門靜脈不同部位分流治療肝肺綜合征術(shù)后近、中期血?dú)庾兓?/h1>
2014-08-21 06:17:42趙洪偉劉福全岳振東范振華
介入放射學(xué)雜志 2014年1期
趙洪偉，劉福全，岳振東，王 磊，范振華
肝肺綜合征（hepatopulmonary syndrome，HPS）是指肝功能不全導(dǎo)致肺組織氣體交換障礙引起低氧血癥及一系列病理生理變化的臨床表現(xiàn)，以慢性肝病、肺血管擴(kuò)張和低氧血癥多見。經(jīng)頸靜脈穿刺肝內(nèi)門體分流 術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）治療門脈高壓嚴(yán)重并發(fā)癥的應(yīng)用較為廣泛。近年來，覆膜支架在TIPS術(shù)中的應(yīng)用使術(shù)后分流道再狹窄得到很大改善，但是能否改善肝功能失代償期HPS患者的臨床癥狀，尤其是血氧指標(biāo)仍存在很大爭議。本文收集近年我院TIPS治療手術(shù)病例，總結(jié)分析其中合并HPS患者的資料。
1 材料與方法
1.1 臨床資料
收集2008年7月—2013年5月經(jīng)TIPS治療的HPS患者81例，占同期所有行TIPS治療患者的8.3%（81/972）。HPS患者納入標(biāo)準(zhǔn)參照2004年歐洲呼吸病學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在慢性肝病；（2）肺泡動(dòng)脈氧分壓差（A-aPO2）≥ 15 mmHg（＞64歲者 ≥20 mmHg）；（3）對比增強(qiáng)超聲心動(dòng)圖陽性。胸部高分辨CT及肺功能檢查除外潛在的慢性肺疾病[1]。
81例中，男52例，女29例；年齡36～72歲，平均（56.4±17.6）歲；既往均有肝硬化、門靜脈高壓病史3.2～15.4年，平均（8.9±5.8）年，其中肝炎肝硬化54例、酒精性肝硬化8例、肝靜脈閉塞型肝硬化6例、膽源性肝硬化4例、其他9例。嘔血癥狀62例（76.54%），排黑便癥狀 67 例（82.72%），腹水癥狀36例（44.44%），蜘蛛痣 56例（69.14%），肝掌 52例（69.20%），呼吸困難51例（62.96%），紫紺28例（34.57%），杵狀指 34 例（41.96%）。 肝功能 Child-Pugh分級(jí)A級(jí)6例，B級(jí)31例，C級(jí)44例。TIPS術(shù)中采用的覆膜支架為Fluency型（美國巴德公司），直徑8 mm，長度60～120 mm。因部分肝硬化患者肝臟明顯萎縮（圖1a），門靜脈左右支匯合處位于肝外（圖1b），術(shù)中行TIPS穿刺往往直接刺入肝外門靜脈主干，只能直接建立門靜脈主干分流道30例（A組），其余患者按照TIPS常規(guī)操作標(biāo)準(zhǔn)行門靜脈左支分流24例（B組）和右支分流27例（C組）。術(shù)后常規(guī)隨訪3～12個(gè)月。
圖1 部分肝肺綜合征患者治療前肝臟影像學(xué)表現(xiàn)
1.2 影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室血?dú)夥治?/h3>
1.2.1 影像檢查 81例患者術(shù)前均行腹部CT、超聲、磁共振門靜脈顯像（MRPV）檢查提示肝硬化、門脈高壓、腹水和明顯肝萎縮表現(xiàn)，胃鏡和（或）食管造影提示食管和（或）胃底靜脈曲張。胸部X線平片不具特征性，表現(xiàn)包括肺基底部紋理增粗，但境界清晰，其間可見纖細(xì)、扭曲的肺紋理交錯(cuò)而呈網(wǎng)格狀。同時(shí)肺底有中等大小的結(jié)節(jié)狀或網(wǎng)結(jié)節(jié)狀陰影、動(dòng)靜脈畸形、心臟增大和肺動(dòng)脈增寬。胸部CT提示肺底部小動(dòng)脈杵狀增粗，部分患者可見增粗的肺末梢血管與胸膜相延續(xù)，而形成胸膜“蜘蛛痣”樣改變（圖2）。振動(dòng)生理鹽水微泡靜脈注射經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖陽性。
1.2.2 實(shí)驗(yàn)室血?dú)夥治?檢測動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、氧飽和度（SO2）和A-aPO2。所有患者均發(fā)生不同程度的低氧血癥，自然吸空氣狀態(tài)下平臥動(dòng)脈PaO2為（59.83±10.27）mmHg；直立性平均動(dòng)脈 PaO2為（38.25±9.21）mmHg，低氧血癥為陽性，計(jì)算公式為：（臥位 PaO2- 直立位 PaO2）/臥位 PaO2× 100%，10%以上為陽性。
圖2 胸部CT檢查見肺底末梢血管杵狀與蜂窩狀擴(kuò)張與相鄰胸膜相連續(xù)，與胸膜血管相連形成“蜘蛛痣”
