英國(guó)全科醫(yī)療績(jī)效考核的經(jīng)驗(yàn)及啟示

方圓

摘 要 總結(jié)英國(guó)全科醫(yī)療績(jī)效考核內(nèi)容和特性，對(duì)照上海社區(qū)全科醫(yī)療績(jī)效考核現(xiàn)狀，從建立評(píng)價(jià)指標(biāo)體系、統(tǒng)一考評(píng)信息化平臺(tái)、調(diào)整績(jī)效考核結(jié)果兌現(xiàn)模式三方面提出優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生全科服務(wù)績(jī)效考核的建議。

關(guān)鍵詞 全科醫(yī)療 績(jī)效考核 經(jīng)驗(yàn)

中圖分類(lèi)號(hào)：R199 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2014）14-0021-04

建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是當(dāng)前我國(guó)基層衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)，以全科醫(yī)療為主要形式的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)逐漸成為城市衛(wèi)生服務(wù)體系網(wǎng)底[1]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性定位及可持續(xù)發(fā)展，需要科學(xué)有效的績(jī)效考核制度加以引導(dǎo)和調(diào)控。2013年8-9月期間，筆者親赴英國(guó)參加“上海市虹口區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)英國(guó)伯明翰大學(xué)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目”培訓(xùn)，系統(tǒng)學(xué)習(xí)英國(guó)在全科醫(yī)療領(lǐng)域基于績(jī)效支付（pay for performance， P4P）的理論知識(shí)與實(shí)踐內(nèi)容。本文對(duì)英國(guó)全科醫(yī)療中質(zhì)量和結(jié)果框架（quality and outcomes framework， QOF）為核心的績(jī)效考核制度進(jìn)行簡(jiǎn)要介紹，對(duì)照上海市全科服務(wù)績(jī)效考核現(xiàn)狀，以期為優(yōu)化實(shí)務(wù)操作提供借鑒。

QOF內(nèi)容和特性

QOF指標(biāo)維度

2004年4月正式實(shí)施的QOF是一個(gè)開(kāi)放式、供英國(guó)國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)（National Health Service， NHS）體系內(nèi)全科診所和全科醫(yī)生自愿參加的量化全科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)體系。2009版QOF涵蓋了4大領(lǐng)域的一級(jí)指標(biāo)，總分1 000分，其中臨床服務(wù)指標(biāo)650分，包括19個(gè)疾?。唤M織管理指標(biāo)167.5分，包括病歷信息、患者信息、教育和培訓(xùn)、服務(wù)管理和醫(yī)藥管理5方面；患者經(jīng)歷146.5分，包括咨詢(xún)時(shí)間、患者調(diào)查相關(guān)指標(biāo)；補(bǔ)充服務(wù)36分，包括宮頸癌篩查、兒童衛(wèi)生監(jiān)測(cè)、孕產(chǎn)婦服務(wù)和避孕服務(wù)4方面。所有指標(biāo)均嵌入全科醫(yī)生工作站系統(tǒng)，在全國(guó)范圍內(nèi)聯(lián)網(wǎng)實(shí)施。

QOF指標(biāo)體系設(shè)計(jì)體現(xiàn)循證化

QOF指標(biāo)制定經(jīng)過(guò)校對(duì)信息—評(píng)估確定重點(diǎn)—指標(biāo)開(kāi)發(fā)—論證指標(biāo)有效性并出版—公布實(shí)施5個(gè)環(huán)節(jié)，主要由國(guó)家衛(wèi)生和臨床卓越研究院（national institute for health and clinical excellence， NICE）、初級(jí)保健QOF指標(biāo)咨詢(xún)委員會(huì)、國(guó)家初級(jí)保健研究和發(fā)展中心/約克衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)聯(lián)盟（NPCRDC/YHEC）等權(quán)威機(jī)構(gòu)，承擔(dān)證據(jù)收集、信息化、成本測(cè)算任務(wù)。糖尿病、高血壓、冠心病等社區(qū)重點(diǎn)慢性疾病，占臨床服務(wù)指標(biāo)總分的40%以上。指標(biāo)體系設(shè)計(jì)以相關(guān)診療指南為循證依據(jù)，涵蓋登記注冊(cè)、診斷及首診管理、持續(xù)管理等內(nèi)容，執(zhí)行QOF指標(biāo)即可有效提高全科醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)慢性病監(jiān)測(cè)與管理。隨著衛(wèi)生保健發(fā)展、法規(guī)規(guī)章改變和臨床證據(jù)變化，再組織指標(biāo)體系修訂[2]。

