后腹腔鏡治療腎盂單發(fā)較大結(jié)石分析

劉潔+丁德剛+劉建軍

【摘要】目的探討后腹腔鏡腎盂切開(kāi)取石術(shù)治療腎盂單發(fā)較大結(jié)石的臨床效果。方法腎盂單發(fā)較大結(jié)石患者51例, 均為腎外型腎盂, 采用后腹腔鏡腎盂切開(kāi)取石術(shù), 分析手術(shù)各相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果51例均一期手術(shù)成功, 無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)病例, 平均手術(shù)時(shí)間為(139.24±34.21 )min, 平均出血量為(56.43±13.17 )ml, 無(wú)輸血病例, 結(jié)石清除率為100%, 術(shù)后發(fā)熱率為3.92%, 術(shù)后平均住院日為(4.87±0.71)d, 術(shù)后腎功能較術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論對(duì)于良好選擇的病例, 后腹腔鏡腎盂切開(kāi)取石術(shù)具有出血少、結(jié)石清除率高、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì), 可作為腎盂單發(fā)較大結(jié)石的可選術(shù)式。

【關(guān)鍵詞】腎盂結(jié)石；腹腔鏡；腎盂切開(kāi)取石術(shù)

Laparoscopic retroperitoneal pyelolithotomy in the treatment of solitary large renal pelvic stone LIU Jie, DING De-gang, LIU Jian-jun. Department of Urology, Henan Provincial Peoples Hospital, Zhengzhou 450003, China

【Abstract】Objective To investigate the clinical effect of laparoscopic retroperitoneal pyelolithotomy (LRP) in the management of solitary large renal pelvic stones. Methods Setected 51 patients with solitary large renal pelvic stones and treated by LRP. We analyzed the occurrence of the relevant indicators and surgical complications. Results All of the 51 patients were down by LRP once successfully, and none of them conversion to open surgery. Without blood transfusion, the mean operative time was (139.24±34.21)min, mean estimated blood loss was (56.43±13.17)ml, mean postoperative hospital stay was (4.87±0.71)d , rate of postoperative fever was 3.92%, and stone-free rate was 100%. Compared with before surgery no significant difference was found in renal function. Conclusion With the advantage of less bleeding, high stone-free rate, less postoperative complications and lower postoperative hospital stay, LRP is another feasible surgical technique for well-selected patients with large renal pelvic stones.

【Key words】Renal pelvic stone; Laparoscope; Pyelolithotomy

腹腔鏡技術(shù)已涵蓋泌尿外科的各個(gè)領(lǐng)域, 并日益取代傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)在泌尿外科的治療地位。后腹腔鏡腎盂切開(kāi)取石術(shù)(laparoscopic retroperitoneal pyelolithotomy, LRP)因其操作的復(fù)雜性及較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線(xiàn), 在臨床上運(yùn)用較少。然而, 對(duì)于一些良好選擇的特殊病例, 后腹腔鏡腎盂切開(kāi)取石術(shù)仍有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)［1］。本文回顧本院臨床病例資料, 探討該術(shù)式在腎盂單發(fā)較大結(jié)石中的治療效果。

1資料與方法

1. 1一般資料回顧分析本院2006年3月~2013年9月收治的單側(cè)腎盂單發(fā)較大結(jié)石(直徑≥2.5 cm, 且表面積≥5 cm2)患者51例, 其中男41例, 女10例, 平均年齡(39.28±6.47)(27~55)歲, 結(jié)石大小(6.98±0.95)(5.1~9.18)cm2, 合并泌尿系感染8例, 既往體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)失敗7例。經(jīng)皮腎鏡失敗5例, 腎后外側(cè)結(jié)腸1例。均為腎外型腎盂, 腎積水為輕—中度。除常規(guī)手術(shù)禁忌證外尚需排除以下方面：①既往有患側(cè)腎臟手術(shù)史或復(fù)發(fā)性腎盂腎炎病史；②合并先天畸形者；③病理性肥胖者。合并泌尿系感染的患者均在感染糾正后方行手術(shù)治療。

