連續(xù)性腎臟替代治療在大面積燒傷中的應用

劉小線

連續(xù)性腎臟替代治療在大面積燒傷中的應用

劉小線

目的 探討連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)在大面積燒傷患者治療中的作用。方法 收集分析16例采用CRRT治療的大面積燒傷患者的病例資料, 分析總結。結果 16例患者全部痊愈出院。隨防1年,均無重要臟器功能異常, 不包括燒傷導致的肢體功能障礙和皮膚缺損。結論 CRRT可以給燒傷患者外科常規(guī)治療提供保障, 對衰竭臟器功能恢復創(chuàng)造機會, 縮短病程, 有效改善預后, 提高生存幾率。

大面積燒傷 ；連續(xù)性腎臟替代治療

燒傷在日常生活中很多見, 且不可避免。由于創(chuàng)傷刺激、休克、內(nèi)源性毒素以及繼發(fā)的感染, 燒傷后極易發(fā)生全身炎癥性反應(SIRS), 而SIRS是全身多臟器功能障礙綜合征(MODS)的基礎, 最終可導致MODS。燒傷面積＞50%時SIRS發(fā)生率為79%, 死亡率高達78.6%［1］。因此, 干預SIRS的發(fā)生,防治MODS在大面積燒傷治療中顯得格外重要, 而CRRT是治療MODS的根本手段?，F(xiàn)回顧采用CRRT治療的16例大面積燒傷患者臨床資料, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 16例大面積燒傷患者, 男11例, 女5例,年齡27～61歲, 燒傷面積占身體總表面積的39%～94%, 平均67.8%。致傷原因為堿燒傷、熱水燙傷、火焰燒傷。合并MODS8例, 急性腎衰竭(ARF)5例, SIRS 3例, 患者傷前均無任何基礎病, 均未使用糖皮質(zhì)激素和免疫控抑制劑。

1.2 方法 常規(guī)治療基礎上加用CRRT。常規(guī)治療包括抗休克、抗感染、燒傷部位的局部治療(包括局部涂藥、清除壞死組織、焦痂切除)、鎮(zhèn)靜止痛、營養(yǎng)支持、保護心腎功能、破傷風抗毒素的注射治療以及修復期的植皮治療。CRRT治療選擇頸內(nèi)靜脈或股靜脈為置管部位, 選用單針雙腔留置導管, 使用費森床旁血濾機、17R血濾器、費森血路管, 置換液以前稀釋方式靜脈輸注, 4.0～4.5 L/h。置換液處方根據(jù)病情臨時配制, 基本置換液組成：生理鹽水6000 ml, 5%葡萄糖1000 ml, 10%葡萄糖酸鈣20 ml, 10%氯化鉀10 ml, 25%硫酸鎂10 ml, 間斷使用5%碳酸氫鈉注射液, 全部無肝素、生理鹽水沖洗抗凝, 降低出血傾向。16例患者CRRT治療時間為4～14 d, 10～16 h/d。

2 結果

16例患者全部痊愈出院, 隨訪1年, 均無重要臟器功能異常發(fā)現(xiàn), 不包括燒傷導致的肢體功能障礙和皮膚缺損。

3 討論

大面積燒傷是指燒傷面積在50%以上或Ⅲ度燒傷創(chuàng)面超過20%者, 它是一種強烈的刺激和創(chuàng)傷, 可以誘發(fā)全身性炎癥反應綜合征。燒傷時感染、創(chuàng)傷、休克等病因可通過不同途徑激活單核巨噬細胞, 釋放腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素-1(IL-1)、白細胞介素－6(IL-6)、白細胞介素－8(IL-8)等促炎介質(zhì), 參與機體的防御反應, 使機體組織免受損害, 這些炎癥介質(zhì)又可誘導組織細胞產(chǎn)生下一級炎癥介質(zhì),同時反過來刺激單核巨噬細胞, 進一步增加TNF-α 、IL-1、IL—6、IL-8的產(chǎn)生。這種因子之間的相互作用導致炎癥介質(zhì)的數(shù)量不斷擴大, 體內(nèi)出現(xiàn)過度的超出機體抵御范圍的炎癥反應, 引起廣泛組織損傷, 產(chǎn)生SIRS, 最終導致MODS。