QOF評(píng)估結(jié)果與支付體現(xiàn)績(jī)效激勵(lì)性

以評(píng)估報(bào)告形式向各全科診所和全科醫(yī)師反饋當(dāng)年QOF評(píng)估結(jié)果，同時(shí)匿名上報(bào)NHS主管部門(mén)，評(píng)估結(jié)果與績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)兌現(xiàn)遵循“按實(shí)際得分兌現(xiàn)，基本不用扣罰”原則。Stephen等 [3]采用間斷時(shí)間序列分析方法對(duì)42家全科診所參與QOF前后的服務(wù)可及性和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行對(duì)比分析，全科醫(yī)生提供約診、電話(huà)咨詢(xún)、面詢(xún)時(shí)間等均有不同程度提高，一些慢性病核心指標(biāo)如冠心病患者膽固醇控制達(dá)標(biāo)率、高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率也有顯著提高。通過(guò)完成QOF指標(biāo)，全科醫(yī)生將增加15%～25%不等的薪酬，對(duì)執(zhí)行全科醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生了較大激勵(lì)作用。借助全國(guó)聯(lián)網(wǎng)實(shí)施QOF指標(biāo)體系也促成NHS發(fā)展為全球最全面的慢性病管理系統(tǒng)，從而可以準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)全國(guó)慢性病的發(fā)病、治療情況及地區(qū)差異。

上海市社區(qū)全科服務(wù)績(jī)效考核現(xiàn)狀

2005年上海市全面推行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革，以全科團(tuán)隊(duì)模式，開(kāi)展基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生為主要內(nèi)容的全科服務(wù)，一些區(qū)縣衛(wèi)生行政主管部門(mén)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也在不斷探索建立與之配套的績(jī)效考核辦法，鑒于國(guó)內(nèi)缺乏標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的全科服務(wù)績(jī)效考評(píng)體系和考評(píng)辦法[4]，客觀上形成了社區(qū)全科服務(wù)質(zhì)量參差不齊的現(xiàn)狀，存在的問(wèn)題主要有以下幾點(diǎn)。

績(jī)效考核指標(biāo)體系差異性大，穩(wěn)定性差

上海市通過(guò)投入公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的形式由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心向居民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)，為明確財(cái)政經(jīng)費(fèi)撥付依據(jù)，部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)始探索全科績(jī)效考核，初期多以公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目指標(biāo)代替全科績(jī)效考核指標(biāo)，并以數(shù)量指標(biāo)代替質(zhì)量指標(biāo)。但由于地方各級(jí)財(cái)政投入經(jīng)費(fèi)不同，所開(kāi)展的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和數(shù)量也不盡相同，造成“投入多，則任務(wù)多，任務(wù)多，則考核指標(biāo)多”的現(xiàn)象，績(jī)效考核指標(biāo)行政指令性痕跡明顯，缺乏統(tǒng)一性和穩(wěn)定性[5]。

績(jī)效考核重“過(guò)程指標(biāo)”輕“結(jié)果指標(biāo)”