1.3 技術(shù)方法
TIPS具體操作步驟略，術(shù)中測量分流前后門靜脈壓力（mmHg），所有分流道均使用8 mm直徑支架分流，支架完全展開，手術(shù)成功率100%，以術(shù)后門靜脈壓力較術(shù)前下降30%左右，未見異常曲張靜脈顯影為TIPS技術(shù)成功（圖3～5）。
1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)
TIPS治療前后由2名呼吸科醫(yī)師進(jìn)行?？企w檢，除常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查外，還進(jìn)行平臥、直立位動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查，著重統(tǒng)計(jì)測量動(dòng)脈A-aPO2、PaO2和SO2三組數(shù)據(jù)。
圖3 TIPS術(shù)中穿刺直接進(jìn)入門靜脈主干，僅能建立肝外門靜脈主干分流道
圖4 TIPS術(shù)中經(jīng)門靜脈左支分流
圖5 TIPS術(shù)中經(jīng)門靜脈右支分流
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。由于部分患者直立位存在呼吸困難，不能做到每例患者都進(jìn)行直立位血?dú)夥治?，但所有患者均可耐受平臥位血?dú)夥治?，統(tǒng)計(jì)門靜脈不同部位分流前后平臥不吸氧狀態(tài)動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果變化，對比采用配對t檢驗(yàn)；手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)多次隨訪數(shù)據(jù)（A-aPO2、PaO2和SO2）對比采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，多重比較采用LSD法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 術(shù)后一般情況
A組手術(shù)當(dāng)日2例患者因血小板嚴(yán)重低值（分別為12×109/L和19×109/L），出現(xiàn)應(yīng)激性消化道出血，補(bǔ)充血小板后出血停止。術(shù)后第5天，1例患者出現(xiàn)嘔血，第7、16和29天均有1例患者出現(xiàn)黑便，每次量約50 ml，復(fù)查內(nèi)鏡可見2例胃底靜脈曲張出血、1例門脈高壓性胃病出血，經(jīng)內(nèi)鏡止血治療后好轉(zhuǎn)，其中1例患者因肝功能衰竭，于術(shù)后7個(gè)月死亡，2例術(shù)后4個(gè)月和11個(gè)月分別行肝移植治療。
B組2例患者治療后4.5和6.0個(gè)月死于肝功能衰竭；1例術(shù)后9個(gè)月行肝移植治療；1例術(shù)后1個(gè)月失訪。
C組1例患者治療后5個(gè)月死于肝功能衰竭；1例術(shù)后5個(gè)月行肝移植治療；2例術(shù)后6個(gè)月失訪。
2.2 門靜脈不同部位分流與門靜脈壓力變化
A組患者門靜脈壓力從術(shù)前（65.5±8.4）cmH2O 降至術(shù)后（41.3±10.7）cmH2O，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.25，P ＜ 0.05）；B 組從術(shù)前（62.5±8.1）cmH2O 降至術(shù)后的（43.2±13.7）cmH2O，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.64，P＜0.05）；C組患者從術(shù)前（64.5±11.3）cmH2O 降至術(shù)后的（39.3±9.2）cmH2O，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.98，P＜0.05）。三組兩兩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。
2.3 血?dú)夥治鰴z查
隨訪半個(gè)月時(shí)，A組和B組的A-aPO2、PaO2和SO2明顯改善，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但C組差異則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪3個(gè)月時(shí)，A組和B組的A-aPO2、PaO2和 SO2仍較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），C組僅A-aPO2較術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨訪12個(gè)月時(shí)，B組A-aPO2、PaO2和SO2仍較術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但A組和C組則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。
