重度子癇前期孕婦不良妊娠結(jié)局的危險因素分析

李元成,沈 伶,黃 菊

(汕頭大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科,廣東 汕頭515041)

妊娠高血壓疾病(hypertensive disorder complicating pregnancy，HDCP)，簡稱妊高征，是妊娠期特有的疾病，其嚴(yán)重影響母嬰健康，我國發(fā)病率9．4%，國外報道7%-12%，其是孕產(chǎn)婦和圍生兒病率及死亡率的主要原因[1]。而重度子癇前期因其臨床癥狀和體征更明顯，對母嬰危害更為嚴(yán)重。本文通過對近年來我院122例重度子癇前期孕婦臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的相關(guān)危險因素。

1 對象與方法

1.1研究對象選擇2012年6月至2013年6月在汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院住院分娩的重度子癇前期孕婦122例，均符合樂杰主編《婦產(chǎn)科學(xué)》(第6版) 重度子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2．1 分組標(biāo)準(zhǔn) 按妊娠結(jié)局分為不良妊娠結(jié)局組27例和良好妊娠結(jié)局95例。當(dāng)孕婦期待療法過程中出現(xiàn)心功能衰竭或肺水腫、肝腎功能損害、胎盤早剝、HELLP綜合征、胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)、子癇等并發(fā)癥為不良妊娠結(jié)局，其余因無上述并發(fā)癥則為良好妊娠結(jié)局。

1.2．2 研究內(nèi)容 主要收集兩組病例的年齡、孕產(chǎn)次、發(fā)病時孕周、妊娠終止孕周、入院時血壓、入院時首次24 h尿蛋白總量測定、血常規(guī)檢測及肝腎功能檢測。對兩種妊娠結(jié)局孕婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，來探尋導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的危險因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 11．5軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，采用logistic回歸模型對各種因素進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

122例重度子癇前期孕婦出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局27例(22.1%，27/122)，主要并發(fā)癥為胎盤早剝5例(均為入院前，4例合并胎死宮內(nèi))，心功能衰竭及肺水腫4例，HELLP綜合征10例，腎功能損害3例，胎兒窘迫15例，胎死宮內(nèi)6例(入院前5例，入院后1例)，子癇發(fā)生2例；其中部分孕婦同時有兩種或兩種以上的并發(fā)癥。

兩組孕婦年齡、孕次、產(chǎn)次、入院時收縮壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)。兩組孕婦妊娠終止孕周及入院時舒張壓比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)。見表1。

表1 兩組孕婦一般資料的比較

2.2 兩組孕婦相關(guān)實(shí)驗室檢查結(jié)果比較

不良妊娠結(jié)局組尿蛋白定量明顯高于良好妊娠結(jié)局組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)。在血常規(guī)的比較中，不良妊娠結(jié)局組的血小板計數(shù)明顯低于良好妊娠結(jié)局組，而紅細(xì)胞壓積卻明顯低于良好妊娠結(jié)局組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)。肝腎功能指標(biāo)比較中，不良妊娠結(jié)局組的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)，血尿素氮(BUN)的水平均明顯高于良好妊娠結(jié)局組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)。而兩組天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)，血肌酐(Cr)水平的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)。見表2。

表2 兩組孕婦相關(guān)實(shí)驗室檢查結(jié)果的比較

2.3 重度子癇前期孕婦出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局的危險因素分析

對各種因素采用Logistic回歸進(jìn)行分析，自變量中入院時舒張壓，孕婦妊娠終止時孕周，血小板計數(shù)進(jìn)入logistic回歸方程。結(jié)果顯示，重度子癇前期孕婦入院時舒張壓越高，孕婦終止妊娠時孕周越早，血小板計數(shù)越低，是出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局的高危因素。結(jié)果見表3。

表3 重度子癇前期孕婦出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局的多因素Logistic分析結(jié)果

3 討論

重度子痢前期是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的主要原因之一，適時終止妊娠是重度子癇前期孕婦唯一有效的治療方法[2]，終止妊娠時機(jī)的判定需要一些客觀的臨床依據(jù)，所以，及時發(fā)現(xiàn)易導(dǎo)致發(fā)生不良妊娠結(jié)局的危險因素顯得尤為重要。我們的研究發(fā)現(xiàn)：在發(fā)生不良妊娠結(jié)局的分組中，孕婦妊娠終止孕周，入院時舒張壓，尿蛋白定量，血小板計數(shù)，紅細(xì)胞壓積，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)，血尿素氮(BUN)的水平，與良好妊娠結(jié)局組比較，差異顯著。采用Logistic回歸分析，發(fā)生不良妊娠結(jié)局的高危因素有：孕婦入院時舒張壓，孕婦終止妊娠時孕周和血小板計數(shù)。

