腰椎后路植骨并椎弓根釘棒內(nèi)固定術(shù)治療癥狀性雙節(jié)段峽部裂

鄒德波　張凱寧

【摘要】 目的 探討腰椎后路植骨并椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療癥狀性雙節(jié)段腰椎峽部裂的臨床療效。方法 回顧性分析腰椎后路手術(shù)治療的12例有臨床癥狀的雙節(jié)段腰椎峽部裂患者， 采用JOA腰痛評分標(biāo)準(zhǔn)、Smiley-Webster功能評分法、Oswestry功能障礙指數(shù)、Taillard指數(shù)綜合、Lenke脊柱植骨融合評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評定術(shù)后療效。結(jié)果 術(shù)后JOA腰痛評分、Oswestry功能障礙指數(shù)、Taillard指數(shù)均較術(shù)前明顯改善， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 Smiley-Webster功能評分結(jié)果：優(yōu)8例， 良3例， 可1例。Lenke評價(jià)植骨融合結(jié)果：A級20個(gè)節(jié)段， B級4個(gè)節(jié)段。結(jié)論 腰椎后路峽部植骨或椎體間融合結(jié)合椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)是治療癥狀性雙節(jié)段峽部裂的有效方法， 能夠取得滿意的療效。

【關(guān)鍵詞】 雙節(jié)段；峽部裂；手術(shù)治療

【Abstract】 Objective To explore the clinical effect of symptomatic double-segmental lumbar isthmic spondylolisis treated by posterior approach bone grafting and pedicle screw-rod system fixation. Methods Retrospectively analyzed clinical data of 12 patients with symptomatic double-segmental lumbar isthmic spondylolisis. All patients were treated by means of posterior approach surgery. The Japanese Orthopedic Association（JOA） score， Smiley-Webster function score， Oswestry disability index， Taillard index and Lenke spine grafting efficacy were used to evaluate the clinical outcomes. Results The postoperative JOA score， Oswestry disability index and Taillard index were significantly improved compared with preoperative， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The Smiley-Webster function score： excellent in 8 cases， good in 3 cases， fine in 1 case. The bone fusion was grade A in 20 segments and grade B in 4 segments assessed by Lenke spine grafting efficacy. Conclusion Posterior lumbar isthmic bone grafting or interbody fusion combined with pedicle screw-rod system fixation is an effective method in the treatment of symptomatic double-segmental isthmic spondylolysis. The clinical effect are satisfactory.

【Key words】 Double segment； Isthmic spondylolisis；Surgical treatment

腰椎峽部裂很難愈合， 因失去了附件結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定作用， 可導(dǎo)致腰椎滑脫及椎管狹窄等病理變化， 引起腰痛、坐骨神經(jīng)痛及間歇性跛行癥狀， 需要手術(shù)干預(yù)。臨床上， 治療峽部裂的手術(shù)方法較多[1-4]， 應(yīng)結(jié)合腰椎病理變化的程度， 個(gè)性化選擇治療方案。通過手術(shù)， 單節(jié)段腰椎峽部裂均能獲得良好的臨床療效[5， 6]。但對于雙節(jié)段峽部裂患者， 目前尚無統(tǒng)一的手術(shù)方案， 手術(shù)療效報(bào)道也不多見。作者根據(jù)峽部裂節(jié)段病理變化情況， 聯(lián)合采用腰椎后路椎體間融合或峽部植骨輔以椎弓根釘棒系統(tǒng)治療了12例雙節(jié)段腰椎峽部裂患者， 評價(jià)其治療方法及結(jié)果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本研究經(jīng)山東省千佛山醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)， 所有患者均知曉治療方案， 簽署知情同意書。自2007年8月～2012年8月， 因癥狀性雙節(jié)段腰椎狹部裂行手術(shù)治療患者共12例， 其中男7例， 女5例；年齡40～65歲， 平均年齡51.1歲。峽部裂累及節(jié)段為L2 1個(gè)， L3 4個(gè)， L4 11個(gè)， L5 8個(gè)。所有峽部裂骨端均為硬化型。椎體間無移位者10個(gè)節(jié)段；合并腰椎滑脫者， 按Meyerding系統(tǒng)分級， I度7個(gè)節(jié)段， Ⅱ度7個(gè)節(jié)段。癥狀表現(xiàn)為腰痛10例， 伴下肢放射疼痛 8例， 伴間歇性跛行7例。隨訪時(shí)間為18～45個(gè)月， 平均時(shí)間29個(gè)月。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者感腰背部疼痛， 下肢放射性疼痛或間歇性跛行等癥狀；②經(jīng)X線、CT或MRI證實(shí)雙節(jié)段腰椎峽部裂；③手術(shù)方法為：相關(guān)節(jié)段椎間盤健康者， 行峽部植骨、椎弓根釘棒系統(tǒng)治療；椎間盤退行性改變嚴(yán)重者， 行腰椎后路椎管減壓、椎體間融合、椎弓根釘棒系統(tǒng)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①單節(jié)段峽部裂；②隨訪資料不全者。

