體外循環(huán)與非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)早期療效的比較

顧 軍, 吳云江, 范黃新, 王 哲, 包 陽(yáng)

(1. 江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院 心胸外科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001;2. 上海瑞金醫(yī)院 胸心外科, 上海, 200025)

回顧性分析本院2002年4月—2014年4月353例進(jìn)行冠脈搭橋手術(shù)病例，比較體外循環(huán)與非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)2種術(shù)式的臨床資料，分析評(píng)價(jià)2種術(shù)式的早期療效。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

353例冠心病患者分為體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)組及非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(OPCAB)組。CABG組共168例，男106例，女62例; OPCAB組185例，男115例，女70例。2組術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表1。本研究中無(wú)OPCAB中轉(zhuǎn)為CABG病例。

表1 2組患者術(shù)前一般資料比較[n(%)]

1.2 方法

2組均采用胸骨正中切口。CABG組：給予常規(guī)劑量肝素3 mg/kg, 升主動(dòng)脈和右心房插管，淺低溫體外循環(huán)，主動(dòng)脈根部間斷灌注4∶1含血停跳液保護(hù)心肌，并經(jīng)靜脈橋灌注，經(jīng)右上肺靜脈放置左心引流管。采用乳內(nèi)動(dòng)脈、大隱靜脈為血管移植物，心臟停搏下完成所有靶血管的遠(yuǎn)端吻合，心臟復(fù)跳后鉗夾升主動(dòng)脈側(cè)壁，完成靜脈橋升主動(dòng)脈近端吻合。

OPCAB組：給予1～1.5 mg/kg小劑量肝素，以心臟穩(wěn)定器固定靶血管部位周圍的心肌，切開冠狀動(dòng)脈，使用冠狀動(dòng)脈內(nèi)分流栓、CO2吹霧器，創(chuàng)造無(wú)血手術(shù)野。采用乳內(nèi)動(dòng)脈、大隱靜脈為血管移植物。一般先采用乳內(nèi)動(dòng)脈與左前降支吻合，其余靶血管使用大隱靜脈吻合，吻合口在2 個(gè)以上時(shí)采用序貫式吻合。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理, 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 組間比較采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn), 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn), 檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

OPCAB組在手術(shù)時(shí)間、輸血量、術(shù)后24 h引流量、術(shù)后血管活性藥物支持時(shí)間、ICU停留時(shí)間、住院費(fèi)用、住院時(shí)間方面均明顯少于CABG組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后資料對(duì)比[n(%)]

*P<0.05。

3 討 論

體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)是外科治療冠心病的有效手段，長(zhǎng)期廣泛應(yīng)用于臨床，取得了良好的短、長(zhǎng)期療效。但隨著對(duì)心肌缺血再灌注損傷和體外循環(huán)機(jī)體損傷的不斷認(rèn)識(shí)，愈來(lái)愈多的單位開展了非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)以避免心臟停搏和體外循環(huán)所引起的各種并發(fā)癥，減少手術(shù)死亡。不停跳搭橋手術(shù)占總冠狀動(dòng)脈手術(shù)的比例，各中心從20%～90%[1]。隨著OPCAB的發(fā)展，學(xué)者們開始關(guān)注心臟跳動(dòng)下血管吻合質(zhì)量能否保證、遠(yuǎn)期通暢率是否穩(wěn)定、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及遠(yuǎn)期生存率是否優(yōu)于CABG 等問(wèn)題，并對(duì)此進(jìn)行了研究，其結(jié)果不一，尚有爭(zhēng)議。Brewer R等[2]認(rèn)為，總體上OPCAB并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，包括紅細(xì)胞輸注量、中風(fēng)、ICU停留時(shí)間、氣管插管時(shí)間、出血再手術(shù)及住院時(shí)間，而在腎功能不全、切口感染、30 d再住院率及死亡率上無(wú)顯著差別。Sá等[3]薈萃分析了13 524例冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者發(fā)現(xiàn): OPCAB術(shù)后中風(fēng)發(fā)生率降低了20.7%, 而死亡率、心肌梗死發(fā)生率無(wú)差別。趙巖等[4]對(duì)國(guó)內(nèi)行OPCAB的1 392病例、CABG1 252例進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果顯示：OPCAB組的手術(shù)效果優(yōu)于CABG組，OPCAB組在ICU時(shí)間、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后24 h引流量、術(shù)后并發(fā)癥上都明顯低于CABG組，但在移植血管數(shù)上低于CABG組(P<0.05)。而Mller等[5]系統(tǒng)評(píng)價(jià)了CABG 和OPCAB在缺血性心臟病中運(yùn)用發(fā)現(xiàn)：在并發(fā)癥發(fā)生率、中風(fēng)、心肌梗死等方面，OPCAB并不具有明顯優(yōu)勢(shì)，相反在長(zhǎng)期生存率、心臟停搏方面，CABG優(yōu)于OPCAB。故根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)作者認(rèn)為：CABG仍為目前缺血性心臟病首選手術(shù)方法，但對(duì)有主動(dòng)脈插管和心肺轉(zhuǎn)流禁忌證的患者，可采用OPCAB。本研究表明，OPCAB組在手術(shù)時(shí)間、輸血量、血管活性藥支持時(shí)間、術(shù)后24 h引流量上都明顯低于CABG組(P<0.05)。這是由于OPCAB不需建立體外循環(huán)(CPB)，無(wú)心臟停搏和復(fù)跳過(guò)程，縮短了手術(shù)時(shí)間，也減輕了全身性炎癥反應(yīng)以及與體外循環(huán)相關(guān)的凝血和纖溶系統(tǒng)功能紊亂，圍術(shù)期對(duì)凝血與纖溶功能的影響小，從而減少了術(shù)后出血和體異輸血。心臟停搏后心肌缺血缺氧，以無(wú)氧代謝為主，消耗大量的高能磷酸鹽，同時(shí)使糖原消失，線粒體腫脹破裂，以致心肌水腫，細(xì)胞內(nèi)酸中毒等。復(fù)跳后產(chǎn)生大量的氧自由基引起缺血-再灌注損傷，可出現(xiàn)嚴(yán)重的心肌損害，影響術(shù)后心功能的恢復(fù)[6]。OPCAB手術(shù)避免了CPB, 最大程度減少了對(duì)心功能的影響，因而需要血管活性藥物支持時(shí)間也相應(yīng)減少。本研究還表明, OPCAB并不增加術(shù)后心肌梗死、低心排、腦梗死、腎功能不全及圍術(shù)期死亡率，故得出OPCAB的早期療效優(yōu)于CABG，但其長(zhǎng)期效果仍有待于進(jìn)一步臨床研究。雖然OPCAB術(shù)后早期有上述諸多優(yōu)點(diǎn)，但仍不能替代傳統(tǒng)的CABG, 需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。結(jié)合文獻(xiàn)[4, 7]，OPCAB最大受益者為對(duì)體外循環(huán)有高危風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人，包括高齡患者、腎功能不全或衰竭、慢性阻塞性肺疾病、主動(dòng)脈鈣化、彌漫性腦血管或周圍血管疾病，嚴(yán)重左心室功能不全、前降支再狹窄需要再次手術(shù)等，在OPCAB中搬動(dòng)心臟顯露待吻合血管時(shí)，造成不可逆血壓下降、嚴(yán)重心律失常者，常需中轉(zhuǎn)為CABG。合并有室壁瘤切除、瓣膜置換術(shù)等其他心臟手術(shù)者仍需行CABG。

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