臺(tái)灣醫(yī)療體制的縮影

韓朝華

沒(méi)有理由認(rèn)為，除了政府創(chuàng)辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，就不可能有能勝任、可信賴的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)了。

中國(guó)臺(tái)灣的醫(yī)療保障程度非常高，全民百分之一百醫(yī)保，超過(guò)了發(fā)達(dá)國(guó)家（如美國(guó)和日本）的保障水平。

制度解決財(cái)政難題

很現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題便隨之而出，這個(gè)全民健保的財(cái)務(wù)怎么維持？中華經(jīng)濟(jì)研究院第一研究所所長(zhǎng)張榮豐援引了一個(gè)觀點(diǎn)，即健保的財(cái)務(wù)當(dāng)然是靠財(cái)政負(fù)擔(dān)，但這其實(shí)相當(dāng)于向國(guó)民征收的一種稅，不可視為健保有赤字或難以為繼。

這使我想起一個(gè)問(wèn)題，即醫(yī)保、養(yǎng)老等社會(huì)福利事業(yè)的體制結(jié)構(gòu)可能應(yīng)分層面來(lái)思考。第一，是否提供保障，或者保障到什么程度。在這個(gè)問(wèn)題上，臺(tái)灣全民健保的理念是絕不允許任何臺(tái)灣居民因病致貧，或者因貧而得不到必要的醫(yī)療服務(wù)。為此，臺(tái)灣當(dāng)局向島內(nèi)全體居民提供百分之一百的醫(yī)療保險(xiǎn)。甚至還為久居海外的臺(tái)灣籍人士提供醫(yī)保（只要他回來(lái)補(bǔ)繳一定年限的錢）。

第二，服務(wù)的供給，誰(shuí)來(lái)提供醫(yī)療服務(wù)？是否當(dāng)局承諾提供高水平的醫(yī)保，就意味著一定要由當(dāng)局來(lái)直接提供相關(guān)的服務(wù)呢？應(yīng)該不是。為國(guó)民提供高水平的福利保障，不等于不需要講究資源耗費(fèi)的效率。在這方面，當(dāng)局供給肯定做不到高效率，應(yīng)該考慮當(dāng)局經(jīng)由市場(chǎng)購(gòu)買服務(wù)的途徑提供服務(wù)，即當(dāng)局出錢，民間機(jī)構(gòu)以市場(chǎng)化的方式實(shí)施供給。為此，需要設(shè)計(jì)和提供一系列的制度和政策來(lái)支持這樣的民間服務(wù)供給體系。

發(fā)展民間供給商

長(zhǎng)庚醫(yī)院由臺(tái)灣最大的民間財(cái)團(tuán)——臺(tái)塑集團(tuán)——?jiǎng)?chuàng)建。這是一家非營(yíng)利性的民間醫(yī)療機(jī)構(gòu)。所謂“非營(yíng)利”主要是指該醫(yī)院所獲得的營(yíng)業(yè)收入盈余不得用于投資者分配，只能用于醫(yī)院自身的發(fā)展。為此，長(zhǎng)庚醫(yī)院的所有財(cái)務(wù)收支情況都高度透明，必須接受外部審查。但是，這并不等于醫(yī)院在運(yùn)營(yíng)上不追求盈余。長(zhǎng)庚醫(yī)院在運(yùn)營(yíng)上對(duì)盈余的追求還是很積極的。這主要表現(xiàn)在醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的主要目標(biāo)是醫(yī)療服務(wù)收入的最大化。由于臺(tái)灣的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格都要受制于全民健保體系的費(fèi)率規(guī)定，因而醫(yī)院追求收益最大化的途徑主要是做大醫(yī)療服務(wù)量，獲取規(guī)模經(jīng)濟(jì)。為此，臺(tái)塑集團(tuán)基于其企業(yè)運(yùn)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)，在長(zhǎng)庚醫(yī)院在內(nèi)部構(gòu)建了極為嚴(yán)格的業(yè)務(wù)流程監(jiān)控系統(tǒng)，由電腦記錄所有運(yùn)營(yíng)環(huán)節(jié)的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，每月按時(shí)匯總、分析，有了不合要求的情況，立刻就能發(fā)現(xiàn)并加以糾正。這導(dǎo)致整個(gè)機(jī)構(gòu)的內(nèi)部監(jiān)管極為嚴(yán)密，這是一種嚴(yán)格的企業(yè)內(nèi)控模式。對(duì)醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效考核也強(qiáng)調(diào)服務(wù)量。

對(duì)于醫(yī)院來(lái)講，業(yè)務(wù)量做大之后，運(yùn)營(yíng)的單位成本降低，同時(shí)因?qū)ν獠少?gòu)量大，面對(duì)供應(yīng)商時(shí)的議價(jià)能力也相應(yīng)增強(qiáng)。據(jù)說(shuō)，長(zhǎng)庚醫(yī)院的這套監(jiān)控和考績(jī)體系對(duì)人員的績(jī)效考核高度量化，給工作人員（醫(yī)師、護(hù)士等）施加的工作壓力也很大，時(shí)有一些員工因不愿意承受如此大的工作壓力而離職。

長(zhǎng)庚醫(yī)院的最高決策機(jī)關(guān)為醫(yī)院董事會(huì)，董事會(huì)共由15人組成。其中分成三類人。一類是出資家族（王永慶家族）的成員，有5人；按長(zhǎng)庚醫(yī)院章程的規(guī)定，董事會(huì)成員中，出資者家族的成員最多不得超過(guò)董事會(huì)人數(shù)的1/3。另一類是醫(yī)院內(nèi)部的代表，如前任退休的院長(zhǎng)（不能是在職院長(zhǎng)）、優(yōu)秀醫(yī)師代表等，人數(shù)為5人；按章程規(guī)定，董事會(huì)成員中醫(yī)院內(nèi)部成員的代表不能少于1/3。最后是向醫(yī)院提供捐贈(zèng)的企業(yè)的代表（如臺(tái)塑系企業(yè)的董事長(zhǎng)）以及社會(huì)賢達(dá)。

