經(jīng)臍內(nèi)鏡下胸交感神經(jīng)節(jié)切斷術(shù)一例

代尊強(qiáng) 袁耒 盧兆桐 鄒志強(qiáng) 史巖

經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(NOTES)是指在食道、胃、結(jié)腸、陰道等自然腔道造口代替皮膚切口，并用內(nèi)窺鏡通過(guò)造口部位進(jìn)入胸腔或腹腔進(jìn)行操作的手術(shù)，臍是胚胎時(shí)期的自然孔道，故經(jīng)臍手術(shù)也屬于NOTES范疇[1]。NOTES已成為具有不斷發(fā)展趨勢(shì)的微創(chuàng)外科手術(shù)的一部分，并已在多個(gè)不同的領(lǐng)域逐步使用。手汗癥是一種先天性疾患，目前病因尚不清楚，可能是與交感神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。目前對(duì)于手汗癥還沒(méi)有有效的藥物或局部治療手段。以前最理想方法是胸腔鏡輔助下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)，隨著自然孔道手術(shù)概念的出現(xiàn)，2013年陳煒生等人在豬模型上進(jìn)行經(jīng)臍內(nèi)鏡下胸交感神經(jīng)節(jié)切斷可行性和安全性的研究，證實(shí)了在豬模型中經(jīng)臍內(nèi)鏡下胸交感神經(jīng)切斷安全、有效，并將這一技術(shù)應(yīng)用于胸外科臨床領(lǐng)域[2]。我院于2013年10月21日成功完成1例全身麻醉下經(jīng)臍胃鏡雙側(cè)胸交感神經(jīng)切斷手術(shù)，患者愈后良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

病例資料

一、病 史

患者男，23歲，于13年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙手掌潮濕、多汗(見(jiàn)圖1)，伴腳掌、腋下潮濕，于睡眠或安靜狀態(tài)下癥狀減輕，于活動(dòng)、心情激動(dòng)時(shí)加重，汗呈滴珠樣。入院各項(xiàng)檢查無(wú)異常，確診為重度手汗癥。

二、手術(shù)過(guò)程

排除患者有手術(shù)禁忌證后擇期于2013年10月21日行雙側(cè)胸交感神經(jīng)切斷術(shù)(患者及家屬對(duì)該手術(shù)知情同意)。手術(shù)過(guò)程如下，行全身麻醉，于麻醉誘導(dǎo)后插雙腔氣管插管，取平臥位，常規(guī)術(shù)野消毒鋪巾，選臍下壁作0.5 cm橫行切口，游離皮下組織至腹膜腔，放入直徑約5 mm Trocar，接二氧化碳?xì)庠?壓力5 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa，流量3 L/min)形成氣腹。更換體位至頭高腳低傾斜30°臥位，置入腹腔鏡觀察腹腔內(nèi)無(wú)黏連，沿右腋前線找到膈肌無(wú)血管區(qū)并于體表作標(biāo)記。取出腹腔鏡，再沿Trocar置入引導(dǎo)絲，隨后沿導(dǎo)絲更換特制長(zhǎng)管Trocar，置入內(nèi)徑5 mm胃鏡，于胃鏡引導(dǎo)下置入帶電極的穿刺針，于先前標(biāo)記部位對(duì)應(yīng)的膈肌上燒灼出5 mm孔道至胸腔。在內(nèi)鏡下于脊柱右側(cè)肋骨小頭表面找到胸交感神經(jīng)鏈，用帶電極活檢鉗于T3水平燒灼切斷(見(jiàn)圖2)，之后脹肺排出胸腔內(nèi)氣體。同理處理左側(cè)胸交感神經(jīng)鏈。切斷胸交感神經(jīng)鏈后患者雙手皮膚溫度均上升2℃左右。術(shù)后只常規(guī)縫合臍下切口。術(shù)程順利，手術(shù)時(shí)間40 min，患者術(shù)中出血極少。