1. 3 手術(shù)治療過程 全身麻醉， 腰椎后正中入路， 顯露病椎上、下各一節(jié)段的附件結(jié)構(gòu)， 于病變節(jié)段植入椎弓根釘。對于局部病理改變嚴(yán)重節(jié)段， 采用后路腰椎體間融合術(shù)（PILF）技術(shù)， 在其棘突間切斷韌帶結(jié)構(gòu)， 咬除病椎椎板、小關(guān)節(jié)突及黃韌帶， 擴(kuò)大神經(jīng)根管， 顯露椎間盤， 絞刀處理椎間隙， 清除椎間盤組織至軟骨下骨， 提拉椎弓根釘復(fù)位滑脫椎體， 縱向撐開后椎體間植入自體碎骨， 并植入2枚裝有自體骨的脊柱融合器。對于局部穩(wěn)定性良好、無椎管狹窄等病理變化節(jié)段， 切除峽部間的瘢痕及硬化骨組織， 直到創(chuàng)面出血， 取自體髂骨植入峽部骨缺損處。植入鈦棒， 加壓后擰緊尾帽鎖定。安裝橫連接并鎖定。沖洗切口， 逐層縫合切口。

1. 4 術(shù)后處理 術(shù)前及術(shù)后1 d應(yīng)用抗生素預(yù)防感染， 于術(shù)后24～48 h拔除引流管。術(shù)后3 d進(jìn)行腰背肌功能鍛煉， 1周后下床活動。部分患者于術(shù)后1年手術(shù)取出脊柱后路內(nèi)固定系統(tǒng)。

1. 5 效果評定 術(shù)后定期隨訪， 拍攝X線片或CT觀察植骨融合情況。根據(jù)日本骨科學(xué)會（Japanese Orthopedic Association， JOA）腰痛評分標(biāo)準(zhǔn)、Smiley-Webster功能評分法、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry Disability Index， ODI）、Taillard指數(shù)綜合（滑脫距離/上位椎體矢狀徑）、Lenke脊柱植骨融合評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評定術(shù)后療效。

1. 6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理， 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示。組內(nèi)數(shù)據(jù)變化采用單因素方差分析、兩兩比較采用SNK方法。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)過程順利， 有10個(gè)節(jié)段行峽部植骨內(nèi)固定術(shù)， 14個(gè)節(jié)段行腰椎后路椎管減壓、椎體間融合、椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中失血量為（410.4±78.2）ml， 未發(fā)生神經(jīng)、血管損傷等情況。術(shù)后患者雙下肢感覺、運(yùn)動功能無減退， 無切口感染等并發(fā)癥。

術(shù)前患者JOA評分（9.60±1.89）分， 術(shù)后1個(gè)月時(shí)為（22.40±2.06）分， 末次隨訪時(shí)為（22.70±1.63）分， 術(shù)后評分較術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)前ODI評分為（34.90±5.56）分， 術(shù)后1個(gè)月時(shí)為（11.80±1.81）分， 末次隨訪時(shí)為（10.70±1.33）分， 術(shù)后評分較術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）； Taillard指數(shù)由術(shù)前（20.91±7.11）%， 術(shù)后3 d時(shí)為（10.23±2.16）%， 末次隨訪時(shí)為（11.87±2.73）%， 術(shù)后評分較術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Smiley-Webster功能評分結(jié)果：優(yōu)8例， 良3例， 可1例。Lenke評價(jià)植骨融合結(jié)果：A級20個(gè)節(jié)段， B級4個(gè)節(jié)段。

