腦靜脈血栓形成的診斷及治療現(xiàn)狀

金夕雅，劉曉陽，王立波，趙云華，李媛冰，柳宏偉，陳加俊

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 神經內科，吉林 長春130033)

腦靜脈血栓形成(CVT) 是一種不常見的卒中類型，年發(fā)病率約為5/100萬，占所有腦卒中病例的0.5%-1%[1]，尤其好發(fā)于兒童及青壯年[2]，或許是口服避孕藥的原因，此病在女性患者中更為常見[3]。因CVT的誘因和臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏統(tǒng)一的治療標準，易誤診漏診，固具有較高的病殘率及病死率[4]。本文通過對相關文獻的回顧，對腦靜脈血栓形成的診斷、處理及復發(fā)的預防進行簡要概述。

1 CVT的危險因素

CVT具有多方面的誘因。ISCVT(國際腦靜脈及硬膜竇血栓形成研究試驗)研究發(fā)現(xiàn)34%的CVT患者有遺傳性或獲得性血栓前狀態(tài)[3]。表1總結了促凝因素與CVT之間因果關系的證據(jù)[5]。

2 CVT的臨床診斷

隨著新的影像技術的發(fā)展和應用，CVT的診治水平已有了大幅的提高，但由于其臨床表現(xiàn)的多樣化，誤診仍較常見。CVT的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)及實驗室和影像學檢查。對于50歲以上表現(xiàn)為頭痛，并伴有顱內壓增高征象、局灶性神經系統(tǒng)體征及具有血管性危險因素、新發(fā)抽搐或有出血性梗死的患者，應高度警惕CVT。

2.1 主要臨床表現(xiàn)

CVT的臨床表現(xiàn)多變，起病過程可以為急性、亞急性或慢性，其主要具有四種臨床表現(xiàn)：高顱內壓癥狀、抽搐、局灶性神經系統(tǒng)體征和精神異常。幾種癥狀或孤立或聯(lián)合出現(xiàn)，此與血栓形成的部位密切相關。近90%的CVT患者以頭痛為主訴就診，且64%表現(xiàn)為亞急性頭痛[3]。頭痛可為局灶性和彌漫性，也可似蛛網膜下腔出血的突發(fā)難忍的霹靂樣疼痛。顱內高壓除引發(fā)頭痛外，還常出現(xiàn)視神經乳頭水腫、視物模糊及嘔吐。但臨床發(fā)現(xiàn)約達25%的CVT患者可僅表現(xiàn)為孤立性的頭痛而不伴有局灶性神經系統(tǒng)體征或視乳頭水腫[6]。CVT的患者約44%會出現(xiàn)因腦損害導致的局灶性神經系統(tǒng)體征[7]，其中，運動缺失癥狀最為常見，約占40%[3]。感覺缺失較少見。局灶性或全身性抽搐發(fā)作、包括癲癇持續(xù)狀態(tài)，大約發(fā)生于30%-40%的病人，且多由于上矢狀竇及皮層靜脈血栓的形成[8]。因為抽搐在其他類型腦卒中中并不常見，固此特征有助于CVT的臨床診斷，另外，雙側大腦半球常同時受累這一特征也可幫助與其他類型卒中相鑒別。直竇或其分支的血栓、靜脈血栓造成大面積腦損害以及繼發(fā)出血和嚴重腦水腫的病例，較容易出現(xiàn)精神癥狀[1]，并且在老年病人中更為常見[9]。

表1 CVT的促凝因素

2.2 實驗室檢查

對于臨床懷疑CVT的患者，應常規(guī)行全血細胞計數(shù)、常規(guī)生化、血沉、凝血酶原時間及活化的部分凝血酶原時間測定，上述檢查可提示患者是否存在感染、高凝或炎癥狀態(tài)，以及D-二聚體的檢測，盡管D-二聚體的增高可支持CVT的診斷，但其水平正常并不能排除CVT，尤其對于同時具備多種臨床表現(xiàn)的患者。一項匯集了239名CVT患者的研究結果表明，D-二聚體存在9%的假陽性率和24%的假陰性率[10]。

