腹腔鏡輔助進(jìn)展期胃癌根治術(shù)的療效及安全性

劉 坤, 湯黎明, 錢 峻

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院 普外科, 江蘇 常州, 213003)

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤，其死亡率居國(guó)內(nèi)癌癥相關(guān)疾病的首位[1]。目前,手術(shù)是胃癌的主要治療手段，但傳統(tǒng)的開腹手術(shù)給患者帶來巨大的手術(shù)創(chuàng)傷。自1994年Kitano等[2]首次報(bào)道腹腔鏡技術(shù)在胃癌手術(shù)中的應(yīng)用以來，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)(LARG)在臨床的使用日益廣泛。與傳統(tǒng)的開腹胃癌根治術(shù)(OG)相比，LARG具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。LARG治療早期胃癌的臨床價(jià)值已得到眾多學(xué)者的認(rèn)可[3]。本研究回顧性分析2008年1月—2010年12月在本院胃腸外科接受LARG及OG手術(shù)患者的臨床資料，探討LARG用于進(jìn)展期胃癌的療效及安全性。

1 資料與方法

收集本院2008年1月—2010年12月同一組醫(yī)師實(shí)施的D2胃癌根治術(shù)患者的臨床資料，其中OG組58例，男35例，女23例，平均年齡61歲；LARG組45例，男26例，女19例，平均年齡59歲。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 經(jīng)組織學(xué)檢查證實(shí)的胃癌患者; ② 年齡30～70歲; ③ 經(jīng)腹部CT、超聲胃鏡、上消化道鋇餐等檢查明確為局部進(jìn)展期胃癌(T2-3N0-2M0); ④ 術(shù)前未接受其他治療如新輔助化療、放療; ⑤ 無嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙，無其他臟器惡性腫瘤; ⑥ 有完整的臨床資料及隨訪記錄。手術(shù)均嚴(yán)格按照第13版日本胃癌規(guī)約中D2根治術(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，LARG參照“腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南”進(jìn)行[4]。

術(shù)后第1年每3個(gè)月隨訪1次，第2～3年每6個(gè)月隨訪1次，之后改為每年隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括常規(guī)體格檢查、血常規(guī)、肝腎功能、血液腫瘤學(xué)指標(biāo)檢測(cè)等。所有患者術(shù)后每年接受1次胸片及腹部CT復(fù)查。根據(jù)隨訪資料，計(jì)算每位患者的總體生存時(shí)間(OS)。

2 結(jié) 果

2組患者在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、腫瘤大小、分化程度、TNM分期等方面均無顯著差異，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

LARG及OG組均順利完成手術(shù)，LARG組無中轉(zhuǎn)開腹。LARG組平均手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于OG組，平均術(shù)中出血量低于OG組。OG組7例術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為12.1%，其中吻合口瘺1例、肺部感染1例、腹腔積液伴感染2例、切口感染2例、胃排空障礙1例。LARG組4例術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為8.9%，包括乳糜漏1例、腹腔積液伴感染2例、胃排空障礙1例。LARG組并發(fā)癥發(fā)生率略低于OG組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.752)。腫瘤根治性方面，2組所有標(biāo)本切緣病理學(xué)檢查均為陰性，手術(shù)清掃范圍都達(dá)到D2根治要求。2組在淋巴結(jié)清掃數(shù)目及近遠(yuǎn)端切緣上無顯著差異。2組共103例患者均有完整隨訪資料，術(shù)后隨訪時(shí)間為15～74個(gè)月。至末次隨訪(2014年5月截止)，2組患者的OS比較無明顯差異。在術(shù)后恢復(fù)方面, LARG組術(shù)后肛門恢復(fù)通氣時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)均優(yōu)于OG組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況比較

與OG組比較，*P<0.05, **P<0.01。

3 討 論

本研究中LARG組平均手術(shù)時(shí)間要長(zhǎng)于OG組，這說明腹腔鏡胃癌根治術(shù)操作相對(duì)困難，同時(shí)也與手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、對(duì)腹腔鏡操作系統(tǒng)的熟悉程度及助手的配合程度有關(guān)。與OG組相比，本研究中LARG組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率并未增高，而術(shù)中出血量明顯減少，這與既往研究結(jié)果相似。法國(guó)Dulucq[5]、日本Moriwaki[6]和國(guó)內(nèi)研究[7-8]均報(bào)道，盡管有一定的技術(shù)難度，腹腔鏡胃癌根治手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率不會(huì)較開腹手術(shù)增高。而腹腔鏡下視野的放大作用、超聲刀良好的止血效果以及腹腔鏡手術(shù)精細(xì)操作的要求，有利于減少LARG組的術(shù)中出血。