部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展全科績(jī)效考核所使用的指標(biāo)體系中，“質(zhì)量指標(biāo)”部分、尤其是一些社區(qū)重點(diǎn)慢性病相關(guān)的“質(zhì)量指標(biāo)”，基本上以“過(guò)程指標(biāo)”為主，即以是否提供某種服務(wù)如血糖檢查、血脂檢查為得分依據(jù)，基本不涉及諸如血糖控制率、血脂控制率等“結(jié)果指標(biāo)”。此類(lèi)績(jī)效考核“質(zhì)量指標(biāo)”設(shè)計(jì)、執(zhí)行對(duì)提升社區(qū)慢性病管理質(zhì)量的促進(jìn)作用有限[6]。

績(jī)效考核實(shí)施和結(jié)果兌現(xiàn)缺乏標(biāo)準(zhǔn)化

目前，絕大多數(shù)社區(qū)全科績(jī)效考核組織主要由衛(wèi)生行政部門(mén)、專(zhuān)業(yè)部門(mén)（如婦幼保健所、精神衛(wèi)生中心等）或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)設(shè)考核機(jī)構(gòu)承擔(dān)，僅少數(shù)地區(qū)如上海市長(zhǎng)寧區(qū)委托零點(diǎn)研究咨詢(xún)集團(tuán)和街道健康促進(jìn)委員會(huì)“第三方”組織進(jìn)行考核。但考核項(xiàng)目也僅限于服務(wù)滿(mǎn)意度1項(xiàng)，而考核利益相關(guān)方如財(cái)政和醫(yī)?；鸸芾聿块T(mén)卻基本不參加考核[7]，并且與績(jī)效分配直接相關(guān)的日?？荚u(píng)執(zhí)行者大多為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的行政領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)主管、質(zhì)量控制部門(mén)等。雖試圖建立層級(jí)、流程清晰的考評(píng)過(guò)程，但與英國(guó)全科醫(yī)療績(jī)效考核采取“第三方考核”、“全國(guó)聯(lián)網(wǎng)信息化考核”相比，程序中立性和結(jié)果客觀性均存在較大差距 [8]。另外，在績(jī)效考核結(jié)果與獎(jiǎng)勵(lì)兌現(xiàn)方面，大多采取“權(quán)重劃分+分類(lèi)合計(jì)”方法，即從服務(wù)數(shù)量（基本醫(yī)療+公共衛(wèi)生）、服務(wù)質(zhì)量、滿(mǎn)意度3個(gè)維度和具體內(nèi)容項(xiàng)目劃分權(quán)重，獨(dú)立考評(píng)再合計(jì)總分。也有應(yīng)用企業(yè)管理中的平衡計(jì)分卡法（BSC）、關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)法（KPI）和層次分析法（AHP）等方法掛鉤績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)兌現(xiàn)[9]，但由于缺乏統(tǒng)一的指標(biāo)體系、分配權(quán)重及考評(píng)者的主觀傾向，考評(píng)結(jié)果與獎(jiǎng)勵(lì)兌現(xiàn)容易出現(xiàn)不同地區(qū)全科服務(wù)“同工不同酬”的問(wèn)題。

QOF項(xiàng)目對(duì)上海全科績(jī)效考核實(shí)務(wù)操作的啟示

科學(xué)穩(wěn)定的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系是發(fā)揮績(jī)效考核提升全科服務(wù)質(zhì)量作用的基礎(chǔ)