3 討論

應(yīng)用腰椎后路植骨并椎弓根釘棒內(nèi)固定術(shù)治療癥狀性雙節(jié)段峽部裂患者， 可以明顯改善患者疼痛癥狀， 恢復(fù)患肢運(yùn)動功能， 提高生活質(zhì)量。對于峽部裂但椎間盤結(jié)構(gòu)正常、不合并腰椎管狹窄、腰椎失穩(wěn)定者， 采用峽部植骨， 輔以椎弓根釘棒系統(tǒng)固定， 能夠促使峽部骨性愈合， 恢復(fù)正常的腰椎結(jié)構(gòu)， 在二期手術(shù)去除釘棒系統(tǒng)后， 該節(jié)段的運(yùn)動功能能夠得以保留。而當(dāng)局部節(jié)段病理性改變嚴(yán)重時(shí)， 采用腰椎后路椎管減壓、椎體間融合、椎弓根釘棒系統(tǒng)固定術(shù)治療， 解除了該節(jié)段的神經(jīng)壓迫， 能夠使病變節(jié)段達(dá)到暫時(shí)的穩(wěn)定， 有利于骨性融合。結(jié)果顯示， 上述方法使所有椎體間植骨節(jié)段均獲得骨性愈合， 得到了永久的穩(wěn)定。通過遠(yuǎn)期隨訪觀察， 該手術(shù)方案療效滿意。

臨床上， 雙節(jié)段腰椎峽部裂并不少見。由于腰椎生物力學(xué)的原因， 峽部骨折局部存在微動， 致使骨折很難自行愈合。腰椎失去了附件結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定作用， 椎間盤活動范圍增大， 容易出現(xiàn)椎間盤退行性改變， 導(dǎo)致椎體滑脫、椎管狹窄引起腰痛、坐骨神經(jīng)痛及間歇性跛行等， 常需手術(shù)治療。目前對于雙節(jié)段腰椎峽部裂的治療方案尚未統(tǒng)一， 主要參考單節(jié)段峽部裂的治療方式， 需要結(jié)合患者健康狀況、腰椎間盤退變情況、腰椎管狹窄程度、峽部骨折硬化程度綜合考慮[7]。如果峽部裂不合并腰椎間盤退行性改變、腰椎管狹窄等情況， 可以進(jìn)行峽部植骨、內(nèi)固定治療， 以期恢復(fù)峽部的生理結(jié)構(gòu)， 保留局部的功能狀態(tài)[8]。內(nèi)固定方式可有原位螺釘固定[1， 9]、椎弓根釘鉤內(nèi)固定[6]、鈦纜等。這種內(nèi)固定方式最大程度的保留了腰椎局部的生理結(jié)構(gòu)， 保留了腰椎間盤的功能。Amoretti等[1]采用CT及透視引導(dǎo)下經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療了10位輕度峽部裂性腰椎滑脫患者， 經(jīng)過兩年隨訪， 術(shù)后VAS和ODI值均明顯改善。Shin等[10]采用直接峽部螺釘技術(shù)和椎弓根釘-鉤系統(tǒng)治療了47例峽部裂患者， 認(rèn)為峽部螺釘技術(shù)減少了手術(shù)時(shí)間、失血量、住院時(shí)間， 增加了融合的成功率， 取得了更好的臨床結(jié)果。如果合并腰椎間盤重度退行性改變、腰椎滑脫、腰椎失穩(wěn)定或腰椎管狹窄等情況， 腰椎后路減壓、椎體間融合固定則是最佳的治療方案。手術(shù)時(shí)必須徹底減除神經(jīng)壓迫， 部分或完全復(fù)位滑脫椎體， 并在椎體間進(jìn)行植骨融合[4]。椎弓根釘棒系統(tǒng)能夠顯著的提高植骨融合率， 減少假關(guān)節(jié)形成， 并且有利于患者早期下床活動， 減少并發(fā)癥。雙節(jié)段腰椎峽部裂的手術(shù)治療要遵循上述方面， 同時(shí)盡可能保留良好的腰椎間盤， 盡可能保存腰椎的活動功能， 減少鄰近節(jié)段病。張家立等[11]應(yīng)用脊柱椎弓根釘棒系統(tǒng)治療腰椎雙椎峽部裂并單椎滑脫癥， 配合滑脫椎體全椎板切除減壓和后外側(cè)融合或后外側(cè)+椎間融合取得較好的療效。馮虎等[12]應(yīng)用腰椎后路徹底減壓、改良Jaslow技術(shù)復(fù)位、椎弓根內(nèi)固定及椎體間融合術(shù)治療成人雙節(jié)段峽部裂型腰椎滑脫臨床療效滿意。

