被動吸煙與膀胱癌相關(guān)性的多中心病例對照研究

周玉華 秦國強 畢學(xué)成 韓兆冬 戴奇山 何慧嬋 江福能 鐘惟德

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見的腫瘤之一，近年我國膀胱癌的發(fā)病率有增高趨勢[1-2]。導(dǎo)致膀胱癌發(fā)病的因素很多，如遺傳、環(huán)境、生活方式、飲食等，其中吸煙是較明確的膀胱癌致病因素。目前大多數(shù)研究集中在主動吸煙與膀胱癌發(fā)病的關(guān)系，被動吸煙與膀胱癌的研究甚少[3-4]。本文通過多中心病例對照調(diào)查研究被動吸煙與中國人膀胱癌發(fā)生間的關(guān)系。現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、 研究對象

2005年9月至2008年6月分別在廣州市第一人民醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅二院、華中科技大學(xué)附屬同濟醫(yī)院、浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科住院的患者，其中包括經(jīng)病理活組織檢查(活檢)確診的432例原發(fā)性膀胱癌患者和392例非膀胱癌患者。納入研究的患者年齡≥40歲，確診時間和調(diào)查時間相隔在6個月以內(nèi)。所有入選研究患者均對調(diào)查知情，并自愿參與此項調(diào)查。調(diào)查得到各醫(yī)院倫理委員會的批準。

二、診斷標準及相關(guān)定義

對膀胱癌的診斷采用國際抗癌協(xié)會(UICC)2002年膀胱癌TNM分期法，病理分級采用2004年WHO膀胱癌病理分級方法。主動吸煙指現(xiàn)正吸煙、既往吸煙已戒煙以及通過其他形式接觸煙草如咀嚼煙草。被動吸煙指未主動參與任何形式的吸煙行為，而在生活中被動吸入煙草、煙霧。

三、調(diào)查方法

設(shè)置統(tǒng)一形式的問卷，采用面對面的調(diào)查詢問。對問卷設(shè)置的主要項目包括患者的基本情況、職業(yè)、是否被動吸煙、被動吸煙的場所(公共場所、家中)、被動吸煙時期(兒童期、成人期、兩期兼有)、被動吸煙的次數(shù)及持續(xù)的時間等。以一支煙的持續(xù)燃燒時間5 min為例，被動吸煙次數(shù)的計算以煙草、煙霧的形式接觸香煙持續(xù)5 min為1次，接觸超過5 min而未達到10 min為2次，10 min以上為2次以上。調(diào)查員進行統(tǒng)一培訓(xùn)，考核合格后開展調(diào)查。將無主動吸煙習(xí)慣的膀胱癌、非膀胱癌患者分別納入觀察組及對照組，按照問卷調(diào)查方式進行資料收集、存檔。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件處理數(shù)據(jù)。采用Logistic回歸評估所有關(guān)聯(lián)因素的優(yōu)勢比(OR)及所對應(yīng)的95%CI，為校正頻率配對后所出現(xiàn)的殘余混雜，所有Logistic回歸模型中考慮年齡及性別因素；非參數(shù)檢驗分析公共場所被動吸煙次數(shù)與在家中被動吸煙各時期的差異，檢驗方法類型采用Kruskal-WallisH法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、調(diào)查總體情況分析

432例膀胱癌患者中，問卷應(yīng)答率為97.2%(420/432)，其中133例患者無主動吸煙習(xí)慣，納入觀察組；392例非膀胱癌患者中，問卷應(yīng)答率為96.4%(378/392)，其中162例患者無主動吸煙習(xí)慣，納入對照組。兩組患者均表示在公共場所有被動吸煙，其中少于每日1次71例(24.1%)，每日1次42例(14.2%)，每日2次以上182例(61.7%)。兩組在家中無被動吸煙138例(46.8%)；僅兒童期在家中有被動吸煙47例(15.9%)，接觸期(14.5±4.4)年；僅成年期在家中有被動吸煙35例(11.9%)，接觸期(21.1±14.7) 年；兒童期和成年期在家中均有被動吸煙75例(25.4%)，接觸期(40.8±15.4) 年。

二、被動吸煙與膀胱癌發(fā)生率的相關(guān)性分析

1.公共場所被動吸煙與膀胱癌

在公共場所，每日2次以上被動吸煙者患膀胱癌的風(fēng)險高于非每日被動吸煙者(OR1.88，95%CI1.07～3.28)。每日1次被動吸煙者患膀胱癌的風(fēng)險亦高于非每日被動吸煙者(OR1.37, 95%CI1.04～1.81)。在對兒童期和成年期被動吸煙統(tǒng)計校正后，在公共場所被動吸煙優(yōu)勢比的置信區(qū)間從無統(tǒng)計學(xué)意義變?yōu)橛薪y(tǒng)計學(xué)意義。每日1次及2次以上被動吸煙者與少于非每日被動吸煙者比較，發(fā)生膀胱癌的可能性明顯提高(P=0.048)，但每日1次與2次以上被動吸煙者間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 公共場所、不同時期在家中被動吸煙的優(yōu)勢比和置信區(qū)間分析