1. 2手術(shù)方法氣管插管全麻達(dá)成后, 取健側(cè)臥位, 抬高腰橋, 常規(guī)消毒鋪巾。于患側(cè)腋后線(xiàn)12肋緣下縱形切開(kāi)2.0 cm, 血管鉗鈍性分離肌層, 撐開(kāi)腰背筋膜, 伸入食指推開(kāi)腹膜, 經(jīng)該切口放入自制氣囊, 充氣500~700 ml, 維持 3~5 min后放氣拔除, 擴(kuò)張后腹腔間隙；經(jīng)該點(diǎn)以食指為引導(dǎo)于腋中線(xiàn)髂嵴上方一橫指和腋前線(xiàn)肋弓處作穿刺通道, 分別置入 10 mm及12 mm(左側(cè)臥位時(shí))或5 mm(右側(cè)臥位時(shí))Trocar, 腋后線(xiàn)切口置入12mm Trocar。注入CO2氣體, 維持氣壓在 10~15 cm H2O( 1 cm H2O=0.098 kPa)。Trocar分別置入操作器械, 清理腹膜外脂肪, 尋及腰大肌、腹膜折返等標(biāo)志, 切開(kāi)腎周筋膜, 于腰大肌前方間隙尋及輸尿管并游離至腎盂, 充分游離后切開(kāi)腎盂并鉗出結(jié)石。置入F6雙J管1根并以4-0可吸收線(xiàn)間斷縫合腎盂切口。經(jīng)腋后線(xiàn)切口取出結(jié)石, 經(jīng)腋中線(xiàn)切口置入腹膜后引流管1根, 退Trocar, 逐層關(guān)閉切口。一般術(shù)后3~5 d拔除腹膜后引流管, 術(shù)后6~8周拔除雙J管。

1. 3觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)術(shù)中(手術(shù)平均時(shí)間、平均失血量)及術(shù)后(平均住院日、輸血率、發(fā)熱率、結(jié)石清除率)各臨床相關(guān)數(shù)據(jù), 對(duì)比術(shù)前術(shù)后血肌酐變化。結(jié)石表面積計(jì)算公式：結(jié)石長(zhǎng)徑×寬徑×π×0.25(π=3.14159)［2］。結(jié)石清除及結(jié)石殘留判斷標(biāo)準(zhǔn)以結(jié)石殘?jiān)? mm為結(jié)石清除(無(wú)臨床意義殘留碎片, CIRF), 以結(jié)石殘?jiān)? mm為結(jié)石殘留, 需結(jié)合出院前的KUB檢查及術(shù)后3個(gè)月的CT復(fù)查結(jié)果綜合判定, 并以術(shù)后3個(gè)月的CT檢查結(jié)果為最終判定標(biāo)準(zhǔn)。

2結(jié)果

本組51例均成功實(shí)施手術(shù), 平均手術(shù)時(shí)間為(139.24± 34.21) min, 平均出血量為(56.43±13.17 )ml, 無(wú)輸血病例, 結(jié)石清除率為100%, 術(shù)后平均住院日為(4.87±0.71)d, 術(shù)后發(fā)熱率為3.92%, 術(shù)后腎功能較術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均至少隨訪(fǎng)6個(gè)月, 未出現(xiàn)尿漏、輸尿管狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3討論

對(duì)于腎盂較大結(jié)石, 除傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)由于創(chuàng)傷較大而基本不再使用外, 臨床上可供選的的手術(shù)方案有腹腔鏡及經(jīng)皮腎鏡手術(shù)。

