深圳市級醫(yī)院與社康中心患者診療前相關(guān)因素的比較

呂達， 賈黎， 白雪， 郭新， 賴觀有， 劉學恒

為了從根本上解決群眾“看病難、看病貴”的問題，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務有著非常重要的意義[1]。深圳市是國內(nèi)首批建立社區(qū)健康服務中心(以下簡稱“社康中心”)的試點城市之一，致力于發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，這一定程度上緩解了人民群眾的看病壓力。但目前仍存在一些問題，人民群眾未能充分信任社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，未能真正地感覺到身體不適時應首選到社康中心看病。眾多患者舍近求遠、舍便宜求貴、舍便捷求繁瑣地就醫(yī)，折射出社康醫(yī)療未能達到公眾的預期，未能減輕大醫(yī)院診療壓力[2]。雖然社康中心的設備配置、診療項目范圍等無法與省市級大醫(yī)院相比，但是社康中心是解決社區(qū)居民衛(wèi)生需求最便捷的機構(gòu)，應該發(fā)揮好它的長處。本研究通過選取在深圳市具有代表性的市級醫(yī)院與社康中心為對象，采用問卷調(diào)查的方式，了解就診于兩種醫(yī)療機構(gòu)患者的診療觀念，分析社區(qū)衛(wèi)生服務工作中存在的問題，為今后進一步發(fā)揮社康中心的職能，促進社康中心與市級醫(yī)院2者的醫(yī)療合作提供參考。

1 對象和方法

1.1 研究對象

于2013年8-11月期間，選取深圳市福田、南山和羅湖轄區(qū)共3家市級醫(yī)院，福田、龍崗和寶安轄區(qū)共9家社康中心，問卷調(diào)查就診患者。選取的市級醫(yī)院均為該區(qū)最大的“三級甲等”醫(yī)療機構(gòu)，訪問科室為以藥物治療為主的內(nèi)科科室(神經(jīng)內(nèi)科、急診內(nèi)科等)和具有操作治療特征的口腔科。選取的社康中心位于發(fā)展時間較長、配套設施成熟、具有轄區(qū)代表性的9個社區(qū)，調(diào)查范圍包括社康中心內(nèi)的內(nèi)外全科、五官科、口腔保健科、婦幼計生科、體檢科。

1.2 調(diào)查方法

患者就診治療前填寫問卷，調(diào)查內(nèi)容是患者診療前因素，包括：社會人口學特征(性別、年齡、學歷、職業(yè)、支付方式、掛號方式)，交通與候診耗時，以及選擇醫(yī)療機構(gòu)的考慮因素等。選擇醫(yī)療機構(gòu)的考慮因素設置為多項選擇，其余均為單項選擇。調(diào)查員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓，當場指導受訪者填寫，回收有效問卷。

1.3 統(tǒng)計方法

問卷的數(shù)據(jù)錄入到Excel中進行分析。連續(xù)變量的統(tǒng)計用均值±標準差表示，分類變量用百分比表示。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

本研究在市級醫(yī)院納入248名患者，年齡38.8±15.8歲，男性占39.5%,女性占60.5%；另在社康中心納入272名患者，年齡37.4±14.7歲，男性占40.4%，女性占59.6%。納入患者以本科及研究生學歷者居多(市級醫(yī)院40.3%，社康中心36.8%)，腦力勞動者居多(市級醫(yī)院48.8%，社康中心48.5%)。醫(yī)療或商業(yè)保險為患者主要的支付方式。其中社康患者用保險支付的比例較市級醫(yī)院的患者高(68.8% 比57.3%，χ2=7.37，P=0.007)。市級醫(yī)院就診患者中，有74人(29.8%)采取預約掛號形式，社康中心患者均為現(xiàn)場掛號。見表1。

表1 就診患者基本信息比較 n(%)

2.2 就診前耗時情況

本調(diào)查顯示，就診于市級醫(yī)院的患者中有37.5%的人需30 min以上的步行或車程，而就診于社康中心的患者中有97.8%的人步行時間不超過30 min(χ2=104.84，P<0.001)。

社康中心就診的患者中，94.5%就診排隊等待時間不超過30 min，43.4%表示幾乎不需等待即可就診，僅5.5%的患者等待超過了30 min。于市級醫(yī)院就診的患者中，30.2%的患者從排隊到就診等候時間少于30 min，這些患者50.0%為預約掛號患者；37.5%需等候30 min～1 h，這些患者中29.5%為預約掛號患者；26.2%需等候1～3 h，其中78.7%為現(xiàn)場排隊掛號者；5.6%的患者等候超過3 h，均為現(xiàn)場掛號的患者，以口腔科患者居多。與受調(diào)查的市級醫(yī)院患者相比，社康中心就診患者中，候診時間超過30 min的比例更小(5.5% 比 69.8%，χ2=368.72，P<0.001)。見表2。

表2 就診患者診療前耗時情況比較 n(%)

