阿托伐他汀聯(lián)合非諾貝特治療合并甘油三酯升高的ACS患者的療效觀察

李晚泉 方長庚 曾小茹 鄧超鵬 李毓芝

ACS是指動脈粥樣硬化斑塊破裂形成的血栓阻塞冠狀動脈從而導致嚴重心肌缺血的一系列疾病, 是成人心源性猝死的主要原因[1]。應用他汀類藥物降低LDL-C是目前ACS防治中最有效的措施之一，但是在目前指南推薦的優(yōu)化藥物治療下，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)尤其是ACS患者的大血管事件與微血管并發(fā)癥的剩留風險仍然在大多數(shù)患者中持續(xù)存在，而血管剩留風險的存在與以高甘油三酯和低HDL-C為表現(xiàn)的“致動脈粥樣硬化性血脂異?！庇嘘P[2]。為進一步探究ACS的臨床治療方法，本研究采用阿托伐他汀與非諾貝特聯(lián)合治療合并甘油三酯升高的ACS患者，取得較滿意療效，最終改善ACS患者的預后，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、研究對象

選取2009年11月至2013年11月我院收治的合并甘油三酯升高的ACS患者400例，男214例，女186例，年齡40～75歲。入選標準參照ACS診斷標準：其中包括不穩(wěn)定型心絞痛(UA)、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高心肌梗死(STEMI)[3]。將其隨機分為2組，其中他汀降脂組200例，男107例，女93例，年齡(53.2±4.1)歲；聯(lián)合降脂組200例，其中107例，女93例，年齡(51.2±4.7)歲。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

二、治療方法

所有患者入院后均給予常規(guī)基礎治療，其中聯(lián)合降脂組口服20 mg/d阿托伐他汀(北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，批號H20093819)，同時聯(lián)合口服250 mg/d非諾貝特(哈藥集團三精千鶴望奎制藥有限公司，批號H23020663)；如果在3個月隨訪時，患者的非HDL-C仍未達到100 mg/dl以下，將患者的治療策略改為40 mg/d阿托伐他汀聯(lián)合250 mg/d非諾貝特治療。如仍未達標，基于安全性考慮，不再增加劑量。他汀降脂組患者在常規(guī)基礎治療上給予口服20 mg/d阿托伐他汀(北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，批號H20093819)治療。

三、觀察指標

1.血脂控制水平及藥物的降脂外效應

所有患者分別于治療前及治療后3、12、24個月進行血脂檢測，包括總膽固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C、載脂蛋白AⅠ、載脂蛋白B，并計算非HDL-C。所有患者于研究基線，研究3、24個月時檢測高敏CRP(hs-CRP)。

2.生命體征觀察和實驗室檢查

所有患者分別于治療前后進行生命體征、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、肌酶、血糖及心電圖檢查。

3.臨床終點

包括心源性死亡，非致死性心肌梗死，再次血運重建(PCI或CABG)，缺血性卒中，UA需住院治療，嚴重心力衰竭需住院治療。

四、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

一、兩組合并甘油三酯升高的ACS患者降脂治療效果對比

與治療前相比，治療后聯(lián)合降脂組患者的總膽固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C、非HDL-C、載脂蛋白AⅠ、載脂蛋白B、hs-CRP等指標均有明顯的改善(P<0.05)，且聯(lián)合降脂組患者治療效果明顯優(yōu)于他汀降脂組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

二、兩組合并甘油三酯升高的ACS患者降脂治療后臨床終點比較

聯(lián)合降脂組臨床終點事件發(fā)生率為4%，他汀降脂組為8%，兩組臨床終點事件發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

三、不良反應

400例患者在治療8周后復查ALT、AST、CK，其中僅10例(他汀降脂組4例，聯(lián)合治療組6例)出現(xiàn)ALT，AST或CK一過性輕度升高(正常值上限的1倍),未進行藥物治療，4 周后再次復查均恢復正常。

討 論

近年來隨著人們生活水平的提高、飲食的不合理及運動的減少，冠心病患病人數(shù)呈逐年上升趨勢，包括ACS、心源性猝死等疾病亦在不斷增高，因此冠心病防治工作的重要性和嚴峻性已日益突出[4]。ACS是指冠狀動脈阻塞導致心肌缺血后出現(xiàn)的一系列包括AMI、UA等綜合癥狀[5]。諸多大規(guī)模臨床試驗表明，LDL-C升高是冠心病的獨立危險因素，降低LDL-C水平能顯著減少心血管事件風險[6]。但如果單純降低 LDL-C僅能使主要心血管終點事件如死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中減少1/3左右，原因可能與LDL-C 水平并不能完全反映動脈粥樣硬化所有指標的變化。極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL-C)及載脂蛋白AⅠ、載脂蛋白B對冠心病的發(fā)生發(fā)展亦有重要的作用，載脂蛋白AⅠ、載脂蛋白B可以直接參與血漿脂類的運輸代謝和轉(zhuǎn)變，與冠心病關系非常密切[7-8]。近期有新的研究證據(jù)表明，非HDL-C是心血管疾病的強獨立預測因子, 對心血管疾病發(fā)生和死亡風險的評估價值可能優(yōu)于LDL-C[9-10]。近年來隨著hs-CRP檢測技術的廣泛應用，使準確檢測低濃度CRP成為可能，其作為區(qū)分低水平炎癥狀態(tài)的靈敏指標, 血清hs-CRP 水平與動脈粥樣硬化及急性腦梗死(ACI) 的發(fā)生、嚴重程度及預后密切相關及冠心病的冠狀動脈病變程度均有關[11]。

