行為改變教育策略對(duì)高血壓腦出血患者運(yùn)動(dòng)功能及生活質(zhì)量的影響

潘鴻燕++++++葉碎林

[摘要] 目的 探討行為改變教育策略對(duì)高血壓腦出血患者運(yùn)動(dòng)功能及生活質(zhì)量的影響，以探討其臨床意義。方法選取112例高血壓腦出血患者，依隨機(jī)的原則分為觀察組（56例）與對(duì)照組（56例），對(duì)照組給予?？萍膊∽o(hù)理常規(guī)，觀察組在?？谱o(hù)理的基礎(chǔ)上，給予患者行為改變教育策略，同時(shí)應(yīng)用FMA評(píng)分和BI評(píng)分評(píng)價(jià)兩組治療的效果，應(yīng)用SF-36生活質(zhì)量量表關(guān)注患者的生存質(zhì)量。 結(jié)果 觀察組在干預(yù)后FMA評(píng)分和BI評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)觀察組生活質(zhì)量的評(píng)分明顯高于對(duì)照組。 結(jié)論 行為改變教育策略對(duì)高血壓腦出血患者的FMA評(píng)分和BI評(píng)分有積極的影響，同時(shí)能改善生活質(zhì)量，臨床中可以大力開展。

[關(guān)鍵詞] 高血壓腦出血；行為改變教育策略；運(yùn)動(dòng)功能；生活質(zhì)量

[中圖分類號(hào)] R473.74 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）21-0112-04

高血壓腦出血是臨床常見疾病，老年人多發(fā)。病變發(fā)生和進(jìn)展主要與高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，長(zhǎng)期的高血壓使腦內(nèi)小動(dòng)脈擴(kuò)張，形成微動(dòng)脈瘤或小動(dòng)脈管壁的纖維樣壞死，當(dāng)血壓急劇升高時(shí)引起腦內(nèi)動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂出血，并引起相關(guān)臨床表現(xiàn)。高血壓腦出血死亡率達(dá)40%，居急性腦血管病死亡率之首，發(fā)病年齡50～60歲，年發(fā)病率81/10萬，患病率112/10萬，是發(fā)病率、致殘率和死亡率都很高的一種常見病[1]。高血壓腦出血的患者常伴有失語、偏癱、肢體功能障礙等并發(fā)癥，進(jìn)行正確的功能鍛煉以及積極的生活方式是患者功能恢復(fù)、降低致殘率、提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵。行為改變教育策略是一種軀體、身心的干預(yù)方法，目的是幫助人們建立健康的行為，連接衛(wèi)生知識(shí)與行為改變的橋梁。近年來，學(xué)者們相繼發(fā)現(xiàn)社會(huì)心理因素對(duì)病變的發(fā)生和進(jìn)展有一定價(jià)值，同時(shí)有效干預(yù)可以改變患者的預(yù)后。我們針對(duì)高血壓腦出血患者積極應(yīng)用行為改變教育策略為主的干預(yù)，關(guān)注干預(yù)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 臨床資料

收集2011年1月～2012年5月入我院治療的高血壓腦出血患者且均符合1995年全國(guó)第四次腦血管疾病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)經(jīng)頭顱CT或MRI確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)不清、病情危重的患者；②有血液系統(tǒng)疾病的患者；③有認(rèn)知障礙的患者。本組共觀察112例，其中男62例，女50例，年齡36～67歲，平均43.4歲，高血壓病史3～27年。應(yīng)用隨機(jī)分組方法將患者分為兩組：觀察組共56例，其中男29例，女27例，年齡36～65歲，平均40.2歲；對(duì)照組共56例，男33例，女23例，年齡38～67歲，平均42.6歲。兩組一般資料比較，無明顯差別，具有可比性。

1.2干預(yù)措施

對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)治療及護(hù)理，主要是神經(jīng)系統(tǒng)的常規(guī)措施及護(hù)理。觀察組患者在常規(guī)治療及護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施行為改變教育策略。

