新醫(yī)改下湖北省不同參保人群對基層醫(yī)改實施效果 滿意度的快速調查

王超， 胡述斌， 徐旸， 毛宗福

居民滿意度是政府服務水平與居民期望值的比較度，是評價政府工作績效的重要指標[1]。2009-2011年湖北省圍繞“?；?、強基層、建機制”的基本原則，通過基本醫(yī)療保障制度建設、實施基本藥物制度、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系等措施，推進新醫(yī)改近期目標——“建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”這一關鍵環(huán)節(jié)的實現(xiàn)。在目前新醫(yī)改第一階段已經結束的背景下，其階段性目標是否已經完成、如何對其進行科學評價，以期為后續(xù)改革提供參考，成為政策研究者需要重視的問題之一?？焖僬{查湖北省城鄉(xiāng)居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)改實施效果的滿意度評價，通過收集建議來尋找可能影響居民滿意度的原因，對及時反映政府工作績效、繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有重要意義。國內相關滿意度研究往往就城市社區(qū)衛(wèi)生服務或農村基層醫(yī)療服務單獨展開，極少對不同參保參合居民進行橫向比較。本文以湖北省為例，對省內全部1 268家政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的不同參保參合居民進行基層醫(yī)改實施效果滿意度調查，收集其對基層醫(yī)改實施的相關建議，為下一步新醫(yī)改工作在基層的深入開展提供政策建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象

于2011年10月，采用快速調查方法，對湖北省103個縣(區(qū)、市)全部1 268個政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的就診人群進行定點抽查。依據(jù)湖北省行政規(guī)劃，綜合考慮人口因素，擬調查樣本數(shù)13 000個，其中武漢市1 000個，12個地級市(州)各800個，3個省直管市及神農架林區(qū)各600個。由各市(州)醫(yī)改辦根據(jù)本市(州)機構數(shù)對分配樣本數(shù)進行均分，保證每所機構獲取樣本10～15人；樣本獲取根據(jù)當天就診人數(shù)進行比例抽樣，問卷收集由基層機構工作人員經市(州)統(tǒng)一培訓后進行。根據(jù)2009-2011年湖北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)改工作目標任務完成情況，本著被調查者易于理解的原則，選取看病開藥費用、報銷比例、醫(yī)務人員服務態(tài)度和醫(yī)改成效4個簡易指標，調查城鄉(xiāng)居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)改效果的滿意度，同時收集被調查者對基層醫(yī)改的各項建議。綜合考慮快速調查、問卷自填等因素，在問卷設計時不考慮被調查者的人口社會學特征。

1.2 分析方法

采用Epidata軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)分析。對不同參保人群滿意度采用描述性分析方法，對新醫(yī)改成效滿意度與看病開藥費用、報銷比例及服務態(tài)度的關系采取關聯(lián)性分析方法。運用扎根理論對建議進行歸納分析，共分3大類、23小類：①基本藥物：包括增補基藥目錄、擴大基藥實施范圍、提高藥物質量、完善基藥政策、藥物配備及時、藥物價格降低、其他等；②醫(yī)療保障：包括提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次、提高報銷比例、降低起付線、提高封頂線、擴大醫(yī)保報銷范圍、簡化醫(yī)保報銷手續(xù)、提高醫(yī)保保障水平、其他等；③醫(yī)療機構：包括改善就醫(yī)環(huán)境、增加醫(yī)療設備投入、加強基礎設施建設、其他等。對上述分類分配編碼，形成編碼表，由驗收人員按照編碼表對問卷中的建議統(tǒng)一編碼。現(xiàn)場調查方案由第三方設計，湖北省醫(yī)改辦以文件形式下發(fā)至地方醫(yī)改部門，市(州)醫(yī)改辦協(xié)助組織屬地所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的問卷分發(fā)及回收；按照數(shù)據(jù)管理流程進行問卷手檢、邏輯檢查，剔除不合格問卷；按照統(tǒng)一錄入流程進行數(shù)據(jù)錄入工作。

2 結果

2.1 調查對象的基本情況

實際收回有效問卷12 413份，回收問卷有效率95.5%。被調查者中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保(以下簡稱職工醫(yī)保)1 976人，占15.9%；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保(以下簡稱居民醫(yī)保)1 216人，占9.8%；新型農村合作醫(yī)療(以下簡稱新農合)8 952人，占72.1%；未參?；蜃孕匈徺I商業(yè)保險人數(shù)為269人，占1.9%。

2.2 不同參保人群基層醫(yī)改實施滿意度情況

職工醫(yī)保、居民醫(yī)保以及新農合3類主要參保人群對看病開藥費用“便宜”的認同度高度一致；對報銷比例“滿意”者的比例由高到低分別為新農合(60.0%)、職工醫(yī)保(49.6%)、居民醫(yī)保(45.1%)；認為新醫(yī)改后，醫(yī)務人員服務態(tài)度“比以前好”的比例依次為新農合(71.2%)、職工醫(yī)保(70.3%)、居民醫(yī)保(64.9%)。見表1。