3.1 孕婦入院時舒張壓與發(fā)生不良妊娠結(jié)局的關(guān)系

孕婦舒張壓的高低直接反應(yīng)出其全身小動脈痙攣的程度。重度子癇前期的基本病理變化是全身小血管痙攣，全身各系統(tǒng)、臟器灌注減少，凝血系統(tǒng)的激活及止血機(jī)制異常，血液呈高凝狀態(tài)，血管內(nèi)微血栓形成等，這些異常改變導(dǎo)致全身各組織器官缺血缺氧，引起嚴(yán)重?fù)p傷，孕產(chǎn)婦出現(xiàn)心功能衰竭或肺水腫、肝腎功能損害、胎盤早剝、HELLP綜合征、胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)、子癇等并發(fā)癥[1]。本研究的多因素分析顯示：孕婦入院時舒張壓是重度子癇前期孕婦發(fā)生并發(fā)癥的一個危險因素(OR=2.13)，符合產(chǎn)生妊娠期高血壓疾病的病理生理機(jī)制，舒張壓越高，組織器官的血壓灌注越少，發(fā)生缺血性的損傷越嚴(yán)重。Sibaid[3]研究亦有支持此結(jié)論。

3.2 孕婦終止妊娠時孕周與發(fā)生不良妊娠結(jié)局的關(guān)系

國外研究較早就發(fā)現(xiàn)，不少孕婦在孕30周左右即出現(xiàn)子癇前期癥狀，并較快發(fā)展為重度子癇前期[4]。Von Dadelszen[5]等認(rèn)為，孕周是決定圍產(chǎn)期結(jié)局的主要因素，應(yīng)按子癇前期的發(fā)病孕周進(jìn)行亞分類：孕周<34周為早發(fā)型子癇前期，孕周≥34周為晚發(fā)型。由于早發(fā)型重度子癇前期發(fā)病時間相對早，有嚴(yán)重的高血壓及蛋白尿，較快即出現(xiàn)多器官功能受損，繼續(xù)期待治療會導(dǎo)致孕產(chǎn)婦出現(xiàn)各種嚴(yán)重并發(fā)癥，過早終止妊娠，因胎肺發(fā)育不成熟，圍產(chǎn)兒患病率及死亡率大大增加。在本研究中，發(fā)生不良妊娠結(jié)局分組的孕婦終止妊娠時孕周為(32.5±2.7)周，而對照組為(35.5±3.5)周，說明發(fā)生不良妊娠結(jié)局組的孕婦多為早發(fā)型重度子癇前期的病人，而此組發(fā)病較早、較重，母兒極易出現(xiàn)各種嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致終止妊娠孕周提前。

3.3 孕婦血小板計數(shù)與發(fā)生不良妊娠結(jié)局的關(guān)系

發(fā)生重度子癇前期孕婦血小板計數(shù)常常明顯減低，血小板平均體積(mean platelet volume,MPV)則高于正常孕婦,而輕度子癇前期孕婦的血小板與正常妊娠者無明顯變化[6]。正常妊娠孕婦血小板半衰期縮短，血小板活化，消耗增加是血小板減少的主要原因[7]。而發(fā)生重度子癇前期時孕婦血小板計數(shù)顯著下降，其減少并非因生成不良[8]。血小板激活程度往往與子癇前期、子癇病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，血小板越少，毛細(xì)血管通透性和脆性增高，提示病情越重，患者及圍生兒預(yù)后越不良。我們的研究亦發(fā)現(xiàn)，在發(fā)生不良妊娠結(jié)局組中的血小板計數(shù)明顯少于對照組，Logistic回歸分析顯示其為發(fā)生不良妊娠結(jié)局的危險因素。

重度子癇前期孕婦的治療一直是臨床醫(yī)生比較棘手的問題，盡管目前國內(nèi)早產(chǎn)兒的支持治療有了明顯的提高，但過早分娩還是給社會及家庭帶來不少困擾，適時終止妊娠可能給母兒帶來不少益處。所以在臨床實(shí)踐中，盡早發(fā)現(xiàn)重度子癇前期孕婦高危因素的變化，及時終止妊娠和個體化處理原則可以降低母兒的并發(fā)癥的出現(xiàn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]樂 杰．婦產(chǎn)科學(xué)[M]．第6版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：97-104．

[2]Haddad B，Deis S，Goffinet F，et al.Maternal and perinatal outcomes during expectant management of 239 severe preeelamptic women between 24 and 33 weeks’gestation[J]．Am J Obatet Gynecol，2004，190：1590.

[3]Sibai BM．Diagnosis and management of gestational hypertension and preeclampsia[J]．Obstet Gynecol,2003，102(1)：181.

[4]Branch DW，Andres R，Digre KB，et al．The association of antiphosphohpid antibodies with severe preeclampaia[J]．Obstet Gynecol,1989,73：541.

[5]Von Dadelszen P，Magee LA，Roberts JM．Subclassification of preeclampsia[J]．Hypertens Pregnancy，2003，22(2)：143.

[6]Maconil M,Cardaropoli S,Cenci A.Platelet Parameters in Healthy and Pathological Pregnancy[J].J Clin Lab Anal,2012,26:41.

[7]Juan Stefano G,Antonella S,et al.Platelets in pregnancy[J].Prenat Med,2011,5:90.

[8]施建飛，湯春輝．妊娠合并血小板減少108例分析[J]．中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，22(12)：930.