1.2.1個(gè)別化計(jì)劃 薛紅霞研究指出當(dāng)人們將智力障礙從個(gè)人固有特質(zhì)轉(zhuǎn)化為一種功能狀態(tài)時(shí)，強(qiáng)調(diào)了個(gè)人與環(huán)境的互動(dòng)，進(jìn)一步引申到與個(gè)體生活密切相關(guān)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)、文化背景等對(duì)個(gè)人功能狀態(tài)所產(chǎn)生的廣泛影響[2]。高血壓腦出血患者多存在興趣喪失、食欲降低、睡眠障礙、反應(yīng)遲鈍、易激惹甚至發(fā)展成精神變態(tài)及人格分裂、自殺傾向等負(fù)性心理?；颊呷朐汉蠹从胸?zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)其整體護(hù)理，通過與患者的有效交流溝通，向其介紹高血壓腦出血的發(fā)病誘因、臨床表現(xiàn)、治療方法等，使患者能客觀了解該病，鼓勵(lì)患者表達(dá)對(duì)其現(xiàn)狀的不滿，運(yùn)用行為改變技術(shù)幫助患者探測(cè)和解決矛盾心理和動(dòng)機(jī)[3]，制定有針對(duì)性的干預(yù)計(jì)劃。

1.2.2 切斷聯(lián)系法 腦卒中是一種行為相關(guān)性疾病，不健康的生活方式是腦卒中發(fā)病和復(fù)發(fā)的主要原因，采取健康行為的人腦卒中風(fēng)險(xiǎn)可降低80%[4]。重建健康的生活行為方式對(duì)高血壓腦出血患者的康復(fù)有重要意義，事實(shí)上，不同個(gè)體均蘊(yùn)藏著改變的能力，只要進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整指導(dǎo)即可完成。切斷聯(lián)系法是終止舊有行為模式有效方法之一[5]。因此，要幫助患者回顧平時(shí)的不良習(xí)慣，如是否存在高鹽飲食、高脂飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)、吸煙、飲酒、遵醫(yī)行為差等，設(shè)計(jì)應(yīng)對(duì)方法，有意識(shí)地中斷不良行為，控制不良行為的發(fā)生，如發(fā)放定量鹽勺，控制每日食鹽的攝入量；制定均衡營(yíng)養(yǎng)的膳食；定期檢測(cè)體重指數(shù)；逐漸減少煙酒的攝入；按時(shí)測(cè)量血壓、服藥，并做好記錄。逐步建立科學(xué)健康的生活行為方式，并持之以恒。

1.2.3作業(yè)療法 根據(jù)患者的病程及神經(jīng)功能缺損程度制定訓(xùn)練內(nèi)容，包括患者運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練、語言功能訓(xùn)練等，涵蓋衣、食、住、行的日常生活基礎(chǔ)動(dòng)作、職業(yè)勞動(dòng)動(dòng)作及工藝勞動(dòng)動(dòng)作，以幫助患者逐漸適應(yīng)個(gè)人生活、家庭生活、社會(huì)生活的需要[6]。為避免對(duì)患者造成新的傷害，應(yīng)掌握訓(xùn)練原則，即訓(xùn)練內(nèi)容逐步過渡，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度適量增加，訓(xùn)練過程堅(jiān)持不懈[7]。同時(shí)配合物理治療，對(duì)患者進(jìn)行肢體按摩及關(guān)節(jié)活動(dòng)，遵循強(qiáng)度由小到大、先輕后重、由近及遠(yuǎn)、先上后下、循序漸進(jìn)的原則，增進(jìn)作業(yè)效果。語言訓(xùn)練宜由簡(jiǎn)單的字、詞、句開始，多說多練，并注意放慢語速堅(jiān)持練習(xí)。

1.2.4 健康教育 包括患者的飲食、藥物、運(yùn)動(dòng)、健康行為等方面。向患者講解飲食治療的重要性以及高血壓腦出血飲食原則和注意事項(xiàng)，囑患者以清淡、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食為主，忌煙酒。向患者介紹規(guī)范化藥物治療的重要性，增強(qiáng)患者用藥的依從性。向患者介紹運(yùn)動(dòng)療法的重要性，指導(dǎo)患者進(jìn)行科學(xué)合理的運(yùn)動(dòng)方式。保證睡眠，保持樂觀愉快的心理狀態(tài)，注意勞逸結(jié)合。重視患者家屬參與疾病的治療，在治療過程中引入家屬支持，實(shí)施同步健康教育，使患者獲得來自家庭強(qiáng)大的精神及經(jīng)濟(jì)支持[8]。