圖1 本例重度多汗癥患者雙手外觀圖 圖2 術(shù)中切斷胸交感神經(jīng)鏈圖

三、手術(shù)療效

術(shù)后第2日行X線胸片檢查，提示右側(cè)胸腔有少量氣體，行胸腔穿刺抽氣后復(fù)查雙肺復(fù)張良好。術(shù)后患者雙手干燥，背部輕度代償性出汗，腋下及雙腳出汗情況較前明顯好轉(zhuǎn)?；颊哂诘?日拆除臍部線結(jié)，第7日順利出院。術(shù)后隨訪5個(gè)月，患者雙手掌干燥，無(wú)胸痛及臍周痛，無(wú)慢性疼痛、麻木和感覺(jué)障礙，情況良好。

討 論

治療手汗癥的方法比較多，主要分為保守的藥物治療和有創(chuàng)的手術(shù)治療。藥物治療只能暫時(shí)緩解癥狀。手術(shù)治療是最有效和公認(rèn)的首選治療方法[3]。

傳統(tǒng)的治療手汗癥的手術(shù)為雙側(cè)胸腔鏡交感神經(jīng)切除術(shù)，近期Yang等[4]報(bào)道，從一個(gè)單邊切口通過(guò)前縱隔胸膜行雙側(cè)胸交感神經(jīng)切除術(shù)是一種有效、可行、安全、美觀的微創(chuàng)手術(shù)。Lin等[5]報(bào)道采用腋下隱蔽單一切口內(nèi)鏡下胸交感神經(jīng)切除術(shù)治療手汗癥療效尚可。雖然通過(guò)單一切口的胸腔鏡治療引起的術(shù)后疼痛程度較小，也能縮短了手術(shù)操作和恢復(fù)術(shù)后時(shí)間，但有報(bào)道示胸腔鏡治療術(shù)后31.4%患者出現(xiàn)慢性并發(fā)癥，如慢性疼痛、麻木和感覺(jué)障礙[6-10]。這些慢性并發(fā)癥發(fā)生的主要原因是套管進(jìn)入胸腔時(shí)經(jīng)胸壁造孔損傷了肋間神經(jīng)。

相較于上述胸腔鏡手術(shù)，經(jīng)NOTES具有一定的優(yōu)勢(shì)，臍部是腹壁最薄弱的部位，經(jīng)臍穿刺不僅能減少腹壁的損傷，而且能減輕手術(shù)傷口的疼痛。手術(shù)無(wú)需于胸壁造孔，避免了損傷肋間神經(jīng)及造成胸部術(shù)后疼痛，而且胸壁無(wú)手術(shù)瘢痕，手術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少。該手術(shù)方式同樣也有一些不足，例如會(huì)出現(xiàn)代償性出汗(手術(shù)后其它術(shù)前沒(méi)有觀察到的身體部位出汗增加)，這是所有手術(shù)治療手汗癥最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生機(jī)制尚未明確。本例術(shù)后同樣出現(xiàn)了輕度的背部代償性的出汗，如何預(yù)防和克服這一手術(shù)并發(fā)癥仍需進(jìn)一步的研究。另外，該術(shù)式在操作上也存在一定難度：在手術(shù)中我們使用5 mm胃鏡，雖然胃鏡具有兩個(gè)彎曲點(diǎn)，可允許于不同角度進(jìn)行調(diào)整，但是胃鏡屬于軟鏡，沒(méi)有支撐點(diǎn)，且在胸、腹腔內(nèi)操作不同于在胃或十二指腸內(nèi)，靈活操作及固定均比較困難，需要術(shù)者熟練掌握操作技巧；對(duì)于胸、腹部有重度黏連的患者手術(shù)難度更大；手術(shù)路徑長(zhǎng)。本術(shù)式于近年才被提出，由于時(shí)間問(wèn)題，其優(yōu)缺點(diǎn)及注意問(wèn)題尚缺乏多樣本的前瞻性對(duì)照研究證實(shí)，這些均需要積累經(jīng)驗(yàn)、行多方交流以進(jìn)一步探索。

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