2.3 影像學檢查

頭部CT平掃是對于存在高顱內壓癥狀、抽搐、局灶性神經系統(tǒng)體征和精神異常患者最常使用的影像學檢查手段。盡管平掃CT可較好地顯示出CVT缺血性梗死及出血成分，但對于顯示靜脈及靜脈竇的異常，其敏感性較差，僅能發(fā)現(xiàn)大約30%CVT患者的靜脈竇異常[11]。CVT在平掃CT上的征象主要為在硬腦膜竇或皮層靜脈的某部分出現(xiàn)高密度的表現(xiàn)，在強化CT上則可顯示出靜脈或靜脈竇內的充盈缺損，發(fā)生在上矢狀竇后部的血栓能夠在強化CT上表現(xiàn)出典型的“空Δ”征[12]。

CTV檢查為顯示CVT提供了快速可信的檢查方法，其價值可媲美MRV，尤其對于存在核磁檢查禁忌癥的患者[13]。臨床上，CTV較好地用于亞急性或慢性期CVT的診斷。CVT在CTV上的表現(xiàn)分為直接征像和間接征像。直接征像為延靜脈竇的走行方向上出現(xiàn)充盈缺損，而垂直于靜脈竇走行方向上出現(xiàn)空三角征。間接征像主要有：大腦鐮和小腦幕的異常強化；腦水腫；腦靜脈擴張；不強化的腦白質低密度影等[14]。由于靜脈竇的解剖變異及先天發(fā)育不良，僅靠CTV也常出現(xiàn)誤診，為減少誤判的發(fā)生，臨床上常使用CT平掃聯(lián)合CTV進行判斷同時應加強對連續(xù)的薄層原始的CTV圖像的重視。對于無法承受CT輻射、造影劑過敏以及腎功能嚴重損害的患者，我們可選擇MRV。

頭部MRI平掃聯(lián)合MRV，可動態(tài)、無創(chuàng)性地跟蹤觀察血流變化和血管再通情況，被認為是顯示各階段CVT最敏感的檢查手段[15]。隨著成像時間距血栓形成時間的長短，靜脈血栓的磁共振信號會發(fā)生相應變化[13]。急性血栓可以表現(xiàn)低信號。在第一周，由于脫氧血紅蛋白含量增加，靜脈血栓通常在T1加權像上呈與腦組織相等的等信號而在T2加權像上呈低信號。到第二周，因血栓含有氧化血紅蛋白，導致其在T1和T2加權像上均呈高信號[16]。隨著血栓的演變，靜脈竇內出現(xiàn)脫氧血紅蛋白和氧化血紅蛋白的順磁性代謝產物。此時硬膜竇或靜脈內血栓在梯度回波和磁敏感加權磁共振成像上呈低信號[17]。CVT在FLAIRA序列信號與T2信號相仿。CVT在MRV上表現(xiàn)為靜脈竇內的充盈缺損或狹窄。當靜脈竇阻塞較完全時可不顯影，同時可見到鄰近的腦靜脈擴張及側支循環(huán)形成。當血栓吸收血管再通時，血管流空現(xiàn)象則重新出現(xiàn)。在運用MRI和MRV檢查時，同樣需注意靜脈竇的先天性變異，正常人群靜脈竇先天性變異的發(fā)生率約為24%，其中約90%發(fā)生于非優(yōu)勢側橫竇[18]，此時MRV也可看到靜脈竇狹窄或不顯影。

盡管目前認為數(shù)字減影血管造影(DSA)仍然是診斷CVT的金標準，但不僅是一種創(chuàng)傷性檢查，而且有發(fā)生含碘對比劑過敏、無法觀察腦實質內病變、操作復雜、費用較高以及檢查時間長等多種弊端，故僅在必要時選用，不作為臨床篩查。在上述檢查不能確診時，可考慮行DSA以明確診斷。

3 CVT的治療

CVT治療的主要目的為促進血管再通和預防血栓增長。急性期治療的主要手段為抗凝，并對癥處理抽搐、高顱壓、腦梗死及預防腦疝的發(fā)生。

3.1 對癥治療

①控制抽搐發(fā)作 大約有37%的成年CVT患者可出現(xiàn)癇性發(fā)作。因抽搐可加重腦缺氧及腦水腫，固可給予發(fā)生過抽搐的CVT患者以抗癲癇治療[19]。但目前對預防應用抗癲癇治療仍存有爭議。一項近期的研究報告顯示僅9.5%[20]的患者在確診2周后有抽搐發(fā)作，并與幕上腦實質病變相關，幕上病變的患者預防應用抗癲癇藥物可使發(fā)作風險降低70%[8]。