1.3 效果評(píng)定方法

對(duì)納入患者均采用簡(jiǎn)易Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)量表（FMA）對(duì)上肢反射、屈肌伸肌協(xié)調(diào)作用、分離運(yùn)動(dòng)功能、腕部的活動(dòng)功能、手部活動(dòng)功能、協(xié)調(diào)性活動(dòng)及速度進(jìn)行評(píng)價(jià)。得分范圍為0～2分，完全無功能定為0分，部分改善定為1分，能引起反射或改善為2分，上肢活動(dòng)功能共計(jì)33項(xiàng)，總分66分，得分越高，功能越好。應(yīng)用Barthel指數(shù)（BI）評(píng)價(jià)日常生活評(píng)分，主要以是否需要、幫助程度的情況分為4個(gè)等級(jí)，滿分共100分，總分<20分者認(rèn)定為生活完全需要幫助，20～40分者認(rèn)定為生活需要部分幫助，>60分者認(rèn)定為生活基本可以自理[9]。應(yīng)用SF-36量表評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量，從總體健康（GH）、生理功能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、活力VT、社會(huì)功能（SF）、情感職能（RE）、精神健康（MH）8個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，每個(gè)維度均為0～100分，得分高者生活質(zhì)量好[10]。在干預(yù)后8周進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查員為接受專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員，時(shí)間30 min。endprint

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SAS6.12進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，應(yīng)用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)后FMA評(píng)分的比較

干預(yù)后兩組FMA評(píng)分進(jìn)行比較，兩組FMA評(píng)分的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即觀察組FMA的評(píng)分明顯高于對(duì)照組，見表1。

表1 兩組干預(yù)后FMA評(píng)分的比較（x±s）

2.2 兩組干預(yù)后BI評(píng)分的比較

干預(yù)后兩組BI評(píng)分進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即觀察組BI的評(píng)分明顯高于對(duì)照組，見表2。

表2 兩組干預(yù)后BI評(píng)分的比較（x±s）

2.3 兩組干預(yù)后生活質(zhì)量的比較

觀察組和對(duì)照組干預(yù)后在8個(gè)維度評(píng)分的比較中，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），即干預(yù)后觀察組的各項(xiàng)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組。見表3。

表3 兩組在生活質(zhì)量評(píng)分8個(gè)維度的比較（x±s，n=56）

3討論

高血壓和腦動(dòng)脈硬化是高血壓腦出血的發(fā)病原因，一方面由于長(zhǎng)期高血壓致使腦內(nèi)小動(dòng)脈擴(kuò)張破裂而出血，另一方面腦內(nèi)小動(dòng)脈內(nèi)膜受損、脂質(zhì)堆積、平滑肌變性壞死，在壓力及血流急劇變化時(shí)，一處小動(dòng)脈出血可引起嚴(yán)重的血管反應(yīng)，出現(xiàn)周圍多處出血融合，形成血腫或出血散在分布[11]。高血壓腦出血易發(fā)生在基底節(jié)區(qū)、腦葉、腦干和小腦齒狀核等，造成患者出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙、偏盲。近年來的流行病學(xué)研究表明，高血壓腦出血具有年輕化的趨勢(shì)，一旦發(fā)病，不但會(huì)影響生存質(zhì)量，還會(huì)給家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。高血壓腦出血是一種行為相關(guān)疾病，其發(fā)病和復(fù)發(fā)與不健康的行為密切相關(guān)，如吸煙、飲酒、飲食中油脂攝入過多、藥物治療不規(guī)律、缺乏鍛煉及健康意識(shí)等。健康行為是個(gè)體為了預(yù)防疾病、保持自身健康所采取的行為，包括改變健康危險(xiǎn)行為（如吸煙、酗酒、不良飲食以及無保護(hù)性行為等）、采取積極的健康行為（如經(jīng)常鍛煉、定期體檢）以及遵醫(yī)行為[12]。行為改變教育策略是一種軀體、身心干預(yù)療法，目的是幫助患者建立健康行為，使患者身體代謝功能得到改善，減少并發(fā)癥的發(fā)生及治療支出費(fèi)用，使患者的生活質(zhì)量提升[13]。其實(shí)施步驟包括：明確問題、表達(dá)感情、設(shè)立目標(biāo)、制訂計(jì)劃、評(píng)價(jià)結(jié)果，目標(biāo)在于使靶人群自愿地改變行為和環(huán)境，并使之產(chǎn)生傾向、促成及強(qiáng)化[14]。行為改變教育策略在實(shí)施前，應(yīng)當(dāng)針對(duì)患者存在的不良方式進(jìn)行評(píng)估，之后根據(jù)個(gè)性化特點(diǎn)制定計(jì)劃，也可以制定有針對(duì)性的目標(biāo)，然后實(shí)施，此階段包括思想行為認(rèn)知階段、行為監(jiān)測(cè)階段和定期指導(dǎo)階段，最后針對(duì)效果進(jìn)行有效評(píng)價(jià)。

