微創(chuàng)股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折63例報(bào)告

田永軍 梁超

微創(chuàng)股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折63例報(bào)告

田永軍 梁超

目的 探討老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折微創(chuàng)股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定術(shù)后療效及相關(guān)影響因素分析。方法 回顧性分析收治且獲得隨訪的63例60歲以上股骨轉(zhuǎn)子間骨折行PFNA內(nèi)固定患者資料, 觀察骨折愈合、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生和患肢功能恢復(fù)情況。結(jié)果 61例骨折順利愈合, 1例患者出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形(螺旋刀片切割), 1例患者發(fā)生下肢靜脈血栓, 1例患者出院后1年內(nèi)死亡。髖關(guān)節(jié)Harris評分：優(yōu)54例, 占86%, 良4例, 占6%, 差5例, 占8%。結(jié)論 微創(chuàng)PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有操作簡單, 并發(fā)癥少, 療效確實(shí)可靠等優(yōu)點(diǎn), 值得臨床上大力推廣。

微創(chuàng)；股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定；髖部周圍骨折；老年

隨著我國逐漸進(jìn)入老齡化社會, 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率呈明顯上升趨勢。非手術(shù)治療需長時(shí)間臥床制動而導(dǎo)致各種嚴(yán)重并發(fā)癥, 患者死亡率較高, 目前國際上對無絕對手術(shù)禁忌證患者采取手術(shù)治療已取得共識, 手術(shù)治療能使患者早期下床活動, 減少長期臥床所致的各種并發(fā)癥, 提高患者的生存率。本院自2011年1月～2012年12月采用閉合復(fù)位微創(chuàng)PFNA內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折, 獲得隨訪者共63例, 治療效果滿意, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組63例, 其中男45例, 女18例, 年齡60～87歲, 平均年齡74歲, 摔傷55例, 交通事故傷5例, 高處墜落傷3例, 均為閉合性骨折, 按改良Evans分型：Ⅱ型32例, Ⅲ型20例, Ⅳ型11例。合并內(nèi)科疾病者26例, 其中合并1種疾病者15例, 2種疾病者8例, 3種疾病者3例。主要內(nèi)科合并癥包括心血管疾病19例, 呼吸系統(tǒng)疾病12例,糖尿病5例, 貧血和低蛋白血癥4例, 消化系統(tǒng)疾病6例,腦血管疾病后遺癥3例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前評估 所有患者入院后常規(guī)行傷肢皮牽引, 術(shù)前完善相關(guān)檢查, 對內(nèi)科合并癥患者請內(nèi)科及麻醉科醫(yī)生會診, 進(jìn)行臟器功能及對手術(shù)耐受性進(jìn)行評估, 常規(guī)行雙下肢靜脈彩超檢查, 盡快控制內(nèi)科并發(fā)癥至可手術(shù)耐受范圍, 并適當(dāng)輸血輸液, 糾正貧血, 患者全身情況好轉(zhuǎn)后立即行骨折內(nèi)固定手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 硬膜外麻醉或全身麻醉滿意后, 患者置于骨科牽引床上, 上半身盡量向?qū)?cè)側(cè)彎, 牽引閉合復(fù)位, C型臂X線機(jī)透視復(fù)位滿意后, 自股骨大轉(zhuǎn)子向后上做一長約5 cm切口, 用三棱錐自大轉(zhuǎn)子尖稍內(nèi)側(cè)向股骨髓腔方向開口插入導(dǎo)針, 透視證實(shí)導(dǎo)針位于髓腔內(nèi), 擴(kuò)大轉(zhuǎn)子入口, 將安裝在瞄準(zhǔn)器手柄上適當(dāng)長度及直徑的主釘沿導(dǎo)針輕柔旋入,防止骨折再移位, 深度合適后調(diào)整前傾角, 通過近端鎖孔向股骨頸打入導(dǎo)針1枚, 正位透視導(dǎo)針位于股骨頸中下1/3, 側(cè)位透視導(dǎo)針位于股骨頸正中, 深度位于股骨頭軟骨下10 mm左右, 沿導(dǎo)針鉆開外側(cè)骨皮質(zhì), 沿導(dǎo)針打入適當(dāng)長度螺旋刀片并鎖定, 鎖定遠(yuǎn)端鎖釘1或2枚。

