肘外側(cè)小切口入路治療兒童肱骨髁上粉碎性骨折的療效分析

黃 海 王萬忠 付啟橋

肘外側(cè)小切口入路治療兒童肱骨髁上粉碎性骨折的療效分析

黃 海 王萬忠 付啟橋

目的 探討肘外側(cè)小切口入路復位, 內(nèi)外側(cè)交叉克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上粉碎性骨折的療效。方法 采用肘外側(cè)小切口入路復位, 交叉克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上粉碎性骨折36例。結(jié)果 本組患者獲隨訪2～12個月, 均骨性愈合, 2例術后出現(xiàn)針尾處淺表皮膚感染, 所有患者均無切口深部組織感染, 未出現(xiàn)并發(fā)癥。結(jié)論 采用肘關節(jié)外側(cè)切口入路復位, 交叉克氏針內(nèi)固定手術方法,能準確重建兒童肱骨髁上解剖骨性結(jié)構, 有效固定并維持復位, 值得推廣。

兒童；肱骨髁上粉碎性骨折；切開復位；克氏針

肱骨髁上骨折是兒童最常見的骨折, 因骨折部位解剖結(jié)構和生物力學的特殊性, 治療不當易出現(xiàn)并發(fā)癥［1］。選擇2009年1月～2013年6月采用肘外側(cè)小切口入路復位, 交叉克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上粉碎性骨折36例, 療效顯著, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例患兒, 男21例, 女15例；年齡19個月～14歲, 平均年齡7歲, 左側(cè)17例, 右側(cè)19例, 所有患者均為閉合性骨折, 其中合并橈神經(jīng)損傷1例, 無合并血管損傷患者。根據(jù)Gartland分類：所有患者均為GartlandⅢ型。傷后至手術時間4 h～3 d, 住院時間5～14 d, 平均1周。

1.2 手術方法 采用基礎或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉, 取仰臥位,患側(cè)肢體肘關節(jié)屈曲90°于患兒胸前, 取肘關節(jié)外側(cè)切口約4～5 cm, 經(jīng)肱三頭肌與肱橈肌間隙進入, 顯露髁上骨折外側(cè)部分及前后面, 保留骨膜, 清除骨折斷端間崁插軟組織, 直視下復位骨折端, 從肱骨外髁經(jīng)骨折線至骨折近段內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)打入1枚克氏針, 術者拇指于肱骨內(nèi)髁尺神經(jīng)溝處捫及尺神經(jīng), 并推向后方, 然后經(jīng)皮于肱骨內(nèi)髁經(jīng)骨折線達近折段外側(cè)骨皮質(zhì)交叉打入另1枚克氏針, 如肱骨內(nèi)髁局部腫脹明顯, 尺神經(jīng)溝解剖標志捫及不清, 可于肘內(nèi)側(cè)做微小切口1～2 cm, 顯露并避開尺神經(jīng)穿針。C臂透視下確認骨折復位及內(nèi)固定位置良好, 90°折彎針尾并埋于皮下。術后肘關節(jié)屈曲70～80°位, 石膏托外固定3周, 去除石膏后循序功能鍛煉, 術后復查肘關節(jié)DR片, 根據(jù)骨折愈合情況予以3～5個月拔出克氏針。

2 結(jié)果

本組36例, 均獲隨訪, 所有患者均無并發(fā)癥發(fā)生。2例術后出現(xiàn)針尾處淺表皮膚感染, 給予口服抗生素及局部換藥處理后傷口愈合, 1例術前橈神經(jīng)損傷, 經(jīng)術中探查松解, 術后3個月內(nèi)恢復正常。本組所有患者均骨性愈合, 骨折愈合時間3～6個月。根據(jù)Flynn肘關節(jié)療效評定標準：肘關節(jié)功能評分均到滿意, 其中33例優(yōu), 2例良, 1例可；肘關節(jié)外觀評分達到滿意, 其中34例優(yōu), 2例良。

3 討論

3.1 手術適應證 新鮮兒童肱骨髁上骨折合并血管、神經(jīng)損傷及開放性兒童肱骨髁上骨折, 需采用手術治療；GartlandⅠ、Ⅱ型兒童肱骨髁上骨折, 首選非手術治療無爭議, 但對GartlandⅢ型骨折, 骨折呈粉碎且骨折端不穩(wěn)定, 手法難以復位。在臨床治療中發(fā)現(xiàn), 手法復位石膏托外固定后因其復位后局部腫脹消退, 石膏松動致外固定失效, 骨折再移位。本組GartlandⅢ型骨折, 骨折粉碎且骨折不穩(wěn)定, 合并血管、神經(jīng)損傷, 骨折部位腫脹嚴重難以手法復位, 即便復位滿意后外固定難以維持位置, 需行切開復位內(nèi)固定。

3.2 手術方式的選擇 傳統(tǒng)治療多采用肘后切口并切斷肱三頭肌, 術后易出現(xiàn)粘連、攣縮, 導致肘關節(jié)僵硬, 關節(jié)功能受限。近年來治療上采用閉合復位, 經(jīng)皮交叉克氏針內(nèi)固定, 手術損傷小, 并發(fā)癥少。但對于GartlandⅢ型骨折, 多是極低位肱骨髁上骨折, 骨折端扁且薄, 骨折線波及肱骨髁上緣, 骨折極不穩(wěn)定, 加之骨折局部腫脹, 解剖標志皮外捫及不清, 致使手法復位困難。臨床上也有單純肘外側(cè)切開復位單側(cè)克氏針內(nèi)固定方式, 單側(cè)固定術后骨折端存在不穩(wěn)定, 易出現(xiàn)輕度旋轉(zhuǎn)移位。本組兒童肱骨髁上GartlandⅢ型骨折肘外側(cè)切口入路復位, 內(nèi)外側(cè)交叉克氏針內(nèi)固定, 解決了GartlandⅢ型骨折閉合復位的困難, 也避免了單純肘外側(cè)切開復位單側(cè)克氏針內(nèi)固定的不穩(wěn)定及術后骨折旋轉(zhuǎn)移位的可能性。本組治療結(jié)果表明, 此方法可有效為骨折端提供穩(wěn)定性, 維持其骨折至骨性愈合, 降低了手術失敗率, 術中局部軟組織損傷較小, 對血液循環(huán)破壞較小, 保留骨膜, 不切斷肱三頭肌, 降低了骨折不愈合和肘部骨化性肌炎的發(fā)生率,避免了并發(fā)癥發(fā)生。因此, 肘外側(cè)切口入路復位, 內(nèi)外側(cè)交叉克氏針內(nèi)固定是治療兒童肱骨髁上粉碎性骨折安全有效的方法。

［1］ 江標, 李明.兒童嚴重肱骨髁上骨折的手術治療.中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2008(3):235.

2014-03-11］

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