舒張性心力衰竭超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)

張昕+郭悅+苗欣

【摘要】目的探討超聲心動(dòng)圖在評(píng)價(jià)左心室舒張功能應(yīng)用價(jià)值。方法采用飛利浦 IE-33對(duì)1279例臨床診斷為充血性心力衰竭的成年患者進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查, 評(píng)價(jià)其左心室舒張功能。結(jié)果左室舒張功能不全時(shí), 弛張功能減退和心肌僵硬度增加, 可通過多普勒超聲測(cè)量二尖瓣口和肺靜脈血流的流速圖型中多項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化來評(píng)價(jià)。結(jié)論左室舒張功能的評(píng)價(jià)是不可孤立進(jìn)行的, 需要不同的超聲心動(dòng)圖和多普勒參數(shù)綜合分析。

【關(guān)鍵詞】左心室舒張功能；心力衰竭；超聲心動(dòng)圖；評(píng)價(jià)

1材料與方法

1. 1材料本院2013年1~12月1279例臨床診斷為充血性心力衰竭的成年患者進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查, 排除各種類型心臟病及心臟彩超圖像質(zhì)量較差影響診斷者, 分析其左室舒張功能。

1. 2使用儀器飛利浦IE-33型彩色超聲診斷儀, 探頭頻率為2.0~4.0 MHz。

1. 3常用檢查方法患者取常規(guī)體位, 取標(biāo)準(zhǔn)心臟切面圖像, 首先觀察心腔大小, 瓣膜形態(tài)及活動(dòng)度, 室壁厚度及運(yùn)動(dòng)情況, 測(cè)量①二尖瓣血流頻譜：獲得E/A比值、DT值；②等容舒張時(shí)間：測(cè)量主動(dòng)脈頻譜終點(diǎn)與二尖瓣E波起始點(diǎn)之間的時(shí)間(IVRT)；③肺靜脈頻譜：顯示出收縮期S波、舒張?jiān)缰衅贒波、心房收縮期Ar波；④二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)：獲得Ea/Aa比值；⑤左房大小/容量；⑥左心室壓力最大下降速率。

2結(jié)果

日常工作中最常用、簡便易操作、重復(fù)性好、特異性高的多普勒指標(biāo)在評(píng)價(jià)心臟病患者的心功能狀態(tài)、制定治療方案、隨訪治療結(jié)果、評(píng)估預(yù)后等多方面都具有重要實(shí)用價(jià)值。

2. 1二尖瓣多普勒血流頻譜反映了心室舒張期左心室和左心房之間的壓力變化, 因此, 借助二尖瓣血流變化, 可以間接判斷左心室舒張功能。正常竇性心律時(shí), 二尖瓣血流頻譜包括兩個(gè)向上的三角形波(即E波和A波), 分別代表舒張期的早期快速充盈和心房收縮。

E波峰值：流速0.7~1.1 m/s, A波峰值流速0.4~0.7 m/s。

E/A比值：正常情況下, 左心室舒張充盈量的60%~70%是在舒張?jiān)缙谕瓿傻? E/A>1、DT=150~250 ms, 左室舒張功能輕度異常E/A<1、中度異常E/A>1(假正常)、重度異常E/A>2。

2. 2等容舒張時(shí)間正常值70~110 ms。左心室松弛性減低, IVRT延長；左心室舒張末壓和左心房壓顯著升高時(shí), IVRT縮短。

2. 3肺靜脈血流頻譜包括收縮期S波(有時(shí)S波呈雙峰)、舒張期D波、舒張晚期心房血流逆向Ar波。S/D、Ar、Ar持續(xù)時(shí)間可反映左心室順應(yīng)性和左心室充盈壓。

2. 4二尖瓣環(huán)的運(yùn)動(dòng)二尖瓣環(huán)的運(yùn)動(dòng)速度代表心肌纖維沿長軸方向的縮短和延長, 其大小能反映左心室容量的變化, 有利于心室整體舒張功能的評(píng)價(jià), 而且不受房顫和快速心率的影響, 尤其是當(dāng)二尖瓣E/A比值出現(xiàn)“偽性正常”和限制性充盈時(shí), Ea/Aa比值仍然減低。研究表明, E/Ea比值與心導(dǎo)管所測(cè)的肺毛細(xì)血管楔壓呈線性相關(guān)。