本研究也觀察了腹腔鏡胃癌根治術(shù)應(yīng)用于進(jìn)展期胃癌患者的腫瘤根治效果[9-12]。作者發(fā)現(xiàn)，在縮短術(shù)后肛門恢復(fù)通氣時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間的同時(shí)，LARG組平均淋巴結(jié)清掃數(shù)目與開腹組相當(dāng)，2組均能充分切除病灶、保證足夠的近遠(yuǎn)端切緣，而長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)亦提示LARG組的OS不低于OG組。近年來，關(guān)于進(jìn)展期胃癌腹腔鏡輔助D2根治術(shù)的報(bào)道逐步增多。多篇文獻(xiàn)[13-15]證實(shí)，與同期開腹手術(shù)比較，腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)在平均淋巴結(jié)清掃數(shù)目及切緣距離等方面無明顯差異。最新的來自韓國(guó)的研究通過回顧性分析1874例胃癌患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，對(duì)于Ⅰ期、Ⅱ期甚至于Ⅲ期胃癌，腹腔鏡手術(shù)組的5年無復(fù)發(fā)生存率與開腹手術(shù)相當(dāng)[16]。作者認(rèn)為，熟練的腹腔鏡操作技術(shù)及良好的解剖層次感是淋巴結(jié)清掃的關(guān)鍵，只要按照正常的解剖間隙進(jìn)行分離并遵循規(guī)范的手術(shù)操作步驟，LARG對(duì)于無漿膜浸潤(rùn)的局部進(jìn)展期胃癌患者，能達(dá)到滿意的腫瘤根治效果。

[1] Yang L. Incidence and mortality of gastric cancer in China[J]. World J Gastroenterol, 2006, 12(1):17.

[2] Kitano S, Iso Y, Moriyama M, et al. Laparoscopy-assisted Billroth I gastrectomy[J]. Surgical laparoscopy & endoscopy, 1994,4(2):146.

[3] Zhang CD, Chen SC, Feng ZF, et al.Laparoscopic versus open gastrectomy for early gastric cancer in Asia: a meta-analysis[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2013, 23(4):365.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組.腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南[J].中華消化外科雜志, 2007, 6(6): 476.

[5] Dulucq JL, Wintringer P, Stabilini C, et al. Laparoscopic and open gastric resections for malignant lesions: a prospective comparative study[J]. Surg Endosc, 2005, 19(7):933.

[6] Moriwaki Y, Kobayashi S, Kunisaki C, et al. Is D2 lymphadenectomy in gastrectomy safe with regard to the skill of the operator?[J]. Digestive surgery, 2001, 18(2):111.

[7] 莫啟章, 李夏魯. 腔鏡輔助與傳統(tǒng)遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的近期療效觀察[J].河南外科學(xué)雜志, 2013,19(6):40.

[8] 林慶凡, 江小杰, 徐衛(wèi)萍, 等. 腹腔鏡與開腹對(duì)進(jìn)展期胃癌根治術(shù)的臨床療效對(duì)比[J]. 莆田學(xué)院學(xué)報(bào), 2013, 20(2): 31.

[9] 王越, 王嵩, 梁建國(guó), 等. 早期胃癌腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù)療效評(píng)價(jià)的Meta分析[J]. 華南國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 15(1): 56.

[10] 姚衛(wèi)洲. 全胃切除術(shù)后經(jīng)留置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管與空腸造口行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的效果比較[J]. 海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2011, 17(6): 780.

[11] 胡雙玲, 錢惠玉. 飲食護(hù)理干預(yù)對(duì)全胃切除術(shù)后飲食相關(guān)并發(fā)癥的影響[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2012, 16(16): 19.

[12] 劉立林, 劉冬冬. 1例畢Ⅱ式胃大部切除患者行治療性ERCP的護(hù)理[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2012, 16(8): 5.

[13] 徐亞香, 李琴. 損傷控制理念在腹腔鏡全胃切除術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理應(yīng)用研究[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2012, 16(8): 3.

[14] Li H, Han X, Su L, et al. Laparoscopic radical gastrectomy versus traditional open surgery in elderly patients with gastric cancer: Benefits and complications[J]. Molecular and clinical oncology, 2014, 2(4): 530.

[15] Chen Hu J, Xin Jiang L, Cai L, et al. Preliminary experience of fast-track surgery combined with laparoscopy-assisted radical distal gastrectomy for gastric cancer[J]. J Gastrointest Surg, 2012, 16(10): 1830.

[16] Lee J H, Lee C M, Son S Y, et al. Laparoscopic versus open gastrectomy for gastric cancer: long-term oncologic results[J]. Surgery, 2014, 155(1): 154.