2.兒童期和成人期家中被動吸煙與膀胱癌

兒童期和(或)成人期在家中被動吸煙者患膀胱癌風(fēng)險比在家中無被動吸煙者明顯增加：僅在兒童期被動吸煙者患膀胱癌風(fēng)險OR3.71(95%CI1.85～7.44)，僅在成年期被動吸煙風(fēng)險OR2.41 (95%CI1.09～5.30)，兒童期和成年期均被動吸煙者OR2.58 (95%CI1.40～2.58)。在家中無被動吸煙者發(fā)生膀胱癌的可能性比各時期在家中被動吸煙者明顯減少(P<0.001)，但各時期在家中被動吸煙者之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 公共場所，以及兒童期和成人期家中被動吸煙發(fā)生膀胱癌的可能性

討 論

世界范圍內(nèi)，膀胱癌發(fā)病率居男性惡性腫瘤的第6位，在女性中則位于第10位以后[5]。膀胱癌的發(fā)生是復(fù)雜、多因素、多步驟的病例變化，既有內(nèi)在的遺傳因素，又有外在的環(huán)境因素。其中外在環(huán)境對膀胱癌的發(fā)生的影響很大，它可以直接損傷膀胱移行上皮，亦可以通過影響內(nèi)環(huán)境引起基因改變導(dǎo)致膀胱癌的發(fā)生，其中較明確的影響因素是吸煙[6]。吸煙影響膀胱癌的發(fā)生率，大約50%膀胱癌可能與吸煙有關(guān)，香煙煙霧中含有多種致癌物，大多數(shù)為芳香胺和多環(huán)芳香烴，既往吸煙者患膀胱癌風(fēng)險是非吸煙者2.2倍，而目前吸煙者是非吸煙者4.1倍[7]。吸煙影響膀胱癌分級、分期和預(yù)后，與非吸煙膀胱癌患者相比，吸煙者呈高分級、高分期，且腫瘤特異性死亡率高[8]。吸煙也影響膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)、進展，吸煙導(dǎo)致非肌層浸潤性膀胱癌患者復(fù)發(fā)的無復(fù)發(fā)生存率時間及無復(fù)發(fā)生存率減少，而現(xiàn)正吸煙者及既往吸煙者之間膀胱癌發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[9]。同時膀胱癌復(fù)發(fā)及進展的風(fēng)險可能與吸煙累積量有關(guān)[10-11]。目前大多數(shù)研究集中在主動吸煙與膀胱癌的關(guān)系上，關(guān)于被動吸煙與膀胱癌的關(guān)系研究較少，被動吸煙是否增加膀胱癌風(fēng)險尚未明確。有報道，被動吸煙是非吸煙女性患膀胱癌危險因素[12]。另有研究卻顯示兩者并無關(guān)系[13]。我國人口眾多，吸煙者眾多，吸煙者在損害自身健康的同時也影響非吸煙者的健康，所以研究被動吸煙與膀胱癌的關(guān)系具有重要意義。

預(yù)防醫(yī)學(xué)的進步使我們認識到腫瘤每一階段都可以采取措施，防止腫瘤的發(fā)生或惡化，具體的預(yù)防策略與措施可分為三級預(yù)防。一級預(yù)防包括鑒定環(huán)境中的致、促癌劑，改變不良生活方式，建立疫苗接種和化學(xué)預(yù)防方法，合理營養(yǎng)膳食等。二級預(yù)防又稱“三早”預(yù)防，即早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，是防止或減緩疾病發(fā)展而采取的措施。三級預(yù)防又稱臨床預(yù)防，防止傷殘和促進功能恢復(fù)，提高生存質(zhì)量，延長壽命，降低病死率。

本研究橫向調(diào)查研究顯示，兩組患者均有在公共場所被動吸煙的經(jīng)歷，顯示出我國控?zé)煹膰谰蝿?。對被動吸煙者而言，公共場所暴露在吸煙環(huán)境中的膀胱癌風(fēng)險增加，而所有時期膀胱癌風(fēng)險增加均與家庭吸煙環(huán)境有關(guān)。值得注意的是，最大優(yōu)勢比(OR=3.71)體現(xiàn)在兒童時期在家中被動吸煙的影響，這意味著在家庭吸煙環(huán)境下成長的兒童發(fā)生膀胱癌的風(fēng)險高于無在吸煙環(huán)境下成長的兒童。

本研究縱向調(diào)查研究顯示，非每日被動吸煙者發(fā)生膀胱癌的可能性明顯低于每天被動吸煙者，從未在家中被動吸煙者與各時期在家中被動吸煙者相比發(fā)生膀胱癌的可能性明顯減少。進一步的分析卻發(fā)現(xiàn)，每日被動吸煙1次與2次以上者、各時期在家中被動吸煙者間相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果表明，在兒童期和(或)成年期在公共場所及家中每日被動吸煙的人群發(fā)生膀胱癌的可能性大，其發(fā)生與煙草接觸累積量可能有關(guān)，在接觸累積量達到一定量后其發(fā)生膀胱癌的可能性維持不變。

綜上所述，被動吸煙是膀胱癌發(fā)生的危險因素，采取有效的一級預(yù)防措施減少被動吸煙可有助于防止膀胱癌的發(fā)生，尤其是兒童期減少被動吸煙有助于更好預(yù)防膀胱癌的發(fā)生。同時，本研究的結(jié)果也可以為政府制定有關(guān)禁煙政策提供依據(jù)。

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