急需手術治療的急性粘連性腸梗阻治療策略探討

陳小勛 周永醇 潘向榮

(1 廣西醫(yī)科大學第八附屬醫(yī)院胃腸外科 廣西貴港 537100；2 廣西醫(yī)科大學第八附屬醫(yī)院中醫(yī)科)

不管是傳統(tǒng)開腹手術還是腔鏡手術治療急性粘連性腸梗阻，術后腹腔再粘連的發(fā)生難于避免，就促使外科醫(yī)師探討在達到治病目的的同時如何將術后腹腔粘連的發(fā)生率降到最低，何種治療方式能達到這一目標，如何在臨床實踐過程中對于不同的病例、不同的醫(yī)療條件下實現(xiàn)醫(yī)療資源的最佳運用，這些問題值得探討。我們此研究旨在探討需手術治療的急性粘連性腸梗阻患者治療策略。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標準 (1)納入標準：且符合以下條件：①腹部手術少于2次；②腸道擴張局限于1～3個象限；③心、肺、腎等重要臟器無嚴重器質性病變。(2)排除標準：①嚴重腹脹；②以往手術中發(fā)現(xiàn)腹腔致密粘連和融合的腸管；③腔鏡手術失敗病例；④隨訪不滿6個月。

1.2 一般資料 2002年1月至2011年6月，我院住院治療的急性粘連性腸梗阻患者中符合入組條件有219例，據(jù)治療方式不同分組：開腹手術(A組)86例、開腹手術聯(lián)合中藥(B組)67例、腔鏡手術(C組) 31例、腔鏡手術聯(lián)合中藥(D組)35例。4組術前資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 4組患者術前情況比較

1.3 治療方法 A組采用開腹手術，B組采用開腹手術聯(lián)合中藥治療，C組采用腔鏡手術，D組采用腔鏡手術聯(lián)合中藥治療。均采用全身麻醉。(1)腔鏡手術：①根據(jù)患者術前臥位片或術中超聲選擇腸道無明顯擴張區(qū)。②根據(jù)腸粘連范圍、程度選擇輔助孔或操作孔，一般為2～4個。③腹壁與腸管的粘連，用無損傷鉗抓取腸管牽離腹壁，超聲刀銳性分離；腸間粘連或與膀胱等臟器粘連,盡可能用超聲刀輔助剪刀銳性游離。術中注意腹腔鏡與操作器械位置的替換，以多角度解剖腸粘連處。(2)開腹手術:腹壁與腸管、腸管間粘連或與膀胱等臟器粘連予剪刀或電刀銳性游離。兩種手術均遵循“寧傷腹壁,不傷腸管”的原則，還要徹底止血，充分沖洗，吸盡腹腔滲液。術后常規(guī)抗感染、補液等對癥支持治療。聯(lián)合中藥治療者，在腸道功能未恢復前，予中藥復方大承氣湯濃煎保留灌腸，腸道功能恢復后改口服。復方大承氣湯方劑：厚樸15～30 g、枳實15 g、桃仁9 g、赤芍15 g、炒萊菔子15～30 g、大黃15 g (后下)、芒硝9～15 g(沖) 。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS13.0軟件，計量資料采用計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

1.5 結果

1.5.1 術后恢復情況 4組腸道功能恢復時間、進食時間、住院天數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義(F值分別為245.151、290.237、106.878，P=0.000，見表2)，A組最差，D組較優(yōu)。

表2 術后恢復情況

1.5.2 白細胞變化情況 4組術日(術前)白細胞計數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(F=0.055，P=0.983)；術后第1 d、第2 d、第3 d比較差異有統(tǒng)計學意義(P值分別為37.442、38.689、28.182，F(xiàn)=0.000，見表3)，A組恢復最差，D組較優(yōu)。

表3 白細胞變化情況

1.5.3 隨訪情況 出院后第1年每3個月隨訪1次，1年后每6個月隨訪1次。懷疑腸粘連復發(fā)者加行腹部平片、B超、CT或MRI等檢查。A組常伴腹痛21例(24.42%)，需再次手術治療12例(13.95%)；B組常伴腹痛9例(13.43%)，需再次手術治療5例(7.46%)；C組常伴腹痛3例(9.68%)，1例需再次手術治療(3.23%)；D組常伴腹痛2例(5.71%)，無需再次手術病例。4組腹痛及需再手術的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2值分別為8.549、7.958，P值分別為0.039、0.047)，D組優(yōu)于其它各組，見表4。

表4 隨訪情況(n)

2 討 論

不管開腹手術還是腔鏡手術治療急性粘連性腸梗阻，術后腹腔再粘連的發(fā)生難于避免。為解決這一問題，臨床曾經(jīng)試行過術中使用各種抗粘連劑，不但無效，反而有副反應[1]，故不主張術中使用防粘連劑[2]。粘連的發(fā)生與腹腔內手術、炎癥、創(chuàng)傷、出血、異物有關[3]，是組織愈合過程的一個環(huán)節(jié)，如腹膜受到過度牽拉、切割、挫傷、干燥等損傷，則纖維溶解過程停滯，甚至出現(xiàn)纖維蛋白沉積和機化，形成粘連帶。故預防粘連形成的有效措施[3]是減少組織創(chuàng)傷，及時治療腹腔內炎癥病變，早期活動和促進腸蠕動及早恢復。