表1 兩組合并甘油三酯升高的ACS患者治療前后各項指標比較

表2 兩組合并甘油三酯升高的ACS患者降脂治療后臨床終點比較(%)

阿托伐他汀作為臨床上使用比較廣泛的他汀類藥物，具有降脂、改善內(nèi)皮功能及很好的抗血栓作用，其主要機制是可以抑制肝內(nèi)膽固醇合成代謝同時能夠降低LDL-C水平，臨床研究發(fā)現(xiàn)其應用于ACS療效顯著[12]。而非諾貝特具有顯著的降低血清膽固醇、甘油三脂和升高HDL的作用，且能降低血漿黏度。其一方面通過抑制腺苷酸環(huán)化酶來減少肝臟VLDL-C合成分泌，另一方面通過增強脂蛋白酯酶活性加速VLDL-C和甘油三酯的分解。最終達到降低血漿中VLDL-C、甘油三酯、LDL-C和總膽固醇水平的目的[13]。因此可以看出若兩者合用可明顯增加總體的降血脂作用。所以本研究通過對比聯(lián)合降脂組和他汀降脂組的降脂效果，來確定臨床上適宜甘油三酯合并ACS的給藥方案。研究發(fā)現(xiàn)，與治療前相比，聯(lián)合降脂組與對照組兩組患者治療后的總膽固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C、載脂蛋白AⅠ、載脂蛋白B、非HDL-C、hs-CRP等指標均有明顯的改善，且聯(lián)合降脂組患者的降脂效果明顯優(yōu)于他汀降脂組(P<0.05)。甘油三酯升高作為誘發(fā)冠心病的常見因素，他汀降脂組用藥方案對甘油三酯的降低效果不甚理想，而聯(lián)合降脂組則可達到很好的效果，指標改善情況與該組治療前及他汀降脂組治療后相比均具有顯著性差異(P<0.05)。而且臨床終點事件的發(fā)生率兩者也存在明顯差異，說明聯(lián)合降脂應能減少臨床終點事件的發(fā)生率。

綜上所述，阿托伐他汀與非諾貝特聯(lián)合應用治療合并甘油三酯升高的ACS患者，能夠產(chǎn)生良好的協(xié)同增效作用，療效確切，且具有較好的臨床安全性，值得進一步推廣使用。

[1] 丁超, 李俊峽, 衛(wèi)亞麗，等. 超短期他汀類藥物治療對非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者冠狀動脈介入治療術后再灌注及短期預后的影響. 中國全科醫(yī)學, 2011, 14: 49-51.

[2] Fruchart JC, Sacks F, Hermans MP, et al. The Residual Risk Reduction Initiative: a call to action to reduce residual vascular risk in patients with dyslipidemia. Am J Cardiol，2008，102:1K-34K.

[3] Libby P. Current concepts of the pathogenesis of the acute coronary syndromes. Circulation, 2001，104:365-372.

[4] 石素萍, 張輝, 張玲. 阿托伐他汀治療急性冠脈綜合征合并高脂血癥療效觀察. 長春中醫(yī)藥大學學報, 2013, 29: 322-324.

[5] 吉世軍. 阿托伐他汀治療急性冠脈綜合征的療效. 實用藥物與臨床，2011，14：79-80.

[6] Ray KK, Cannon CP, McCabe CH, et al. Early and late benefits of high-dose atorvastatin in patients with acute coronary syndromes: results from the PROVE IT-TIMI 22 trial. J Am Coll Cardiol，2005，46:1405-1410.

[7] Ginsberg HN. New perspectives on atherogenesis:role of abnormal triglyceride-rich lipoprotein metabolism. Circulation，2002，106:2137-2142.

[8] 宋艷,王亞萍,索萌，等.急性冠脈綜合征肥胖及非肥胖患者血清LDL-C/HDL-C比值與冠狀動脈病變嚴重程度的相關性.西安交通大學學報(醫(yī)學版),2013,34:54-57,72.

[9] Virani SS. Non-HDL cholesterol as a metric of good quality of care: opportunities and challenges. Tex Heart Inst J，2011，38:160-162.

[10] Virani SS. Implementation strategies to improve non-HDL-cholesterol goal attainment: current evidence and a conceptual framework for future directions. Tex Heart Inst J，2012，39:228-230.

[11] 朱旭,鄭利平.冠心病患者血清超敏C反應蛋白、肌鈣蛋白、血脂水平變化及臨床意義. 中國實驗方劑學雜志，2012，18:258-260.

[12] 方輝. 阿托伐他汀聯(lián)合非諾貝特治療急性冠脈綜合征的療效觀察. 藥物與臨床, 2012, 2: 61-63.

[13] 魯鋒，劉濤，王夕艾，等. 阿托伐他汀聯(lián)合非諾貝特治療急性冠脈綜合征療效觀察. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20：1973-1974.