下呼吸道銅綠假單胞菌感染耐藥性和危險因素分析

張國桃, 鄭玉龍, 萬玉峰

(徐州醫(yī)學(xué)院附屬淮安醫(yī)院, 1. 藥劑科; 2. 呼吸科, 江蘇 淮安, 223002)

銅綠假單胞菌(PAE)是一種常見的非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，是院內(nèi)感染的主要致病菌[1], 常引起院內(nèi)嚴重感染[2]。選取本院2008年1月—2011年12月收治的下呼吸道感染的銅綠假單胞菌患者的臨床資料，探討其耐藥性并進行危險因素分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

收集2008年1月—2012年12月本院330例感染銅綠假單胞菌的患者，男227例，女103例，最大年齡93歲，最小15歲，平均61.8歲；最長住院時間52 d, 最短7 d, 平均20.2 d, 患者一般資料完整。

送檢的下呼吸道深咳合格痰(白細胞>25/LP，上皮細胞<10/LP，或白細胞/上皮細胞>2.5)、痰管吸引物及肺泡灌洗液標本標本完好，可用于臨床研究，將上述標本留取后置于無菌容器內(nèi)并于1 h內(nèi)送檢，以確保檢測的準確性。

細菌培養(yǎng)采用常規(guī)的培養(yǎng)方式, 在31 ℃條件下培養(yǎng)16 h 后取可疑菌落, 采用gran染色，隨后進行氧化酶試驗。菌落分純采用由DATA BHRNG公司提供的MicroScan Walkway 40全自動微生物分析儀進行鑒定。

取鑒定后的銅綠假單胞菌菌株，采用DATA BHRNG公司提供的MicroScan Walkway40全自動微生物分析儀進行試驗，其操作過程要嚴格按照藥敏試驗要求進行，藥敏結(jié)果的評定參照美國臨床實驗室標準化委員會(NCCLS) 2005年版的判定標準，具體結(jié)果分為3個等級：敏感(S)、中介(I)和耐藥(R)。其中中介菌株的結(jié)果分析計入耐藥菌株中。質(zhì)控菌珠：銅綠色假單胞菌 ATCC 27853。

2 結(jié) 果

實驗4年共分離出下呼吸道感染銅綠假單胞菌病例330例，對13種抗生素進行耐藥特點檢測，結(jié)果顯示: ① 在青霉素類抗菌藥物中, 4年中美洛西林舒巴坦一直表現(xiàn)出較高的耐藥水平，對哌拉西林/他唑巴坦耐藥性有上升趨勢; ② 在頭孢類抗菌藥物中，頭孢他啶、頭孢吡肟的耐藥水平呈現(xiàn)出較明顯的變化，其中頭孢吡肟的耐藥性有下降的趨勢，而頭孢哌酮/舒巴坦耐藥性有上升的趨勢；同時，頭孢噻肟表現(xiàn)出非常高的耐藥性; ③ 在喹諾酮類抗菌藥物中，環(huán)丙沙星表現(xiàn)出的耐藥性較其他藥物相對較高，但仍有下降的趨勢；左氧氟沙星的耐藥水平則呈現(xiàn)出升高的趨勢; ④ 其他抗菌藥物中，阿米卡星的耐藥性表現(xiàn)較為平穩(wěn)，一直處在較低的耐藥水平；而亞胺培南耐藥率雖然也表現(xiàn)的較低，但仍有逐年升高的趨勢。見表1。

表1 銅綠假單胞菌下呼吸道感染的4年耐藥率的監(jiān)測 %

330例銅綠假單胞菌下呼吸道感染患者均患有不同的原發(fā)疾病，其中大部分患者合并患有多種疾病，本次調(diào)查只記錄第一診斷。結(jié)果顯示：銅綠假單胞菌下呼吸道感染最常見的基礎(chǔ)病為呼吸系統(tǒng)疾病，其次為腦血管疾病。

330例感染患者中，除抗生素感染相關(guān)因素外，前6位的相關(guān)因素為：氣管插管、氣管切開、使用人工呼吸機、惡性腫瘤、放化療、免疫抑制劑使用等，部分患者同時存在多種感染因素。

通過對臨床各科室銅綠假單胞菌下呼吸道感染分布進行調(diào)查，結(jié)果顯示PAE下呼吸道感染在重癥監(jiān)護病房、呼吸內(nèi)科以及神經(jīng)內(nèi)外科最為常見。見表2。