2. 5左房大小/容量快速定性判斷左室舒張功能的間接指標(biāo)。

2. 6左心室壓力最大下降速率前提是必須存在二尖瓣反流并認(rèn)為左心房壓恒定, 正常值>1500 mm Hg/s。

2. 7其他方法因操作經(jīng)驗(yàn)不足, 不做為常規(guī)檢查, 如二尖瓣血流播散速度、房室平面位移等。

3討論

左室舒張功能減退從早期主動(dòng)松弛延遲到晚期的充盈受限分為四個(gè)階段：

輕度異常：心肌松弛性減低時(shí), 左房大小正常, E峰減低, DT延長>200 ms, A峰升高, E/A<1, IVRT延長, S/D>1, Ar輕度加快、Ea/Aa>1。

中度異常：心肌松弛性減低+心肌順應(yīng)性下降時(shí), 左房增大, E峰與A峰正常, DT正常, E/A>1(假性正?；?, IVRT正?；蜓娱L, Ar>35 cm/s或S

重度異常：心肌順應(yīng)性嚴(yán)重減低時(shí), 左房明顯增大, E峰明顯升高, DT<150 ms, A峰減小, E/A>2, IVRT縮短, Ar顯著加快, Ea/Aa<1, E/Ea ≥15。

影響舒張功能測(cè)定的主要因素：①年齡：隨年齡增加, 左室弛張功能減退；左房收縮代償加強(qiáng), 以維持心室的充盈量；60歲以上的老年人出現(xiàn)E/A≤1應(yīng)考慮生理因素的影響。②心率：隨心率加快, 收縮時(shí)間間期在心動(dòng)周期中所占比值加大, 舒張時(shí)間間期縮小, 快速充盈期的縮短, 使心房收縮期峰值流速代償性加快, E/A比值降低, 甚至＞ 1。③呼吸：吸氣時(shí)三尖瓣血流速度增加而二尖瓣血流速度減低, 致使右室舒張末期充盈較左室大, 心功能測(cè)定應(yīng)盡量選在呼氣末進(jìn)行。④前后負(fù)荷：充盈壓是影響前負(fù)荷的主要因素, 充盈壓降低, E/A降低；血壓和心室腔幾何形態(tài)之間的關(guān)系是決定后負(fù)荷的主要因素, 增加后負(fù)荷, E/A降低。⑤性別：無顯著差異［3］。

歐洲心臟學(xué)會(huì)對(duì)舒張性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)需同時(shí)滿足以下三個(gè)條件：①有充血性心力衰竭的癥狀或體征。②左室收縮功能正常或輕度異常。③左室舒張、充盈僵硬度異常［4］。

任何可提供心室容積和壓力動(dòng)態(tài)變化信息的方法, 均能對(duì)心臟舒張功能進(jìn)行分析。臨床上舒張功能評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)是有創(chuàng)性心導(dǎo)管檢查, 但因其有創(chuàng)性、風(fēng)險(xiǎn)性和費(fèi)用較高等因素限制其臨床常規(guī)開展［5］, 超聲心動(dòng)圖則能較全面的了解心內(nèi)結(jié)構(gòu)、分析心臟整體及節(jié)段性功能, 并兼具無創(chuàng)、價(jià)廉、易于操作、重復(fù)性好等特點(diǎn), 已成為目前應(yīng)用最為廣泛的無創(chuàng)性心功能檢測(cè)手段。

參考文獻(xiàn)

［1］ 周永昌, 郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué).第5版.北京:科學(xué)技術(shù)出版社, 2006:40.

［2］ 劉延玲, 熊鑒然.臨床超聲心動(dòng)圖. 第2版. 北京:科學(xué)技術(shù)出版社, 2007:36.

［3］ 鄭慕白.超聲心動(dòng)圖綜合解析與診斷.第2版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社, 2008:29.

［4］ Fonseca C, Morais H.The diagnosis of heart failure in primary care;value of symptoms and signs.Eur J Heart Fail, 2004, 6(6):795-800.

［5］ 劉相飛, 吳強(qiáng).心臟舒張功能不全的超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià).心血管病學(xué)進(jìn)展, 2008, 29(4):651-653.

［6］ Oh JK, Seward JB, Tajik AJ. The Echo Manual, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 1999:54.

［收稿日期：2014-03-18］