2.3 選擇醫(yī)療機構(gòu)的考慮因素

社康中心就診的患者中，75.4%認為便利是選擇社康就診的首要原因，其余原因見表3。選擇市級醫(yī)院就診的患者中，22.1%是接受社康中心或下一級醫(yī)院轉(zhuǎn)診建議而來就診。其余優(yōu)先選擇來大醫(yī)院就診的患者中，40%以上是因為更信賴大醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)、設備、專家隊伍；有11.3%的患者因明確感覺病情較重而選擇了去大醫(yī)院；僅有2.8%的患者因在居住地找不到社康中心而選擇了去大醫(yī)院。而人多、排隊時間長是患者認為來市級醫(yī)院就診遇到的最大困難。見表3。在詢問針對目前來大醫(yī)院看病難，患者更希望有哪些改進時，26.7%的患者希望大醫(yī)院的專家下派至社康中心出診，讓人們在更便利的社康中心也可享受到市級醫(yī)院醫(yī)生的診療；33.6%的人認為提高社康中心醫(yī)生護士的業(yè)務水平，讓人們也愿意去社康中心看??；更多的人，(54.7%)認為應增加市級醫(yī)院的醫(yī)護人員，擴大市級醫(yī)院的規(guī)模。

表3 患者選擇醫(yī)療機構(gòu)的考慮因素調(diào)查 %

3 討論

3.1 社康中心就診優(yōu)勢及存在問題

社區(qū)衛(wèi)生服務是居民健康保障關(guān)鍵的一部分。近幾年來，深圳市的社區(qū)衛(wèi)生建設很快，截至2013年11月，社康中心共有592家，擁有醫(yī)護人員7 434名，已覆蓋全市56個街道，服務超過1 300萬常住和流動人口。研究表明，深圳市的社康中心在建筑面積、科室結(jié)構(gòu)、設備配置上都基本符合基層醫(yī)療的要求[3]，社區(qū)人才隊伍逐步穩(wěn)定[4]，配備的藥品基本可以滿足居民需求，零或低差率銷售的基本藥物品種及構(gòu)成均穩(wěn)步增長[5]，單病種治療費用明顯低于鎮(zhèn)級、區(qū)級和市級醫(yī)院[6]。社康中心解決了社區(qū)居民常見的呼吸道感染、消化道感染、外傷等疾病就診[7]。本研究也進一步證實，社康中心有就診便利、快捷的優(yōu)勢，這是居民選擇社康中心就診的首要原因。

然而調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，盡管社康中心有交通便利、就醫(yī)成本低、排隊等候時間短及價格低廉等諸項有利因素，40%以上的患者卻依然選擇在市級醫(yī)院就診，認為市級醫(yī)院醫(yī)生水平較高，并有相對集中的大型設備和配備齊全的藥物。只有11.3%的患者因為擔心病情重而優(yōu)先選擇市級醫(yī)院，接受轉(zhuǎn)診的患者也僅占少數(shù)比例?；颊呱峤筮h、舍便利求繁瑣地選擇來市級醫(yī)院就診，折射出居民對社康中心的醫(yī)療保健水平持懷疑態(tài)度。

另有研究認為，高學歷者、國家公務人員和技術(shù)人員對社區(qū)衛(wèi)生服務的認同感較強[8]，而本調(diào)查結(jié)果顯示，就診于市級醫(yī)院、社康中心兩種機構(gòu)的患者，年齡、性別比例、學歷、職業(yè)類型無顯著差異，提示上述因素可能并非影響就診機構(gòu)選擇的因素。夏挺松等[9]調(diào)查表明，居民對社康中心服務的功能認識越全面,利用程度就越高，而深圳市居民對社康中心的知曉率僅有64.8%。本調(diào)查組詢問市級醫(yī)院就診的患者希望如何緩解“看病難”的問題，過半數(shù)的患者都認為應該擴大市級醫(yī)院的規(guī)模，只有少部分人認為應通過向社康中心下派專家，或者提升社康中心業(yè)務水平的方式，讓更多人認可和選擇社康中心。這也從側(cè)面反映了大多數(shù)社區(qū)居民并未真正了解社康中心的基礎醫(yī)療作用。

3.2 對策及建議

為了讓社區(qū)居民更主動地利用身邊便利的社康中心醫(yī)療資源，結(jié)合本調(diào)查反映出的問題，提出以下解決對策及建議。

第一，加大社區(qū)健康衛(wèi)生宣傳力度，通過舉辦義診、派發(fā)健康保障傳單等，增加社康中心醫(yī)護人員與社區(qū)居民的互動機會，拉近雙方的距離，讓居民了解社康中心服務的主要涵蓋范圍，知道社康中心不但可以治愈或控制一些常見病、慢性病，還可提供免疫接種、計劃生育、康復理療、體檢等服務。

第二，市級綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院醫(yī)師應該具備與社康中心合作的意識，在充分了解社康中心的分布、職能、藥物儲備等前提下，把已控制病情的病人指引至社康中心，充分利用社康中心資源，完成后續(xù)長期的開藥取藥、康復理療、隨訪監(jiān)測等工作。

第三，完善 “社區(qū)首診制”，改變大型醫(yī)院就診流程，將社康中心轉(zhuǎn)診記錄作為就診的優(yōu)先條件，讓居民認識到社康中心有疾病防控和篩查的重要職能，指引患者合理地利用社康中心的醫(yī)療資源。

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