本次研究中對(duì)我院收治的112例高血壓腦出血患者進(jìn)行分組的臨床干預(yù)，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)的治療及護(hù)理，觀察組在常規(guī)治療及護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施行為改變教育策略，結(jié)果顯示干預(yù)作用的明顯性，即觀察組FMA和BI評(píng)分均高于對(duì)照組，觀察組患者生活質(zhì)量明顯高于對(duì)照組，提示行為改變教育策略可以有效提高FMA和BI評(píng)分，改善生活質(zhì)量，臨床中可以積極應(yīng)用。行為改變教育策略可以幫助患者建立健康的行為，使患者將衛(wèi)生知識(shí)和行為改變聯(lián)系到一起。當(dāng)患者能熟練應(yīng)用后，可以使自身的代謝功能調(diào)節(jié)更好，減少并發(fā)癥的發(fā)生和降低醫(yī)療費(fèi)用，提高生活質(zhì)量。患者的知（知識(shí)）、信（態(tài)度）、行（行為）是高血壓腦出血患者神經(jīng)恢復(fù)的關(guān)鍵，在本次研究中，通過對(duì)觀察組患者實(shí)施行為改變教育策略，其疾病的健康知識(shí)和堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練的信念、行動(dòng)以及行為方式改變程度均明顯優(yōu)于對(duì)照組。首先，在干預(yù)過程中明確患者存在的問題制定個(gè)別化計(jì)劃是整個(gè)行為改變教育策略的基礎(chǔ)。吳嵩芝等在對(duì)高血壓腦出血患者健康需求的研究中指出，患者更關(guān)心可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)治療的效果以及功能鍛煉[15]，我們根據(jù)患者的需求以及存在的不良健康行為設(shè)立目標(biāo)，制定計(jì)劃，評(píng)價(jià)結(jié)果。其次，由于康復(fù)的過程較長(zhǎng)，患者難免會(huì)出現(xiàn)急躁、孤獨(dú)感、廢用感以及自卑感，這些負(fù)性情緒的產(chǎn)生不但會(huì)使患者喪失信心，采取消極的應(yīng)對(duì)方式，亦會(huì)加重軀體癥狀，從而造成惡性循環(huán)。行為改變教育策略不僅能改變患者治療態(tài)度、提高患者的治療信心，還能明顯改善負(fù)性情緒，提高病情好轉(zhuǎn)率。在健康教育過程通過幫助患者改變認(rèn)知不合理的成分，調(diào)整其錯(cuò)誤、歪曲的思維和信念，擺脫消極觀念，樹立正確的思想，以消除不適應(yīng)的行為和不良情緒反應(yīng)?；颊唛L(zhǎng)期患病后常與親人疏遠(yuǎn)，不僅孤獨(dú)寂寞，還因所患的疾病感到緊張及焦慮，因此適當(dāng)應(yīng)用行為改變教育策略使其對(duì)疾病進(jìn)行了解，并進(jìn)行預(yù)防和控制，積極配合治療；同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，對(duì)緩解由疾病引起的負(fù)性心理有重要的價(jià)值。另外，在干預(yù)過程中最大限度恢復(fù)患者軀體功能是整個(gè)行為改變教育策略的關(guān)鍵。黃博婷在高血壓腦出血術(shù)后康復(fù)的研究中指出，高血壓腦出血后遺留的肢體偏癱、語言不利后遺癥，要通過功能鍛煉以及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，改善機(jī)體的循環(huán)和代謝，促進(jìn)康復(fù)，應(yīng)進(jìn)行有計(jì)劃、定時(shí)、定量加強(qiáng)癱瘓肢體被動(dòng)活動(dòng)與主動(dòng)功能鍛煉[16]。對(duì)于失語或言語不利的患者根據(jù)其失語的類型進(jìn)行語言康復(fù)訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)性失語：字-詞-短句；感覺性失語：用手勢(shì)、表情表達(dá)用意；命名性失語：用物品反復(fù)教患者說出名稱[17]。通過作業(yè)訓(xùn)練，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，促使末梢突觸再生，恢復(fù)軀體功能。此外，理療、超聲波治療、針灸及促進(jìn)神經(jīng)代謝藥物治療、活血化瘀通經(jīng)活絡(luò)的中草藥治療等均可同時(shí)采用，對(duì)康復(fù)也起到至關(guān)重要的效果。目前，大部分患者的康復(fù)治療是在社區(qū)或家庭進(jìn)行的，因此，在本研究中，加強(qiáng)家屬的同步健康教育，使患者和家屬均獲得關(guān)于疾病以及康復(fù)治療的知識(shí)，消除恐慌、無助的心理，使康復(fù)治療更加具有持續(xù)性。另外，由于家屬的參與使患者和家屬更好地理解了“支持”的含義。最后，在干預(yù)過程中幫助患者重建健康行為是整個(gè)行為改變教育策略的重要保障。黃春燕等在對(duì)糖尿病患者行為改變對(duì)疾病控制的研究表明，通過對(duì)患者施以經(jīng)常性、系統(tǒng)化行為改變訓(xùn)練，能提高患者的遵醫(yī)行為，有效減少并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展[18]。高血壓是心腦血管發(fā)病的基礎(chǔ)，除與年齡、遺傳等不可抗拒的因素有關(guān)外，更重要的是與不良生活方式有關(guān)，如吸煙、酗酒、肥胖、鈉鹽攝入過高等。對(duì)于此類主要由不良生活方式引起的慢性非傳染性疾病，行為改變比高科技醫(yī)療手段更為有效[19]。在本次研究中，通過切斷聯(lián)系法幫助患者回顧平時(shí)的不良習(xí)慣，設(shè)計(jì)應(yīng)對(duì)方法，有意識(shí)地中斷不良行為，提高患者的遵醫(yī)行為，如發(fā)放定量鹽勺，控制每日食鹽的攝入量；制定均衡營(yíng)養(yǎng)的膳食；定期檢測(cè)體重指數(shù)；逐漸減少煙酒的攝入；按時(shí)測(cè)量血壓、堅(jiān)持服藥。而其中有效控制血壓、堅(jiān)持服藥最為關(guān)鍵，高血壓是終身性疾病，患者在服藥過程中常因擅自增減藥物劑量或突然停藥而造成血壓波動(dòng)[20]。行為改變教育策略能夠有效終止舊有行為模式，提高疾病認(rèn)知程度及遵醫(yī)行為，逐步建立科學(xué)的健康行為。endprint