表1 湖北省不同參保居民基層醫(yī)改實施滿意度情況 n，%

2.3 不同參保人群基層醫(yī)改成效滿意度相關性分析

基層醫(yī)改成效的滿意度與“看病開藥費用”、“報銷比例”、“醫(yī)務人員服務態(tài)度”均相關，按照相關系數(shù)由高到低分別為“報銷比例”(r=0.560，P<0.01)、醫(yī)務人員服務態(tài)度(r=0.419，P<0.01)、看病開藥費用(r=0.367，P<0.01)。不同參保人群對基層醫(yī)改成效的滿意度相關性分析。見表2。

表2 不同參保人群基層醫(yī)改成效滿意度相關性分析

2.4 不同參保人群的基層醫(yī)改建議歸納結果

共計收集新醫(yī)改建議4 584條。其中，與基本藥物制度相關的建議最多，占34.2%。不同參保人群對基本藥物制度的建議均以“擴大基藥目錄”、“藥物配備到位”為主；對醫(yī)療保障制度的建議主要集中在“提高報銷比例”，其中居民醫(yī)保參保人群對提高報銷比例的呼聲最高(65.8%)；對醫(yī)療機構的建議均集中在“改善就醫(yī)環(huán)境”、“增加醫(yī)療設備”。見表3。

表3 不同參保人群醫(yī)改建議分布情況 n,%

3 討論與建議

3.1 不同參保人群對新醫(yī)改工作滿意的認同感高度一致,對醫(yī)保報銷比例滿意度差異明顯

不同參保人群對看病開藥費用“滿意”的比例均超過90%，說明城鄉(xiāng)居民對基本藥物制度實施后，醫(yī)療服務費用及藥品價格下降的認同感高度一致。對報銷比例“滿意”的比例則差異明顯，居民醫(yī)保參保居民滿意度低于另外兩類參保參合人群；同時，居民醫(yī)保參保居民中相關系數(shù)最高；從收集的醫(yī)改建議來看，居民醫(yī)保對提高報銷比例的呼聲高于另兩類參保參合人群也印證了上述兩項結果。說明居民醫(yī)保參保人群對提高報銷比例的呼聲最高，這與國內相關居民醫(yī)保滿意度研究結果類似[2]。分析原因,可能是城鄉(xiāng)二元結構的存在使得參保居民與參合農民對報銷比例的期望值產生差異,盡管現(xiàn)階段居民醫(yī)保報銷比例與新農合基本持平，但是居民醫(yī)保參保居民往往以職工醫(yī)保作為比照對象,而職工醫(yī)保人群享受的次均補償費用及實際補償水平遠高于后者[3-4]，導致居民醫(yī)保參保居民的滿意度偏低。隨著湖北省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革步入深水區(qū)，各項制度改革已經從外延擴張型逐步向內涵質量型轉變[5]。在進一步健全基本醫(yī)療保障制度的同時，應充分考慮不同參保參合人群的需求，適時提高報銷比例及實際補償水平，逐步縮小不同醫(yī)保待遇差距。

3.2 醫(yī)改建議以基本藥物制度相關建議為主，“增加目錄”、“配備到位”呼聲最高

在所有醫(yī)改相關建議中，與基本藥物制度相關的建議最多；不同參合人群中，對于基本藥物制度的建議主要為“擴大基藥目錄”，約占基本藥物制度相關建議的1/3。此結果與國內其他相關研究結果相似[6]；同時,2012年9月衛(wèi)生部[7]發(fā)布新版《國家基本藥物目錄》，由之前的307種擴增到520種,印證了本研究“擴大基藥目錄”的調查結果。本研究還發(fā)現(xiàn),對于基藥“配備到位”的需求同樣占據(jù)相當高的比例,約占基本藥物制度相關建議的1/3。有研究顯示，部分地區(qū)自醫(yī)改實施后，部分基本藥物存在交付延誤現(xiàn)象，出現(xiàn)長時間斷貨的情況，有的地方甚至只達到46.2%的基本藥物平均配備率[8-9]。分析原因,有可能是基本藥物利潤低導致生產、配送消極，或者與地方常見疾病譜及長期用藥習慣有關。也有部分研究顯示,基藥制度實施后，基本藥物配備率出現(xiàn)了顯著提升[10]。由于地區(qū)間在基藥制度實施中存在招標、采購及配送上的政策差異，針對湖北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構藥物配備情況及原因,需要作進一步的專題調查。

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[3] 劉春生,代濤,朱坤,等.常熟市居民基本醫(yī)療保險運行效果分析[J].中國社會醫(yī)學雜志,2012,29(2):140-142.

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