表1 患者術(shù)后隨訪不同時(shí)間點(diǎn)A-aPO2、PaO2和SO2的變化
3 討論
HPS是由各種急、慢性肝病并發(fā)肺血管擴(kuò)張和動(dòng)脈氧合異常引起的低氧血癥，實(shí)質(zhì)上是由進(jìn)展性肝病、肺內(nèi)血管擴(kuò)張和低氧血癥所構(gòu)成的三聯(lián)癥。HPS于1956年首先報(bào)道，1977年提出HPS概念。據(jù)報(bào)道，肝臟疾病患者并發(fā)HPS的發(fā)生率為4%～29%，但以肝硬化最常見，包括：①各種原因引起的肝硬化，如病毒性、酒精性、膽汁性、藥物性、寄生蟲性、代謝性、先天梅毒性及隱匿性肝硬化等，以乙型肝炎肝硬化最多見。②非肝硬化性門脈高壓，如門靜脈血栓形成、Budd-Chiari綜合征等。③無肝硬化和門脈高壓的急、慢性肝炎，如急性或亞急性重癥肝炎、慢性活動(dòng)性肝炎、缺血性肝炎等。④其他如原發(fā)性硬化性膽管炎和自身免疫性肝炎、伯克肉樣瘤、特發(fā)性紫癜樣肝病、Abernethy畸形等。
HPS的確切機(jī)制尚未闡明，目前研究主要集中在低氧血癥和肺血管擴(kuò)張的發(fā)生機(jī)制方面。HPS嚴(yán)重低氧血癥發(fā)生的主要原因是肝硬化的肺血管異常，包括肺內(nèi)分流、門肺分流和胸膜分流，尤其是肺內(nèi)分流。肺內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張的發(fā)生機(jī)制尚無定論，一般認(rèn)為與肝硬化門脈高壓肝細(xì)胞代謝功能低下不能滅活血管活性物質(zhì)及血管自體反應(yīng)性減低有關(guān)。HPS肺部的基本病理改變?yōu)閺浡苑窝軘U(kuò)張，肺內(nèi)動(dòng)靜脈短路，肺動(dòng)脈肌層增厚。
HPS患者最常見的臨床表現(xiàn)為肝病本身的癥狀和體征，而最具特征性的表現(xiàn)則是與肝病有關(guān)的嚴(yán)重低氧血癥。HPS所致的重度低氧血癥，一般發(fā)展緩慢，早期無明顯癥狀。隨著肝硬化的發(fā)展，患者在無其他心肺疾病時(shí)出現(xiàn)胸悶、氣短、紫紺、胸痛、呼吸困難及杵狀指（趾）。呼吸困難多在活動(dòng)后、直立位時(shí)出現(xiàn)或加重，晚期患者在靜息時(shí)也有明顯呼吸困難，活動(dòng)量下降。部分患者可合并胸腔、腹腔積液及下肢水腫。其中，直立性缺氧和仰臥呼吸是本癥最具特征性表現(xiàn)。直立性缺氧是指患者由仰臥位改為站立位時(shí)，PaO2降低10%。仰臥呼吸是指患者由仰臥位改為站立位時(shí)出現(xiàn)心慌、胸悶、氣短癥狀，而回復(fù)仰臥位狀態(tài)時(shí)上述癥狀改善。所以應(yīng)在直立位和臥位分別做血?dú)夥治?。HPS的低氧血癥程度與患者的肝功能指標(biāo)（如白蛋白、凝血酶原時(shí)間、膽紅素及酶學(xué)等）之間缺乏相關(guān)性，但與食管靜脈曲張、蜘蛛痣密切相關(guān)[2]。
HPS目前尚無特效治療手段，肝移植可能是最為有效的根治方法。目前治療手段有一般治療，包括治療原發(fā)病，改善肝損傷，防治感染，降低門脈壓力等，可減少肺內(nèi)及門肺分流，有助于改善癥狀。吸氧僅適用于輕型、早期患者。伴有門脈高壓的慢性肝病患者，隨著病情進(jìn)展易發(fā)生上消化道出血和頑固性腹水，在保守治療效果不佳時(shí)，不少患者需行TIPS治療降低門脈壓力[3]。文獻(xiàn)報(bào)道TIPS可改善HPS的低氧癥狀，提高動(dòng)脈氧分壓，降低A-aPO2，使血流重新分布，并減輕神經(jīng)及體液因子對肺血管的擴(kuò)張作用，還可降低出血、腹水等并發(fā)癥的發(fā)生率，對等待原位肝移植的患者，HPS的近期療效明顯，TIPS可降低圍手術(shù)期病死率，提高手術(shù)成功率[4]。但TIPS術(shù)后可出現(xiàn)明顯的門體分流和心輸出量增多，使肝性腦病發(fā)生率增加。有研究表明TIPS后6個(gè)月PaO2明顯上升20 mmHg，但是放射性核素肺灌注掃描提示肺內(nèi)分流持續(xù)存在并有心輸出量增加，可能改善的氧合不是因?yàn)榉蝺?nèi)分流逆轉(zhuǎn)引起，故推斷TIPS在HPS中的應(yīng)用尚不確定[5]。