總之，高血壓腦出血患者實(shí)施行為改變教育策略后，能夠使缺損的神經(jīng)功能更好的恢復(fù)，日常生活活動(dòng)能力顯著提高，生活質(zhì)量得到明顯提升。在干預(yù)過程中加強(qiáng)患者進(jìn)入社會(huì)情緒及情感的護(hù)理支持，使患者獲得被尊重、被支持、被理解的情緒體驗(yàn)或滿意程度，也使得患者領(lǐng)悟社會(huì)支持的能力提升[21]，有效促進(jìn)健康行為的形成和持續(xù)，緩沖壓力事件對(duì)生活質(zhì)量的影響，可以在臨床推廣使用。

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（收稿日期：2013-12-03）endprint

總之，高血壓腦出血患者實(shí)施行為改變教育策略后，能夠使缺損的神經(jīng)功能更好的恢復(fù)，日常生活活動(dòng)能力顯著提高，生活質(zhì)量得到明顯提升。在干預(yù)過程中加強(qiáng)患者進(jìn)入社會(huì)情緒及情感的護(hù)理支持，使患者獲得被尊重、被支持、被理解的情緒體驗(yàn)或滿意程度，也使得患者領(lǐng)悟社會(huì)支持的能力提升[21]，有效促進(jìn)健康行為的形成和持續(xù)，緩沖壓力事件對(duì)生活質(zhì)量的影響，可以在臨床推廣使用。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2013-12-03）endprint

總之，高血壓腦出血患者實(shí)施行為改變教育策略后，能夠使缺損的神經(jīng)功能更好的恢復(fù)，日常生活活動(dòng)能力顯著提高，生活質(zhì)量得到明顯提升。在干預(yù)過程中加強(qiáng)患者進(jìn)入社會(huì)情緒及情感的護(hù)理支持，使患者獲得被尊重、被支持、被理解的情緒體驗(yàn)或滿意程度，也使得患者領(lǐng)悟社會(huì)支持的能力提升[21]，有效促進(jìn)健康行為的形成和持續(xù)，緩沖壓力事件對(duì)生活質(zhì)量的影響，可以在臨床推廣使用。

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