微創(chuàng)喙鎖韌帶重建與鎖骨鉤鋼板置入內(nèi)固定治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效比較

劉相成

(解放軍第八十九醫(yī)院, 山東 濰坊, 261021)

肩鎖關(guān)節(jié)脫位在臨床中較為常見(jiàn)，是一種肩部的運(yùn)動(dòng)損傷，TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位即是喙鎖韌帶、肩鎖韌帶與肩鎖關(guān)節(jié)囊的斷裂，極大影響了肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)，其早期手術(shù)治療的指征明顯[1-2]。本院比較微創(chuàng)喙鎖韌帶重建與鎖骨鉤鋼板置入內(nèi)固定治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

選擇2010年2月—2014年8月本院接診的69例TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，整個(gè)研究均在患者的知情同意下進(jìn)行。觀察組28例患者，男16例，女12例，年齡為21～48歲，平均年齡為(36.51±9.27)歲；致傷原因最多的是車(chē)禍12例，摔傷7例，牽拉傷5例，砸傷2例，其他2例；其中受傷部位左側(cè)17例，右側(cè)11例。對(duì)照組41例患者，男23例，女18例，年齡為22～56歲，平均年齡為(34.23±6.59)歲。車(chē)禍21例，摔傷10例，牽拉傷4例，砸傷5例，其他1例；受傷部位左側(cè)25例，右側(cè)16例。所有患者的受傷時(shí)間均為3 d以?xún)?nèi)。2組患者在年齡、性別及臨床特征狀況均無(wú)顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

所有患者入院均經(jīng)臨床診斷及影像學(xué)確診為T(mén)ossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位。手術(shù)方法：觀察組患者采用微創(chuàng)喙鎖韌帶重建治療，手術(shù)均實(shí)施臂叢麻醉或全麻，麻醉實(shí)施成功后，所有患者均取仰臥位，患側(cè)肩墊高，跨過(guò)患者的肩鎖關(guān)節(jié)，在喙突的近端切開(kāi)3.0～4.0 cm長(zhǎng)的小切口，準(zhǔn)確判斷鎖骨上神經(jīng)所在位置并做好保護(hù)措施，游離鎖骨的上端及前緣，可探及喙鎖韌帶、肩鎖韌帶斷裂，探查喙突，并適當(dāng)對(duì)其上方組織進(jìn)行清理，于喙骨上端喙突中部與側(cè)面邊界的交界處，垂直鉆直徑為4.5 mm的孔，鉆孔時(shí)要十分小心，防止傷及血管神經(jīng)和肺臟。同時(shí)在該孔側(cè)前方使用直徑為2.5 mm的鉆頭來(lái)開(kāi)孔，測(cè)定需重建的韌帶的長(zhǎng)度，選擇適宜長(zhǎng)度的帶袢紐扣的鋼板來(lái)完成韌帶重建，最后修復(fù)三角肌和斜方肌并縫合切口。對(duì)照組患者采用鎖骨鉤鋼板置入內(nèi)固定治療，患者采用高端臂叢麻醉加局部麻醉或者全麻，患者取仰臥位，患肩沿鎖骨的遠(yuǎn)端向肩鎖關(guān)節(jié)切一直切口，露出肩鎖關(guān)節(jié)和鎖骨遠(yuǎn)端的骨折，把骨折端復(fù)位后，先用克氏針或螺釘固定，向肩峰下側(cè)插入鋼板鉤，鋼板壓于鎖骨表面，用1枚螺釘進(jìn)行固定，確認(rèn)了鎖骨未過(guò)度復(fù)位后，再置入其余螺釘，沖洗后進(jìn)行常規(guī)縫合與包扎。2組患者術(shù)后均按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行各種預(yù)防感染的治療，術(shù)后1周內(nèi)口服止痛藥。

根據(jù)Karlesson療效評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)定患者肩鎖關(guān)節(jié)手術(shù)后的療效，共分成3級(jí)[3]。

2 結(jié) 果

治療后的第1個(gè)月，觀察組與對(duì)照組肩關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率分別為96.61%和82.93%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=2.0830,P=0.0373), 見(jiàn)表1。

表1 2組患者術(shù)后1個(gè)月的治療效果比較[n(%)]

