冠心病心絞痛66例臨床診斷及療效分析

劉思軍

冠心病心絞痛66例臨床診斷及療效分析

劉思軍

目的 冠心病心絞痛的臨床診斷及綜合治療療效分析。方法 對(duì)66例疑似心絞痛患者,根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合心電圖檢查, 篩選病例, 根據(jù)心絞痛類(lèi)型, 采取最佳治療方案, 以獲得滿意療效。結(jié)果 66例心絞痛患者, 43例經(jīng)綜合治療病情緩解, 17例病情明顯好轉(zhuǎn), 6例轉(zhuǎn)為急性心肌梗死。結(jié)論 臨床醫(yī)師必須根據(jù)癥狀及心電圖檢查掌握心絞痛的分型標(biāo)準(zhǔn), 對(duì)每一位患者能夠準(zhǔn)確的判斷其所患的心絞痛類(lèi)型, 避免給患者造成不良后果及經(jīng)濟(jì)損失。

冠心病心絞痛；臨床診斷

有資料表明, 近年由于人民生活水平提高, 飲食結(jié)構(gòu)的改變, 當(dāng)前中國(guó)的冠心病發(fā)病率以每年3%的速度上升, 絕大多數(shù)為老年前期和老年患者［1］, 其中冠心臟病心絞痛發(fā)病患者明顯升高, 現(xiàn)將本院2012～2013年住院及留觀治療心絞痛66例患者報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 66例患者中, 男35例, 女31例, 最大年齡65歲, 最小年齡38歲, 平均年齡52歲, 集中分布在50～60之間, 有冠狀動(dòng)脈粥樣性心臟病病史17例, 分別為3～5年,有高血壓病15例, 有糖尿病病史15例, 其余19例患者無(wú)病史為首次發(fā)作, 入院后血膽固醇、甘油三酯檢查, 23例患者有不同程度的高血脂。其中勞力性心絞痛55例, 不穩(wěn)定型心絞痛11例。

1.2 診斷依據(jù) ① 典型發(fā)作的特點(diǎn)。②休息或含服硝酸酯制劑后緩解。③存在冠心病易患因素。④已除外其他可引起心絞痛的疾病, 如風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全, 風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎, 梅毒性主動(dòng)脈炎并發(fā)冠狀動(dòng)脈口狹窄, 嚴(yán)重貧血, 梗阻型原發(fā)性心肌病等。

1.3 心絞痛的臨床分型 世界衛(wèi)生組織提出將心絞痛分為勞力性心絞痛和自發(fā)性心絞痛, 我國(guó)心臟病學(xué)會(huì)建議采用。勞力性心絞痛為勞力或其他足以引起心肌耗氧量增加的情況所誘發(fā)的胸痛。其中變異性心絞痛具有短暫ST段抬高的特異的心電圖變化而仍為臨床所留用外, 其他如惡化型心絞痛、臥位型心絞痛、梗死后心絞痛、混合性心絞痛等診斷臨床上均已棄用。目前以趨向?qū)诹π孕慕g痛以外的缺血性胸痛稱之為不穩(wěn)定型心絞痛。

1.4 主要癥狀和體征 發(fā)作突然, 疼痛部位在胸骨上中段稍偏左的胸骨后方, 有時(shí)較廣泛而累及大部分心前區(qū), 少數(shù)病歷疼痛累及胸骨下段或上腹部疼痛, 疼痛可放射至左臂前內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指與小指, 有時(shí)放射至頸部、咽部、下頜部、牙齒、左肩胛等, 疼痛的性質(zhì), 最初為胸骨后的難受不適感, 便迅速轉(zhuǎn)為難以忍受的壓迫和緊縮感, 一般為3～5 min, 很少超過(guò)10～15 min, 立即舌下含服硝酸甘油、消心痛, 常在1～3 min內(nèi)緩解。但不穩(wěn)定型心絞痛除外, 本型患者心絞痛發(fā)作時(shí)無(wú)任何誘因, 多在安靜狀態(tài)發(fā)病, 有時(shí)在活動(dòng)下反而無(wú)心絞痛發(fā)生, 此型心絞痛發(fā)作時(shí)間較長(zhǎng), 程度較重, 對(duì)硝酸甘油的療效差, 但無(wú)血清酶的變化, 其發(fā)病機(jī)理為主要冠狀動(dòng)脈的大支痙攣所致。

1.5 診斷主要根據(jù)臨床癥狀及心電圖檢查確診 在這66例患者中, 50%發(fā)作時(shí)出現(xiàn)ST段壓低, 35%為ST段抬高, 15%在不同導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)ST段壓低和抬高, 30%有T波增大, 15%伴有室性心律失?；蛐穆示徛Ｆ渲?例患者在家中無(wú)誘因出現(xiàn)心前區(qū)劇烈疼痛, 時(shí)間持續(xù)達(dá)30 min 以上, 急來(lái)本院就診途中疼痛緩解, 經(jīng)查心電圖未見(jiàn)異常, 予其運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),誘發(fā)心肌缺血轉(zhuǎn)為急性心肌梗死。