LRP誕生之初, 因?qū)W習(xí)曲線(xiàn)較長(zhǎng)此術(shù)式在臨床很少應(yīng)用, 僅見(jiàn)于腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)豐富的泌尿外科工作者和較大的醫(yī)療中心, 但其具有創(chuàng)傷小, 安全性高等優(yōu)勢(shì), 亦是泌尿系結(jié)石治療的有效手段。近年來(lái), 由于腹腔鏡的普及及技術(shù)的成熟, 越來(lái)越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可常規(guī)開(kāi)展此術(shù)式。本研究回顧性分析我院腎盂單發(fā)較大結(jié)石(直徑≥2.5 cm, 且表面積≥5 cm2)臨床資料, 旨在探討LRP在腎盂單發(fā)較大結(jié)石中的治療地位。

Meria等［3］的研究表明, 對(duì)于直徑＞2 cm的腎盂結(jié)石, 經(jīng)腹腔腎盂切開(kāi)取石術(shù)的平均手術(shù)時(shí)間為129 min。本組研究選擇的病例結(jié)石較大, 平均手術(shù)時(shí)間為(139.24±34.21) min, 與其結(jié)果相近, 所不同的是本研究選擇了后腹腔入路, 操作空間的狹小, 更增加了手術(shù)治療的難度。因此, 熟練的腹腔鏡操作是保證手術(shù)順利實(shí)施的關(guān)鍵。

報(bào)道顯示經(jīng)皮腎鏡手術(shù)整體輸血率約為11.2%~17.5%, 其中約0.8%的難治性出血需行血管造影介入栓塞治療［4］。LRP切開(kāi)的是腎盂, 避免了經(jīng)皮腎鏡通道建立對(duì)腎實(shí)質(zhì)的損傷, 減少了術(shù)中、術(shù)后的出血風(fēng)險(xiǎn)。本組平均出血量為(56.43±13.17) ml, 無(wú)輸血病例, 手術(shù)效果良好。

結(jié)石清除率是判斷手術(shù)成功的關(guān)鍵指標(biāo), LRP可完整游離并取出腎盂結(jié)石, 對(duì)于單個(gè)結(jié)石可一次性清除。本組單發(fā)較大結(jié)石清除率為100%, 亦體現(xiàn)出LRP的優(yōu)勢(shì)。由于經(jīng)皮腎鏡需將結(jié)石擊碎后吸出或沖出, 碎石過(guò)程中毒素及致熱源的吸收增加了患者發(fā)熱的發(fā)生率并導(dǎo)致結(jié)石殘留機(jī)會(huì)的增加。研究表明, 經(jīng)皮腎鏡術(shù)后總體發(fā)熱率為23%~25%［5］, 其中有極少數(shù)病例(1%~2%)可進(jìn)展為膿毒血癥或感染性休克［6］。Tefekli等［7］選取表面積＞4 cm2的單發(fā)腎盂結(jié)石52例, 結(jié)果表明后腹腔鏡腎盂切開(kāi)取石的結(jié)石清除率明顯高于經(jīng)皮腎鏡的結(jié)石清除率(100% VS 88.4%)。本組發(fā)熱率為(2/51, 3.92%), 明顯低于經(jīng)皮腎鏡的總體發(fā)熱率, 未出現(xiàn)感染性休克病例。

對(duì)于異位腎、馬蹄腎、腎后或腎后外側(cè)結(jié)腸等先天發(fā)育異常者LRP亦有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)［8-10］。本組有1例腎后外側(cè)結(jié)腸患者成功實(shí)施了手術(shù)治療。對(duì)于合并腎盂輸尿管連接處梗阻(UPJO)的患者, 在不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的情況下可同期處理［11］。

尿漏及輸尿管狹窄是LRP術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥, 本組隨訪(fǎng)6月, 未出現(xiàn)上述嚴(yán)重并發(fā)癥, 推測(cè)可能與良好的病例選擇有關(guān), 另外術(shù)者成熟的腔鏡縫合技術(shù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

總之, 對(duì)于一些良好選擇的腎盂單發(fā)較大結(jié)石患者, LRP具有出血少、結(jié)石清除率高、術(shù)后并發(fā)癥少、平均住院日低等優(yōu)勢(shì), 可作為其治療的可選術(shù)式在臨床應(yīng)用。

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［收稿日期：2014-04-10］