2.1 腔鏡手術與傳統(tǒng)手術的比較 傳統(tǒng)開腹手術的弊端[4]：⑴術口大，切口與網(wǎng)膜及腸管等粘連幾乎不可避免；⑵手術時腹腔內滑液蒸發(fā)，腸管及腹膜的潤滑度降低；⑶術中使用紗布壓抹清除血跡，可致腸管、腹膜等細微擦傷；⑷滑石粉等異物易污染及存留于腹腔。因此開腹手術可以引起新的、甚至更嚴重的粘連。與傳統(tǒng)手術相比，腔鏡手術的優(yōu)點有：⑴切口小，腹壁創(chuàng)傷輕；術中精確分離解剖，腹腔炎癥反應輕，形成腹腔再粘連的幾率也小；⑵封閉的手術環(huán)境，將腸管和臟器的損傷降低到最低；⑶術后恢復快，患者早活動，胃腸功能恢復快，從而減少纖維蛋白沉積，減少形成粘連的幾會；⑷異物污染腹腔的可能性極小。顧愛東等[5]認為腔鏡治療急性粘連性腸梗阻的療效優(yōu)于開腹手術。陳小勛資料提示[6]腔鏡組在切口長度、術中出血量、進食時間、住院天數(shù)和止痛藥使用等方面優(yōu)于開腹組，術后隨訪開腹組腹痛發(fā)生率大于腔鏡組。本組資料中，4組腸道功能恢復時間，進食時間，住院天數(shù)及術后第1 d、第2 d、第3 d白細胞計數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義，術后隨訪4組的腹痛及需再次手術發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義，C組優(yōu)于A組。腔鏡手術治療急性粘連性腸梗阻的療效較優(yōu)，可能與對機體的創(chuàng)傷小，腹腔內組織炎癥反應輕有關，腹腔內組織炎癥反應輕也就降低了腸粘連的發(fā)生率[7]。

急性粘連性腸梗阻的特點：腸腔內存大量內容物，腸管水腫、充血且有手術史、腹部情況復雜[8]。導致手術操作困難，手術成功率低。本組資料行開腹手術330例，入組僅153例，而入組標準其實就是腔鏡治療的適應證，可見，大部分患者還需開腹手術解決問題，故不能完全否認傳統(tǒng)手術的治療作用。

2.2 手術聯(lián)合中藥治療急性粘連性腸梗阻意義 純西醫(yī)治療的不盡人意及中醫(yī)的整體觀優(yōu)勢，促使外科醫(yī)師開始探討手術聯(lián)合中藥治療急性粘連性腸梗阻是否現(xiàn)實的問題。

胃腸道是人體最大的細菌及毒素庫。腸梗阻時，缺氧、感染、應激等致使腸道黏膜功能受損，細菌和毒素移位，形成腸源性感染。復方大承氣湯有[9]抗感染，直接滅活內毒素，保護腸黏膜屏障，控制腸道細菌易位作用。用于保留灌腸可直接刺激直腸壁的感受器，引發(fā)排便反射，促使腸管蠕動[10]，糾正由于毒素引起的腸麻痹[11]，排出毒素[12]，改善腹腔內臟器血液循環(huán)及促進腹膜吸收、減輕組織水腫、防治腸源性感染[13]。本組資料中，4組腸道功能恢復時間，進食時間，住院天數(shù)及術后第1 d、第2 d、第3 d白細胞計數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義，術后隨訪4組的腹痛及需再次手術發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義，C組較優(yōu)。故筆者認為手術后輔助中藥治療急性粘連性腸梗阻，能及時控制腹腔感染、促進腸管蠕動、促進臟器水腫消退，減少滲出富含纖維蛋白的炎性滲液，促進纖維素性粘連的吸收，預防粘連帶形成。

2.3 需及時手術的急性粘連性腸梗阻患者治療策略 為達到治病的目的同時又能減少術后再粘連發(fā)生率，筆者提出需及時手術的急性粘連性腸梗阻的治療策略包括：(1)需及時手術的指證是絞窄性、完全性腸梗阻和保守治療無效者。(2)腔鏡手術指征：①腹部手術不超過2次；②腸道擴張局限于1～3個象限；③腹脹不重，無明顯腹膜炎征。(3)開腹手術適應證：①腹脹重，伴明顯腹膜炎征；②以往手術中發(fā)現(xiàn)腹腔致密粘連和融合的腸管；③腔鏡手術失敗者。(4)腔鏡手術的時機[8]為：①術后長時間無癥狀，而突然出現(xiàn)的急性絞窄性腸梗阻患者，且腹脹不重，腹肌柔軟者；②既往有腸梗阻反復發(fā)作史，保守治療至不完全性梗阻而病情不再好轉；③經(jīng)積極的非手術治療12～24 h病情無明顯改善或反而加重，且腹脹不重；④保守治療有一定效果而又較長期不緩解的亞急性腸梗阻。(5)不管手術方式如何，建議術后加用復方大承氣湯。腔鏡手術聯(lián)合中藥治療急性粘連性腸梗阻，能針對術后引起腹腔再粘連的多個高危病理因素進行綜合干預，是治療和預防術后再粘連發(fā)生的有效手段。筆者提出，有適應證的急性粘連性腸梗阻患者首選腔鏡手術聯(lián)合中藥治療，腔鏡手術失敗或無適應證者選擇開腹手術輔助中藥治療。但如何完全杜絕術后再粘連的發(fā)生，還需繼續(xù)探索研究。經(jīng)中西醫(yī)結合保守治療有效、有多次發(fā)作病史的粘連性腸梗阻患者，待病情控制3個月后再手術，也許不失為一種較好的選擇。

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