表2 銅綠假單胞菌感染的病區(qū)分布

3 討 論

330例感染病例中，基礎(chǔ)疾病中以呼吸系統(tǒng)疾病最多，占40.9%，其次為神經(jīng)系統(tǒng)疾病和惡性腫瘤；感染相關(guān)危險因素分析顯示，使用免疫抑制劑、氣管插管/切開，使用呼吸機以及患有糖尿病的患者，更容易罹患銅綠假單胞菌感染。這可能與以下因素有關(guān)[3-5]: ① 患者使用免疫抑制劑，如激素、化療藥物等，導(dǎo)致機體免疫力下降; ② 抗生菌藥物的廣泛使用，導(dǎo)致體內(nèi)菌群失調(diào)，條件致病菌繁殖致病。本次研究中所有患者全部使用抗菌藥物; ③ 氣管插管或切開，機械通氣等治療措施使得正常呼吸道黏膜受到損傷，結(jié)構(gòu)破壞，纖毛運動和清除能力下降，痰液黏稠不易排出，利于細菌繁殖進而導(dǎo)致感染反復(fù)發(fā)作; ④ 糖尿病導(dǎo)致肺部微血管病變，進而引起肺組織缺血缺氧，同時高血糖狀態(tài)抑制機體中性粒細胞以及單核巨噬細胞系統(tǒng)功能，容易引起肺部感染; ⑤ 制酸劑的使用，抑制胃酸的分泌，導(dǎo)致胃內(nèi)pH升高，胃內(nèi)和腸內(nèi)菌群失調(diào)。

銅綠假單胞菌的藥敏檢測結(jié)果顯示14種常用抗菌藥物的耐藥率總體呈上升趨勢。大量研究[6-7]表明，銅綠假單胞菌對β-內(nèi)酰胺類抗生素的主要耐藥機制包括: ① 質(zhì)粒或染色體編碼的β-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生; ② 菌膜通透性改變至抗生素不能通過菌膜; ③ 青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)的親和力降低和/或缺失; ④ 主動外排泵出系統(tǒng)等。目前臨床研究較多的銅綠假單胞菌耐藥株的AmpC 基因調(diào)控的AmpC 酶，是一類可被β-內(nèi)酰胺類抗生素誘導(dǎo)的頭孢菌素酶，具有絲氨酸活性中心，可水解包括三代頭孢在內(nèi)的β-內(nèi)酰胺類藥物，臨床常將第三代頭孢用作下呼吸道感染的一線藥物，但是容易產(chǎn)生銅綠假單胞菌產(chǎn)生高水平耐藥。

PAE對氨基糖苷類抗生素耐藥是因為產(chǎn)生了修飾酶。阿米卡星由于其腎毒性，近年來臨床應(yīng)用較少，且對大多數(shù)氨基糖苷鈍化酶穩(wěn)定，因而在本觀察中，PAE對阿米卡星的耐藥率長期處于較低水平。

[1] Daneman N, Sarwar S, Fowler R A, et al. Effect of selective decontamination on antimicrobial resistance in intensive care units: a systematic review and meta-analysis[J]. SuDDICU Canadian Study Group: Lancet Infect Dis, 2013,13(4): 328.

[2] Xiao M, Wang Y, Yang Q W, et al. Antimicrobial susceptibility of Pseudomonas aeruginosa in China: a review of two multicentre surveillance programmes, and application of revised CLSI susceptibility breakpoints[J]. Int J Antimicrob Agents, 2012, 40(5): 445.

[3] Mansour W, Poirel L, Bettaieb D, et al. Metallo-beta-lactamase-producing Pseudomonas aeruginosa isolates in Tunisia[J]. Diagn Microbiol Infect Dis, 2009, 64(4): 458.

[4] Tuon F F, Gortz L W, Rocha J L. Risk factors for pan-resistant Pseudomonas aeruginosa bacteremia and the adequacy of antibiotic therapy[J]. Braz J Infect Dis, 2012, 16(4): 351.

[5] Morata L, Cobos-Trigueros N, Martínez J A, et al. Influence of multidrug resistance and appropriate empirical therapy on the 30-day mortality rate of Pseudomonas aeruginosa bacteremia[J]. Antimicrob Agents Chemother, 2012, 56(9): 4833.

[6] Hengzhuang W, Ciofu O, Yang L, et al. High β-lactamase levels change the pharmacodynamics of β-lactam antibiotics in Pseudomonas aeruginosa biofilms[J]. Antimicrob Agents Chemother, 2012, 57(1): 196.

[7] Zavascki A P, Carvalhaes C G, Pico R C, et al. Multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii: resistance mechanisms and implications for therapy[J]. Expert Rev Anti Infect Ther, 2010, 8(1): 71.