等食品, 飯后腹疼、腹脹明顯。查體：劍突下左右均壓痛, 墨菲氏征陰性, 麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛、反跳痛。胃鏡示大彎側(cè)多處及十二指腸球部1處大小不等潰瘍?cè)睢Ｖ委煟哼x用哌拉西林舒巴坦鈉3.6 g+生理鹽水100 ml靜脈滴注, 果膠鉍、雷尼替丁、奧美拉唑治療同上兩例, 近年阿莫西林、克林霉素耐藥率較高, 選擇左氧氟沙星、奧硝唑膠囊服用, 均為2粒/次, 2次/d, 3 d腹痛消失,7 d痊愈出院。隨訪3月未復(fù)發(fā)。

2 討論

難治性潰瘍?cè)蚩赡芘cHP感染持續(xù)存在、治療同時(shí)未停用致潰瘍藥物、吸煙飲酒、不良生活習(xí)慣、潰瘍局部等因素有關(guān)。其治療目標(biāo):去除病因, 控制癥狀, 促進(jìn)潰瘍愈合, 預(yù)防復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥［1］。根除HP被列為潰瘍病患者首選的治療方法, 序貫7 d或10 d療法或標(biāo)準(zhǔn)3聯(lián)或4聯(lián)對(duì)治療難治性潰瘍來說療效均不理想, HP通過其毒力與尿素酶、移行能力、黏附因子、空泡毒素等相關(guān)因子及其引起的炎癥及免疫反應(yīng)造成免疫損害。根據(jù)“無酸便無潰瘍”的觀點(diǎn), 采用H2受體拮抗劑聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑強(qiáng)力抗酸, 3例均采用了兩類最基礎(chǔ)的藥物雷尼替丁、奧美拉唑膠囊；據(jù)“無幽門螺旋桿菌(HP)便無潰瘍”的觀點(diǎn), 前2例選阿莫西林、克拉霉素膠囊, 在我國(guó)HP對(duì)甲硝唑和克拉霉素的耐藥率分別為75.6%和27.6%［2］故后1例選用左氧氟沙星、奧硝唑膠囊；重癥患者抗生素的降階梯的治療原則, 靜脈應(yīng)用氨芐西林或哌拉西林等藥物基礎(chǔ)上口服2種抗生素, 根據(jù)抗生素后效應(yīng)也可靜脈足量一次靜脈用藥。目前我國(guó)HP感染率為40%～90%, 平均為59%［3］。根除細(xì)菌療法對(duì)難治性潰瘍有效, 可能機(jī)制有:①帶β內(nèi)酰胺酶抑制劑半合成青霉素其抗菌活性增強(qiáng), 抗HP作用增強(qiáng), 并極大減輕了胃內(nèi)細(xì)菌負(fù)荷,左氧氟沙星是氧氟沙星的左旋體, 抗菌譜較廣, 抗菌活性強(qiáng),有明顯的生物后效應(yīng), 損傷靜止期細(xì)菌生物利用度高血漿半衰期長(zhǎng)等［4］。②果膠鉍是在潰瘍表面或基底肉芽組織形成氧化鉍膠體沉淀成為保護(hù)膜, 從而隔絕胃酸、酶及食物對(duì)其侵蝕作用, 另改善胃黏膜血流與清除幽門螺桿菌的作用, 鉍劑與胃蛋白螯結(jié)合使其失活, 鉍離子促進(jìn)黏液的分泌, 另可刺激內(nèi)源性前列腺素釋放, 促進(jìn)潰瘍組織的修復(fù)與愈合［5］。③奧美拉唑是質(zhì)子泵抑制劑(PPI)抑制胃酸分泌, 作用時(shí)間長(zhǎng),常規(guī)劑量的PPI使胃內(nèi)pH>4的時(shí)間達(dá)18 h, 為不耐酸的抗生素發(fā)揮最強(qiáng)效力以增強(qiáng)抗生素的抗菌效果。④雷尼替丁選擇性H2受體拮抗劑, 能有效抑制組胺、五肽胃泌素及食物引起的胃酸分泌, 降低胃酸胃酶的活性, 抑酸起效快, 使胃內(nèi)pH>4的時(shí)間達(dá)8 h。⑤研究發(fā)現(xiàn)pH>4持續(xù)18 h/d以上則潰瘍愈合率可達(dá)100%, 故pH> 4以上是有效治療的關(guān)鍵。

“6聯(lián)7日療法”PPI聯(lián)合H2RA聯(lián)用, 優(yōu)勢(shì)互補(bǔ), 抑酸時(shí)間更長(zhǎng), 尤其是對(duì)夜間酸突破。PPI與抗生素聯(lián)用, PPI為抗生素發(fā)揮作用提供有利環(huán)境, 抑制HP的反泵輸出, 增強(qiáng)抗生素抗菌效果。抑制酸分泌是其主要措施, 可加大劑量,延長(zhǎng)療程, 適當(dāng)選藥, 合理用藥。故對(duì)于難治性潰瘍應(yīng)以靜脈用半合成青霉素并兩種口服抗生素7 d為基礎(chǔ)上加用奧美拉唑、雷尼替丁抗酸及以保護(hù)胃黏膜為主的鉍劑(6聯(lián)7日)聯(lián)合治療后療效好, 療程短, 預(yù)后好, 費(fèi)用低, 復(fù)發(fā)率低是值得基層醫(yī)生推廣使用。

［1］葛俊波, 徐永健.內(nèi)科學(xué).第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:371-372.

［2］成虹, 胡伏蓮, 謝勇, 等.中國(guó)幽門螺桿菌耐藥狀況以及耐藥對(duì)治療的影響-全國(guó)多中心臨床研究.胃腸病學(xué), 2007, 12(9):525-529.

［3］陳德成, 孔少珊, 王麗.幽門螺桿菌感染合理用藥干預(yù)項(xiàng)目研究.中國(guó)醫(yī)藥, 2010, 5(2):172-173.

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