初級(jí)衛(wèi)生保健管理和行業(yè)發(fā)展模式一般會(huì)經(jīng)歷從“政府直接管理”—“間接管理”或“托管”—“行業(yè)自律管理”的過(guò)程，國(guó)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)尚處在發(fā)展初始階段，政府部門(mén)仍承擔(dān)著行業(yè)監(jiān)管的職能。目前對(duì)社區(qū)全科服務(wù)績(jī)效考核主要服從于衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)分配和經(jīng)費(fèi)管理目的，體現(xiàn)在考核指標(biāo)體系上仍以社區(qū)衛(wèi)生“服務(wù)包”（包括基本醫(yī)療“服務(wù)包”和公共衛(wèi)生服務(wù)“服務(wù)包”）為藍(lán)本的數(shù)量考核為主[10]。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)不斷發(fā)展成熟，績(jī)效考核將更多地體現(xiàn)提高服務(wù)質(zhì)量和實(shí)現(xiàn)評(píng)價(jià)目標(biāo)的目的，因此，全科服務(wù)績(jī)效考核具體指標(biāo)的設(shè)計(jì)要體現(xiàn)指引性和相對(duì)穩(wěn)定性，必須包含數(shù)量指標(biāo)和質(zhì)量指標(biāo)，其中數(shù)量指標(biāo)以社區(qū)衛(wèi)生“服務(wù)包”為主要參考依據(jù)，質(zhì)量指標(biāo)設(shè)計(jì)建議借鑒英國(guó)QOF做法，參照診療指南和基本公共衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范，涵蓋“過(guò)程指標(biāo)”和“結(jié)果指標(biāo)”。

以腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）為例說(shuō)明指標(biāo)體系設(shè)計(jì)的關(guān)鍵[11]：①登記注冊(cè)及首診管理 腦卒中或TIA患者登記、新發(fā)腦卒中轉(zhuǎn)診率；②持續(xù)管理 包括腦卒中或TIA患者在最近15個(gè)月內(nèi)接受的血壓測(cè)量并記錄，血壓水平控制≤150/90 mmHg，最近15個(gè)月內(nèi)測(cè)量記錄總膽固醇，總膽固醇控制≤5 mmol/L，非出血性腦卒中患者，有TIA病史的患者接受抗血小板治療或抗凝血治療（排除有禁忌證和不良反應(yīng)的情形），在規(guī)定時(shí)間內(nèi)接種流感疫苗共7項(xiàng)指標(biāo)的百分率。其中指標(biāo)①和指標(biāo)②中的血壓測(cè)量、膽固醇測(cè)量、抗血小板抗凝血治療和接種流感疫苗屬于以管理對(duì)象人數(shù)和是否提供服務(wù)即“N/A”為標(biāo)準(zhǔn)的“過(guò)程指標(biāo)”。而指標(biāo)②中的血壓控制率和膽固醇控制率則屬于“結(jié)果指標(biāo)”部分。通過(guò)在一定行政區(qū)域內(nèi)統(tǒng)一執(zhí)行指標(biāo)體系，將有效提高社區(qū)衛(wèi)生同質(zhì)化服務(wù)程度，并促進(jìn)診療指南和公共衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范的有效落實(shí)。

高效的信息化平臺(tái)是統(tǒng)一實(shí)施全科服務(wù)績(jī)效考核的保障

英國(guó)NHS建立起全面準(zhǔn)確的全科績(jī)效考核與慢性病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，高度依賴(lài)于全國(guó)應(yīng)用的全科電子健康記錄系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)服務(wù)信息登記、上報(bào)和統(tǒng)計(jì)分析實(shí)時(shí)形成，為績(jī)效考核提供重要支撐[12]。陳荃等[13]對(duì)國(guó)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)建設(shè)現(xiàn)況的調(diào)查顯示，已建立本地?cái)?shù)據(jù)庫(kù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)達(dá)到85%，數(shù)據(jù)庫(kù)可提供包括基本醫(yī)療、健康檔案等11類(lèi)信息和診療服務(wù)量統(tǒng)計(jì)、經(jīng)費(fèi)使用等8類(lèi)系統(tǒng)功能，且與醫(yī)保、公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)系統(tǒng)互聯(lián)互通。上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的信息化建設(shè)同樣具有相當(dāng)?shù)乃剑梢哉f(shuō)已經(jīng)具備利用信息化手段開(kāi)展全科績(jī)效考核的基礎(chǔ)條件。需要借鑒英國(guó)QOF的主要有2點(diǎn)：①開(kāi)發(fā)行政區(qū)域（至少以區(qū)為范圍）內(nèi)互聯(lián)互通的信息平臺(tái)，統(tǒng)一嵌入全科績(jī)效考核指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)考核整體的一致性；②將慢性病診療指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)測(cè)指標(biāo)和控制目標(biāo)3項(xiàng)主要內(nèi)容轉(zhuǎn)變成考核指標(biāo)嵌入全科診療系統(tǒng)，并提供實(shí)時(shí)查詢(xún)和監(jiān)測(cè)周期提醒功能方便被考核對(duì)象動(dòng)態(tài)了解考核目標(biāo)完成狀況。除此之外，國(guó)內(nèi)一些社區(qū)的全科績(jī)效考核經(jīng)驗(yàn)也有可借鑒之處，譬如浦東新區(qū)塘橋社區(qū)將慢性病推薦治療方案和藥品成本也納入全科績(jī)效考核信息系統(tǒng)并進(jìn)行實(shí)時(shí)提醒，可以更好地落實(shí)慢性病單病種的管理和臨床診療路徑[14]。