1.2.3 術(shù)后處理 全麻患者完全清醒且生命體征平穩(wěn)后方可送普通病房繼續(xù)治療, 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d, 持續(xù)監(jiān)測患者血常規(guī)及各項(xiàng)生化指標(biāo), 注意預(yù)防隱性失血, 本組患者術(shù)中及術(shù)后平均輸紅細(xì)胞5 U, 保持患者血紅蛋白不低于90 g/L。繼續(xù)治療術(shù)前各種內(nèi)科合并癥, 術(shù)后立即開始傷肢氣壓泵治療, 要求患者術(shù)后第2天在床上坐起, 并指導(dǎo)患者家屬給患者拍背, 進(jìn)行傷肢主被動功能鍛煉, 開始應(yīng)用低分子肝素鈣抗凝, 1周后開始非負(fù)重下地訓(xùn)練, 6～8周后開始半負(fù)重, 術(shù)后12周視骨折愈合情況決定完全負(fù)重。

2 結(jié)果

本組患者均獲得隨訪, 隨訪時(shí)間12～18個(gè)月, 平均14個(gè)月, 住院期間無死亡病例, 1例患者出院后1年內(nèi)死亡。61例患者骨折順利愈合, 1例患者出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形(發(fā)生螺旋刀片切割股骨頭, 并最終因術(shù)后長期疼痛行人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)), 1例患者發(fā)生下肢靜脈血栓。髖關(guān)節(jié)Harris評分：優(yōu)54例,占86%, 良4例, 占6%, 差5例, 占8%。優(yōu)良率92%。

3 討論

3.1 手術(shù)方式的選擇 股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療的目的在于獲得堅(jiān)強(qiáng)而穩(wěn)定的內(nèi)固定, 重建股骨近端的穩(wěn)定性和連續(xù)性, 以使患者在最短的時(shí)間內(nèi)在床上坐起并下床活動, 減少并發(fā)癥, 提高患者的生存率, 這一觀點(diǎn)已被廣泛接受。目前股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定方式包括髓外固定和髓內(nèi)固定兩種方式, 動力髖關(guān)節(jié)螺釘(DHS)是髓外固定系統(tǒng)的代表, 適用于Evans分型Ⅰ、Ⅱ穩(wěn)定型骨折, 對Evans分型Ⅱ型以上不穩(wěn)定型骨折, 由于小轉(zhuǎn)子缺損致其后內(nèi)側(cè)失去支持, 或大轉(zhuǎn)子外側(cè)骨皮質(zhì)完整性缺失而外側(cè)支撐作用喪失, 則其偏心固定內(nèi)植物負(fù)荷大的缺點(diǎn)更加明顯, 從而導(dǎo)致較高的失敗率［1］,同時(shí)DHS固定手術(shù)創(chuàng)傷大, 手術(shù)時(shí)間長, 大大增加了術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后發(fā)生感染、骨不連等并發(fā)癥發(fā)生的幾率。PFNA是在PFN(股骨近端髓內(nèi)釘)的基礎(chǔ)上改良而成, 主釘頂端有6°的外翻角能使主釘順利置入, 螺旋刀片有顯著抗旋轉(zhuǎn)及剪切應(yīng)力作用, 打入股骨頭時(shí)可起到打壓植骨作用, 提高螺旋刀片的錨合力, 螺旋刀片尾端具有鎖定功能, 主釘遠(yuǎn)端可靜態(tài)或動態(tài)鎖定, 特殊凹槽設(shè)計(jì)減少了應(yīng)力集中致股骨干骨折的風(fēng)險(xiǎn), 是目前最有效的固定裝置［2,3］。PFNA較DHS更符合生物力學(xué)穩(wěn)定性, 其力臂更短, 可以減少釘棒結(jié)合處的壓應(yīng)力及張應(yīng)力, 提高穩(wěn)定性, 減少斷釘幾率。使用PFNA可使該類手術(shù)微創(chuàng)操作, 閉合復(fù)位, 減少了創(chuàng)傷及失血量, 縮短了手術(shù)時(shí)間, 傷口感染的幾率明顯降低, 患者的術(shù)后并發(fā)癥更少。