大面積燒傷因精神和劇烈疼痛的刺激, 可引起暫時神經(jīng)性休克, 同時由于燒傷組織中的血管通透性增加, 大量血漿滲出到創(chuàng)傷表面和組織間隙, 有效循環(huán)血量下降, 引起低血容量性休克。上述神經(jīng)性、低血容量雙重因素可使患者出現(xiàn)休克, 此期為燒傷休克期。如果患者能平穩(wěn)度過休克期, 能減少發(fā)生感染的機會, 縮短病程, 改善預后。燒傷患者一旦合并各種感染, 進入感染期, 會加重SIRS過程, SIRS嚴重影響血管張力及通透性, 引起微循環(huán)障礙, 全身血管內(nèi)皮細胞及實質(zhì)細胞損傷, 最終導致機體對炎癥介質(zhì)反應失控, 進入MODS。因而清除體內(nèi)的細菌、毒素、炎癥介質(zhì)、代謝廢物就成為成功搶救嚴重燒傷患者的關鍵。連續(xù)性血液凈化(CBP)是指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總和。1955年, 第一屆國際連續(xù)性腎臟替代治療會議將這一技術命名為連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)［2］,主要包括連續(xù)性動－靜脈血液濾過(CAVH)、連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)、連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)等模式。作者采用CVVH模式,選用單針雙腔留置導管作為血管通路,通過對流、吸附清除各種細胞因子和炎癥介質(zhì),有效控制SIRS,預防MODS的發(fā)生或減輕器官功能損害程度, CRRT具有補液方便、內(nèi)環(huán)境和水電解質(zhì)平衡控制較好, 血流動力學穩(wěn)定等特點, 能使患者平穩(wěn)度過休克期,減少感染或減輕感染的癥狀,為其他治療提供機會和保障, 改善預后。

本組資料中全部采用無肝素CRRT治療,治療過程中每隔30 min用生理鹽水100 ml沖洗濾器和血路管,既可以避免肝素引起的出血副作用, 又能減輕燒傷患者的創(chuàng)面滲出,使患者平穩(wěn)度過燒傷休克期。伍秋霞等［3］曾報導過無肝素血液透析濾過治療老年尿毒癥合并腦出血, 既能避免肝素抗凝加重腦出血, 又能利用血液透析濾過治療過程中血液動力學穩(wěn)定的優(yōu)勢, 從而達到滿意的透析效果, 且不增加出血的風險。

目前, CRRT技術日趨成熟, 其臨床應用范圍遠遠超過了腎臟替代治療領域, 已經(jīng)從最初的治療目的以提高重癥急性腎功能衰竭的療效, 擴展到各種臨床上常見危重病例的急救, 已走出腎臟替代治療的局限性［4］。當單一的器官支持治療不能滿足臨床救治需要時, CRRT通過對機體內(nèi)環(huán)境的多渠道干預,支持重要臟器功能,能顯著緩解患者的臨床癥狀,為疾病控制贏得了寶貴的時間,在臨床危重病救治領域中開辟了一條嶄新的途徑［5］。

［1］ 夏照帆.燒傷后多臟器損傷及防治.中華燒傷雜志, 2006, 22: 164-167.

［2］ 胡榮, 劉友生.全身性炎癥反應綜合征的研究進展.中華燒傷雜志, 2000, 16:313-315.

［3］ 伍秋霞, 龔智峰, 彭小梅.無肝素血液透析濾過治療老年尿毒癥合并腦出血.中國臨床新醫(yī)學, 2010, 03(4):22.

［4］ 王質(zhì)剛.血液凈化學.第2版.北京：北京科學技術出版社, 2003：310-313.

［5］ 謝鍵.連續(xù)性血液凈化在非腎性危重病治療中的應用.中國臨床新醫(yī)學, 2011, 4(4):36.

2014-04-22］

450000 河南省直第三人民醫(yī)院