理想的治療方案是， 能夠一次性解除癥狀并獲得牢固固定及遠(yuǎn)期的骨性愈合， 而不需要二期取除內(nèi)固定物。對于峽部原位融合手術(shù)， 運(yùn)動范圍內(nèi)的固定是理想的方案。而對于需要椎體間融合而言， 跨運(yùn)動節(jié)段的椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定仍是“金標(biāo)準(zhǔn)”。目前關(guān)于手術(shù)治療雙節(jié)段或多節(jié)段峽部裂的報(bào)道中， 內(nèi)固定方式大多以椎弓根釘棒系統(tǒng)為主。作者也采用該內(nèi)固定方案， 能夠獲得術(shù)后腰椎即刻的穩(wěn)定， 有助于提高植骨融合率。但是， 對于保留節(jié)段運(yùn)動功能者， 則可能會引起內(nèi)固定物疲勞， 出現(xiàn)斷裂或移位等情況， 部分患者需要二次手術(shù)取出， 從而恢復(fù)該節(jié)段的功能。

腰椎后路峽部植骨或椎體間融合結(jié)合椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)是治療癥狀性雙節(jié)段峽部裂的有效方法， 能夠取得滿意的療效。

參考文獻(xiàn)

[1] Amoretti N， Huwart L， Hauger O， et al. Computed tomography- and fluoroscopy-guided percutaneous screw fixation of low-grade isthmic spondylolisthesis in adults： a new technique. Eur Radiol， 2012， 22（12）：2841-2847.

[2] Bozarth GR， Fogel GR， Toohey JS， et al. Repair of pars interarticularis defect with a modified cable-screw construct. J Surg Orthop Adv， 2007， 16 （2）：79-83.

[3] Fan J， Yu GR， Liu F， et al. A biomechanical study on the direct repair of spondylolysis by different techniques of fixation. Orthop Surg， 2010， 2（1）：46-51.

[4] Audat ZM， Darwish FT， Barbarawi MM， et al. Surgical management of low grade isthmic spondylolisthesis； a randomized controlled study of the surgical fixation with and without reduction. Scoliosis， 2011， 6（1）：14.

[5] Clegg T， Carreon L， Mutchnick I， et al. Clinical outcomes following repair of the pars interarticularis. Am J Orthop （Belle Mead NJ）， 2013， 42 （2）：72-76.

[6] Karatas AF， Dede O， Atanda AA， et al. Comparison of Direct Pars Repair Techniques of Spondylolysis in Pediatric and Adolescent Patients： Pars Compression Screw versus Pedicle Screw-Rod-Hook. J Spinal Disord Tech， 2012.

[7] Jones TR， Rao RD. Adult isthmic spondylolisthesis. J Am Acad Orthop Surg， 2009， 17 （10）：609-617.

[8] Kim YT， Lee H， Lee CS， et al. Direct Repair of the Pars Interarticularis Defect in Spondylolysis. J Spinal Disord Tech， 2012.

[9] Widi GA， Williams SK， Levi AD. Minimally invasive direct repair of bilateral lumbar spine pars defects in athletes. Case Rep Med， 2013.

[10] Shin MH， Ryu KS， Rathi NK， et al. Direct pars repair surgery using two different surgical Methods： pedicle screw with universal hook system and direct pars screw fixation in symptomatic lumbar spondylosis patients. J Korean Neurosurg Soc， 2012， 51（1）：14-19.

[11] 張家立， 王忠磊， 鐘遠(yuǎn)鳴， 等. 腰椎雙椎峽部裂并單椎滑脫癥的手術(shù)治療. 中國脊柱脊髓雜志， 2009， 19（6）：416-420.

[12] 馮虎， 張偉軍， 趙杰等. 改良Jaslow技術(shù)治療成人雙節(jié)段腰椎滑脫癥. 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)， 2013， 34（5）：526-530.

[收稿日期：2014-05-22]