②治療顱內壓增高 單純顱內壓增高出現(xiàn)在40%的CVT病人中[20]。對于持續(xù)性顱內壓增高者，可反復腰穿放腦脊液，但因需臨時中斷抗凝治療，固有加重血栓的風險。醋氮酰胺作為一種碳酸酐酶抑制劑可減少腦脊液的產生并有輕微的利尿作用。

3.2 抗凝治療

目前認為肝素或低分子肝素為治療CVT的首選抗凝藥物。肝素可以預防靜脈竇血栓的發(fā)生并阻止其進展，可促進靜脈系統(tǒng)側枝循環(huán)的建立，減輕淤血造成的顱內高壓，可降低肺栓塞的發(fā)生率[21]。將包括114例病人的4項研究合并后發(fā)現(xiàn)，82.5%的患者在單純抗凝治療后3-6 個月時血管有部分或完全再通[5]。

但是，對于存在腦梗死伴隨出血性轉化的CVT患者，抗凝治療一直存在爭議[22]。2011年美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會對兩項隨機對照試驗進行Meta分析，結果顯示，抗凝治療的死亡或生活不能自理的相對危險度沒有統(tǒng)計學顯著性[5]。目前為止最大規(guī)模的ISCVT指出，在就診時CVT合并腦出血的情況下，即使不用抗凝治療，出血也與不良預后有關。且提示抗凝治療后腦出血的發(fā)生率降低[23]。然而有臨床病例報道伴有顱內出血的CVT患者，在應用抗凝治療時病情及影像學表現(xiàn)均加重，停用抗凝治療后血栓進展，由此可以看出，對于合并出血的CVT，我們仍需更多的數(shù)據(jù)來明確抗凝藥物使用的情況及方法[24]。通常，如果在抗凝治療下仍有臨床惡化，則采用溶栓治療。

3.3 藥物溶栓治療及機械性血栓清除術

目前較常見的藥物溶栓方法包括：系統(tǒng)性靜脈溶栓、動脈溶栓和直接導管溶栓。Rocco[25]等采用靜滴肝素鈉聯(lián)合尿激酶靜脈泵入的方法，成功治愈5例深靜脈竇血栓患者。Wasay等[26]指出，動脈溶栓需存在有效的微循環(huán)使藥物到達血栓內才可實現(xiàn)溶栓效果。直接導管溶栓可達到接觸性溶栓，減少溶栓藥物的用量，增加靜脈竇再通率[27]，一項系統(tǒng)性回顧提示局部溶栓治療能降低危重CVT病人的病死率[28]。

機械性血栓清除術包括球囊輔助的取栓和溶栓及導管血栓去除術，主要針對血栓形成時間較長或伴有顱內出血的重癥患者。目前此技術尚處于經驗積累階段。

3.4 外科手術治療

外科手術治療目前在CVT的治療中應用有限，作為挽救生命的措施，主要方法為開顱減壓術。

4 CVT的復發(fā)預防

目前尚無關于CVT長期預防的隨機臨床試驗。CVT后任何血栓事件總的復發(fā)危險大約為6.5%[3]。根據(jù)歐洲指南推薦，低危險組患者可口服抗凝藥物3個月，中危險組為6-12個月，高危險組包括復發(fā)血栓及血栓前狀態(tài)的患者，應長年口服。且服藥期間將國際標準化比值控制在 2.0-3.0。

綜上所述，目前CVT的臨床診斷主要依靠CTV或MRV靜脈造影檢查顯示出由血栓所致的靜脈竇或腦靜脈的阻塞。肝素抗凝治療是目前公認安全、有效的治療CVT的方法，卻仍有其局限性。但隨著影像技術的飛速發(fā)展、CVT新治療手段的逐漸完善成熟，CVT早期的誤診率及死亡率將會降低，進而給未來CVT患者帶來更好的預后。

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