適宜的績(jī)效考核結(jié)果兌現(xiàn)模式是發(fā)揮績(jī)效激勵(lì)作用的關(guān)鍵

績(jī)效考核的根本目的是確保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)按照正確方向發(fā)展，提高社區(qū)衛(wèi)生資源利用效率，為社區(qū)居民提供高質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)，實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的關(guān)鍵在于充分激活績(jī)效考核激勵(lì)機(jī)制。但從國(guó)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生全科績(jī)效考核的實(shí)踐來(lái)看，這方面關(guān)注度顯然不夠。彭迎春等[15]曾經(jīng)就社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員對(duì)現(xiàn)行績(jī)效考核制度的評(píng)價(jià)開(kāi)展研究，其中績(jī)效考核激勵(lì)機(jī)制不健全問(wèn)題主要集中在：①績(jī)效考核結(jié)果的優(yōu)劣沒(méi)有體現(xiàn)在績(jī)效獎(jiǎng)金的分配上；②總體工作量增加，缺乏合理的薪酬增長(zhǎng)機(jī)制；③采取工資總額固定，績(jī)效考核差距主要通過(guò)內(nèi)部調(diào)整實(shí)現(xiàn)，缺乏“優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”激勵(lì)性。多數(shù)社區(qū)全科績(jī)效考核結(jié)果兌現(xiàn)中所采取的“權(quán)重劃分+分類(lèi)合計(jì)”方式是合理的，上海社區(qū)績(jī)效工資為基礎(chǔ)性績(jī)效工資占60%～70%，獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資占30%～40%，在指標(biāo)體系設(shè)計(jì)和考核客觀性不到位的情況下極容易造成第①項(xiàng)問(wèn)題。

如果在不增加績(jī)效工資總量的基礎(chǔ)上，可通過(guò)限定參與獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資分配條件，傾向重點(diǎn)崗位（家庭責(zé)任醫(yī)生等）和突出成績(jī)貢獻(xiàn)者來(lái)提高激勵(lì)性。通過(guò)建立與物價(jià)調(diào)整相適應(yīng)的績(jī)效工資總額增長(zhǎng)機(jī)制，建立非經(jīng)濟(jì)性配套激勵(lì)機(jī)制（如提供繼續(xù)教育培訓(xùn)、職稱(chēng)聘任機(jī)會(huì)）等途徑解決第②項(xiàng)問(wèn)題[16]。第③項(xiàng)問(wèn)題的解決可借鑒英國(guó)QOF經(jīng)驗(yàn)，建立一定權(quán)重比例的質(zhì)量績(jī)效增量獎(jiǎng)勵(lì)，激發(fā)全科團(tuán)隊(duì)和全科醫(yī)生通過(guò)提升服務(wù)質(zhì)量，達(dá)到考核指標(biāo)而獲取增量獎(jiǎng)勵(lì)，凸現(xiàn)績(jī)效考核的指引激勵(lì)作用。

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（收稿日期：2014-02-14）