3.2 年齡及內(nèi)科合并癥對術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生、患肢功能恢復(fù)情況的影響 年齡及術(shù)前內(nèi)科合并癥被認(rèn)為是與術(shù)后死亡率相關(guān)的主要危險(xiǎn)因素［4,5］。隨著年齡的增長及術(shù)前內(nèi)科合并癥數(shù)量的增加, 股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后死亡率也隨之升高。年齡作為獨(dú)立的術(shù)后死亡率預(yù)測因素, 有學(xué)者認(rèn)為年齡＞70歲就屬于高風(fēng)險(xiǎn), 而另一些學(xué)者則認(rèn)為年齡＞85歲患者術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。本組患者死亡1例, 年齡82歲, 術(shù)前有心血管、呼吸系統(tǒng)及消化系統(tǒng)3種內(nèi)科合并癥, 出院2個(gè)月后死于肺部感染所致全身多臟器功能衰竭。1例患者出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形(發(fā)生螺旋刀片切割股骨頭, 并最終因術(shù)后長期髖關(guān)節(jié)疼痛行人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)), 該患者年齡72歲, 術(shù)前有腦血管疾病后遺癥, 骨質(zhì)疏松明顯, 這也提示作者對該類患者的治療而言, 人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可能是一種更好的選擇［6］。本組37例術(shù)前無內(nèi)科合并癥, 患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能均優(yōu)良, 而26例術(shù)前內(nèi)科合并癥患者中有5例, 占全部患者的8%, 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能較差, 這也在一定程度上證明術(shù)前內(nèi)科合并癥對術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能有明顯的影響［7］。

3.3 圍手術(shù)期注意事項(xiàng)及手術(shù)要點(diǎn) ①由于股骨轉(zhuǎn)子間骨折主要發(fā)生于老年患者, 故而圍手術(shù)期的死亡率相對較高,因此提倡患者入院后對其進(jìn)行快速檢查及評估, 對無內(nèi)科合并癥的患者, 應(yīng)24 h內(nèi)完成手術(shù)。對內(nèi)科合并癥高齡患者,應(yīng)充分估計(jì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn), 圍手術(shù)期失血量, 尤其是隱性失血量,及并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn), 盡快控制術(shù)前合并癥, 力爭1周內(nèi)完成手術(shù), 提高患者術(shù)后生存率及減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；②骨折滿意復(fù)位是治療的關(guān)鍵, 是堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)定固定的前提, 力爭達(dá)到解剖復(fù)位, 即使不能解剖復(fù)位, 也應(yīng)保持頸干角≥130°,防治術(shù)后髖內(nèi)翻畸形；③術(shù)中主釘進(jìn)釘點(diǎn)應(yīng)位于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)前1/3稍偏內(nèi), 因?yàn)橹麽斢?°外翻角, 如進(jìn)釘點(diǎn)過于偏后外插入主釘可致骨折端再次移位、進(jìn)釘困難及術(shù)中骨折等問題；④大轉(zhuǎn)子進(jìn)釘點(diǎn)擴(kuò)髓十分關(guān)鍵, 如不擴(kuò)髓直接插入主釘可導(dǎo)致骨折再次移位, 甚至可致大轉(zhuǎn)子進(jìn)釘點(diǎn)發(fā)生劈裂骨折。正確做法為適當(dāng)擴(kuò)髓后緩慢將主釘插入；⑤確保主釘導(dǎo)針位于髓腔內(nèi), 通過近端鎖孔向股骨頸打入導(dǎo)針時(shí), 正位透視導(dǎo)針應(yīng)位于股骨頸中下1/3, 側(cè)位透視導(dǎo)針位于股骨頸正中, 深度位于股骨頭軟骨下10 mm左右, 保證置入螺旋刀片后尖頂距＜20 mm；⑥對高齡內(nèi)科合并癥患者, 尤其骨質(zhì)疏松明顯時(shí),遠(yuǎn)端鎖釘在固定時(shí)應(yīng)予靜態(tài)固定確保固定的堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)定, 防止術(shù)后內(nèi)固定物松動發(fā)生, 并確保主釘長度足夠。

綜上所述, PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有療效可靠、微創(chuàng)、操作簡單、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn), 是老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的理想選擇。

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