1.6 治療 患者住院后均給予硝酸酯類(lèi)藥物, 其作用機(jī)理為：①擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈降低阻力, 增加冠狀循環(huán)的血流量。②通過(guò)對(duì)周?chē)艿臄U(kuò)張作用, 減少靜脈回流心臟的血量,降低心室容量、心腔內(nèi)壓、心排血量和血壓, 減低心臟前后負(fù)荷和心肌的需氧, 從而緩解心絞痛。③促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞生成, 具擴(kuò)血管作用的前列腺素(PGI2)及抑制血小板釋放具強(qiáng)烈收縮血管作用的血栓素(TXA2), 此類(lèi)藥物有：消心痛、硝酸甘油。部分患者應(yīng)用β受體阻滯劑, 其作用機(jī)理：①減慢心率, 降低血壓及心肌收縮力, 使心肌耗氧量減少。②使非缺血區(qū)阻力血管收縮, 血流重新分布, 以改善缺血區(qū)的血供。③因心率減慢, 舒張期延長(zhǎng), 使舒張期冠脈灌注增加。抑制血小板釋放(TXA2)。由于阻滯了β-受體而使α-受體縮血管作用失去對(duì)抗, 可能會(huì)誘發(fā)加重冠狀痙攣收縮, 故此類(lèi)藥物不用于變異型心絞痛或不穩(wěn)定型心絞痛。此類(lèi)藥物不宜應(yīng)用于低血壓、支氣管哮喘以及心動(dòng)過(guò)緩、Ⅱ度或以上房室傳導(dǎo)阻滯者。代表藥物有：美托洛爾。鈣拮抗劑,其作用機(jī)理主要為：①抑制心肌收縮, 減少心肌氧耗。②擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈, 解除冠狀動(dòng)脈痙攣, 改善心內(nèi)膜下心肌的供血。③擴(kuò)張周?chē)? 降低動(dòng)脈壓, 減輕心肌負(fù)荷。④降低血黏度, 抗血小板聚集, 改善心肌微循環(huán)。代表藥物為：維拉帕米、地爾硫卓。血小板抑制劑及抗凝劑, 如阿司匹林、低分子肝素鈣。另有中藥制劑：具有“活血化瘀”和擴(kuò)冠作用的中藥制劑：如冠心蘇合丸、復(fù)方丹參滴丸、地奧心血康等均有一定的臨床療效, 可酌情選用。

2 結(jié)果

66例患者根據(jù)病情和上述藥理作用合理用藥。綜合治療, 43例病情緩解, 17例病情明顯好轉(zhuǎn), 6例轉(zhuǎn)為急性心肌梗死。

3 討論

心絞痛是心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的發(fā)作性胸痛。發(fā)病年齡多為50歲左右, 男女患病率基本相同。不穩(wěn)定性心絞痛在未經(jīng)強(qiáng)化治療使病情穩(wěn)定之前為心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的禁忌證。如此時(shí)期進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn), 可誘發(fā)心肌缺血,導(dǎo)致急性心肌梗死, 甚至猝死。這種失誤最易發(fā)生在初發(fā)的心絞痛的患者, 缺乏經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生容易忽視癥狀學(xué), 而錯(cuò)誤的認(rèn)為必須有心電圖的缺血表現(xiàn)才能診斷心絞痛, 因而錯(cuò)誤的讓患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。患者如為變異型心絞痛多易轉(zhuǎn)變?yōu)樾募」Ｋ? 預(yù)后較差。因此臨床醫(yī)師必須根據(jù)癥狀及心電圖檢查掌握心絞痛的分型標(biāo)準(zhǔn), 對(duì)每一位患者能夠準(zhǔn)確的判斷其所患的心絞痛類(lèi)型, 避免給患者造成不良后果及經(jīng)濟(jì)損失。根據(jù)藥物機(jī)理及病情合理用藥, 如為變異型心絞痛或自發(fā)型心絞痛或同時(shí)患有支氣管哮喘者則禁用β受體阻滯劑, 而變異型心絞痛則應(yīng)用鈣拮抗劑效果好。高年齡(＞50歲)、高血壓、高血脂、患有糖尿病為心絞痛易患因素, 在為患者治療的同時(shí)向其進(jìn)行健康宣傳, 建議患者合理膳食：低脂、低鹽、粗細(xì)糧搭配, 合理運(yùn)動(dòng)［2］：采用運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為60%～65%最高心率作為訓(xùn)練的靶強(qiáng)度, 時(shí)間不少于15 min, 保持心理平衡,積極治療高血壓等誘發(fā)因素, 以降低發(fā)病率。

［1］ 曲鐳, 康宇華.老年心臟病的康復(fù).實(shí)用老年醫(yī)學(xué), 2001, 15(2):66-68.

［2］ 劉樂(lè)之.冠心病患者運(yùn)動(dòng)靶心率的判定與實(shí)踐.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 1998, 7(2): 14-16.

2014-04-09］

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