董事會(huì)就醫(yī)院的重大問(wèn)題做決定，如醫(yī)院章程的制定和修改、機(jī)構(gòu)的變更、財(cái)務(wù)預(yù)算和決算、資產(chǎn)處分、重大投資決策、醫(yī)院院長(zhǎng)的選任等。董事會(huì)每年開(kāi)會(huì)3—4次。

董事的工作沒(méi)有任何報(bào)酬。原來(lái)開(kāi)一次董事會(huì)，可以給董事支付一千元臺(tái)幣的車馬費(fèi)和餐費(fèi)，但現(xiàn)在這些支出全部取消。董事會(huì)開(kāi)會(huì)連飯也不吃。

從這個(gè)董事會(huì)的人員構(gòu)成來(lái)看，出資者家族的成員肯定不愿意醫(yī)院越辦越糟，因而有動(dòng)力認(rèn)真履行其職責(zé)。醫(yī)院的內(nèi)部代表如院長(zhǎng)和醫(yī)師等自然希望醫(yī)院越辦越興旺，他們是醫(yī)療服務(wù)方面的專家，可以保證董事會(huì)做出的決策都是內(nèi)行的。當(dāng)然這類成員會(huì)有擴(kuò)張預(yù)算、提高個(gè)人薪金和待遇的內(nèi)在動(dòng)力，但這方面的訴求會(huì)得到另兩類董事的制約。至于董事中的捐贈(zèng)企業(yè)代表和社會(huì)賢達(dá)，雖不是醫(yī)療服務(wù)方面的專家，也與醫(yī)院的興衰沒(méi)有直接的個(gè)人利害關(guān)系，但是，他們?nèi)缭谶@樣的崗位上行事草率，不負(fù)責(zé)任，或者因外行而難以勝任，顯然有損其在相關(guān)社會(huì)圈子中的個(gè)人聲譽(yù)，因而這類成員至少不會(huì)有在具體決策過(guò)程中故意徇私舞弊的必要和動(dòng)機(jī)，一般情況下，這些董事會(huì)成員是會(huì)認(rèn)真盡責(zé)的。

長(zhǎng)庚醫(yī)院的院領(lǐng)導(dǎo)人基本上從院內(nèi)醫(yī)師中晉升上來(lái)。正院長(zhǎng)用其工作時(shí)間的1/4看病，其余3/4時(shí)間做行政工作；副院長(zhǎng)有一半時(shí)間做行政工作，一半時(shí)間看病。

院長(zhǎng)的收入當(dāng)中，除了他看病的工作量帶來(lái)的收入外，還根據(jù)其原來(lái)做全職醫(yī)生時(shí)的收入量，按其行政工作所占時(shí)間的比例給予報(bào)酬。如當(dāng)了院長(zhǎng)后，要拿出3/4的時(shí)間做行政工作，就按其原來(lái)當(dāng)醫(yī)生時(shí)總收入的3/4給予崗位補(bǔ)助，副院長(zhǎng)就按其當(dāng)全職醫(yī)生時(shí)收入的1/4給補(bǔ)助。

院長(zhǎng)并不具體掌管具體的行政工作。只是處理一些重大的行政事務(wù)，對(duì)于預(yù)算的制定和執(zhí)行之類的事情并不需要多過(guò)問(wèn)。一般的開(kāi)支，如購(gòu)買設(shè)備等，他只提出要求，多數(shù)情況下都會(huì)得到支持。醫(yī)院日常的行政事務(wù)由行政中心的專職行政人員負(fù)責(zé)打理。

對(duì)于院長(zhǎng)來(lái)講，承擔(dān)醫(yī)院行政領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)會(huì)擠占其做業(yè)務(wù)的時(shí)間，也沒(méi)有特別的高收入，但對(duì)于已達(dá)到一定資歷的醫(yī)師來(lái)講，當(dāng)這樣一個(gè)大醫(yī)院的院長(zhǎng)，還是能有身份知名度方面的獲益。

鼓勵(lì)多業(yè)態(tài)競(jìng)爭(zhēng)

臺(tái)灣的整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系由多種性質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)構(gòu)成。大體上，臺(tái)灣的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)中，公立醫(yī)院占34%，法人醫(yī)院（非營(yíng)利機(jī)構(gòu)）占46%，其余20%為營(yíng)利性私人醫(yī)院或小診所。各類醫(yī)院之間存在競(jìng)爭(zhēng)。

就大陸的醫(yī)療服務(wù)體制改革而言，目前的當(dāng)務(wù)之急應(yīng)該是思考和設(shè)計(jì)相應(yīng)的政策和制度，盡可能避免發(fā)達(dá)國(guó)家中福利制度已經(jīng)面臨的問(wèn)題。像臺(tái)灣這樣向全民提供百分之一百的醫(yī)保，大陸應(yīng)該避免，如可以報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)的百分之九十之類的。這樣至少給個(gè)人一點(diǎn)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使患者有動(dòng)力節(jié)約醫(yī)療資源。

同時(shí)，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)立上，應(yīng)該放開(kāi)限制，允許民間資本投資醫(yī)院，大力發(fā)展像長(zhǎng)庚醫(yī)院那樣的民間非營(yíng)利性服務(wù)機(jī)構(gòu)，減少政府醫(yī)院的比重。

沒(méi)有理由認(rèn)為，除了政府創(chuàng)辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，就不可能有能勝任、可信賴的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)了。endprint