術(shù)后第3個(gè)月，觀察組的肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為96.42%, 對(duì)照組的肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為82.93%，觀察組的治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后3個(gè)月的治療效果比較[n(%)]

3 討 論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位在臨床上比較常見(jiàn)，除穩(wěn)定性好的半脫位外，基本都需進(jìn)行手術(shù)治療，恢復(fù)喙突與鎖骨正常的解剖關(guān)系，否則將嚴(yán)重影響到肩關(guān)節(jié)的功能[4]。TossyⅢ型脫位還伴有肩鎖組織及喙鎖韌帶的撕裂，必須通過(guò)手術(shù)治療[5]。

肩鎖關(guān)節(jié)由鎖骨外端和肩峰構(gòu)成的平面組成，而肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要靠喙鎖韌帶來(lái)維持，因此重建及修補(bǔ)喙鎖韌帶對(duì)治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位尤為重要，目前臨床上有很多種治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的方法，傳統(tǒng)治療方法有克氏針交叉固定或張力帶鋼絲固定、橋接技術(shù)、喙鎖螺釘?shù)?，但療效都不盡如人意，均存在著抗旋轉(zhuǎn)力差、內(nèi)固定物易松動(dòng)脫落、肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)受限、肩部疼痛時(shí)間長(zhǎng)、針道易感染等缺點(diǎn)[6-7]。

微創(chuàng)喙鎖韌帶重建較傳統(tǒng)手術(shù)方法主要有以下特點(diǎn)[8-9]: ① 肩鎖韌帶的功能是維持了水平方向上的穩(wěn)定，而喙鎖韌帶則維持了垂直方向上的穩(wěn)定，使肩鎖關(guān)在節(jié)術(shù)后能達(dá)其生物力學(xué)的相關(guān)要求并恢復(fù)正常的解剖復(fù)位效果; ② 本方法的關(guān)鍵點(diǎn)在于喙鎖韌帶重建，能較好地恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的生理結(jié)構(gòu)，不會(huì)出現(xiàn)像鎖骨鉤鋼板置入內(nèi)固定治療法中肩峰下撞擊、磨損等情況，減少了對(duì)軟組織、關(guān)節(jié)軟骨和韌帶的損傷，且術(shù)后出現(xiàn)慢性炎癥和關(guān)節(jié)疼痛的概率也大大降低; ③ 保持了肩鎖關(guān)節(jié)原有的微動(dòng)，不像拉力螺釘或克氏針的張力帶固定后會(huì)使肩鎖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度完全喪失; ④ 本方法韌帶重建的強(qiáng)度十分牢固可靠，因而早期即可進(jìn)行患肩的功能鍛煉，對(duì)患肩遠(yuǎn)期功能的恢復(fù)有很大的幫助; ⑤ 本法在精準(zhǔn)測(cè)量長(zhǎng)度的前提下，一般不會(huì)有肩鎖關(guān)節(jié)過(guò)度復(fù)位或復(fù)位不全等情況出現(xiàn)，而鎖骨鉤鋼板置入內(nèi)固定治療法則可能由于預(yù)彎不當(dāng)而導(dǎo)致過(guò)度復(fù)位或復(fù)位不全; ⑥ 固定扎實(shí)可靠，內(nèi)固定物出現(xiàn)斷裂、松動(dòng)、脫落的風(fēng)險(xiǎn)低; ⑦ 本法是微創(chuàng)，因而操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)創(chuàng)傷小，傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)小; ⑧ 無(wú)需二次手術(shù)來(lái)拆除內(nèi)固定，減輕了對(duì)患者身體潛在的損傷可能及其心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究顯示，采用微創(chuàng)喙鎖韌帶重建治療的患者的肩功能優(yōu)良率明顯高于采用鎖骨鉤鋼板置入內(nèi)固定治療的患者[10]。微創(chuàng)喙鎖韌帶重建治療法有操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)創(chuàng)傷小，能夠早期進(jìn)行功能鍛煉，無(wú)需二次手術(shù)拆除內(nèi)固定，韌帶重建的強(qiáng)度十分牢固可靠以及治療效果更安全可靠的優(yōu)點(diǎn)。

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