本研究對81例診斷明確的HPS患者使用8 mm覆膜支架進(jìn)行TIPS治療，由于使用覆膜支架，均達(dá)到門靜脈主干或分支完全分流，門脈壓力下降較分流前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，手術(shù)技術(shù)成功率為100%。在總結(jié)既往大量接受TIPS治療的臨床病例中，我們發(fā)現(xiàn)符合HPS診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例不在少數(shù)，這些病例經(jīng)TIPS術(shù)中門靜脈系統(tǒng)不同部位分流后，術(shù)后不同時(shí)間血?dú)夥治龀霈F(xiàn)變化，部分?jǐn)?shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以為TIPS在HPS中的應(yīng)用提供重要的理論和數(shù)據(jù)支持[6-7]。另外，我們在建立豬肝硬化門脈高壓模型中發(fā)現(xiàn)，正常肝臟中腸系膜上靜脈（SMV）血?dú)夥治隹梢奝aO2和SO2值與門靜脈主干和左支大體一致，而門脈高壓狀態(tài)下由于出現(xiàn)腸道淤血，導(dǎo)致SMV血?dú)庵蠵aO2和SO2值明顯降低，TIPS分流后，SMV中PaO2和SO2值較術(shù)前有所提高，盡管動(dòng)物模型數(shù)量較少，在一定程度上也支持了TIPS分流后血液循環(huán)中 PaO2和 SO2有所改善[8-9]。 另外，PaO2和SO2兩者變化呈正相關(guān)，由此不難發(fā)現(xiàn)隨訪期間患者TIPS術(shù)后半個(gè)月和3個(gè)月的A-aPO2、PaO2和SO2在A組和B組較術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后12個(gè)月，B組 A-aPO2、PaO2和 SO2較術(shù)前差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前，肝移植治療HPS已被認(rèn)可，中期預(yù)后好，但也缺乏大樣本和遠(yuǎn)期療效觀察。我們通過回顧分析TIPS治療81例HPS患者的近、中期療效和血?dú)庾兓闆r，總結(jié)了一些經(jīng)驗(yàn)，希望為今后臨床工作提供一定的數(shù)據(jù)和理論支持。
綜上所述，在TIPS中使用門靜脈左支分流，除了可以降低門脈壓力、出血、腹腔積液等并發(fā)癥的發(fā)生率，還可改善HPS的低氧癥狀，提高動(dòng)脈血氧分壓，術(shù)后12個(gè)月內(nèi)A-aPO2、PaO2和SO2較術(shù)前明顯改善，對HPS的近期療效明顯。對等待肝移植的患者，TIPS可降低圍手術(shù)期病死率，提高手術(shù)成功率，中短期效果令人滿意。但是如何評(píng)估介入治療在HPS患者的長期療效仍有待進(jìn)一步觀察研究。
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81例中，男52例，女29例；年齡36～72歲，平均（56.4±17.6）歲；既往均有肝硬化、門靜脈高壓病史3.2～15.4年，平均（8.9±5.8）年，其中肝炎肝硬化54例、酒精性肝硬化8例、肝靜脈閉塞型肝硬化6例、膽源性肝硬化4例、其他9例。嘔血癥狀62例（76.54%），排黑便癥狀 67 例（82.72%），腹水癥狀36例（44.44%），蜘蛛痣 56例（69.14%），肝掌 52例（69.20%），呼吸困難51例（62.96%），紫紺28例（34.57%），杵狀指 34 例（41.96%）。 肝功能 Child-Pugh分級(jí)A級(jí)6例，B級(jí)31例，C級(jí)44例。TIPS術(shù)中采用的覆膜支架為Fluency型（美國巴德公司），直徑8 mm，長度60～120 mm。因部分肝硬化患者肝臟明顯萎縮（圖1a），門靜脈左右支匯合處位于肝外（圖1b），術(shù)中行TIPS穿刺往往直接刺入肝外門靜脈主干，只能直接建立門靜脈主干分流道30例（A組），其余患者按照TIPS常規(guī)操作標(biāo)準(zhǔn)行門靜脈左支分流24例（B組）和右支分流27例（C組）。術(shù)后常規(guī)隨訪3～12個(gè)月。
圖1 部分肝肺綜合征患者治療前肝臟影像學(xué)表現(xiàn)
1.2 影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室血?dú)夥治?/h3>
1.2.1 影像檢查 81例患者術(shù)前均行腹部CT、超聲、磁共振門靜脈顯像（MRPV）檢查提示肝硬化、門脈高壓、腹水和明顯肝萎縮表現(xiàn)，胃鏡和（或）食管造影提示食管和（或）胃底靜脈曲張。胸部X線平片不具特征性，表現(xiàn)包括肺基底部紋理增粗，但境界清晰，其間可見纖細(xì)、扭曲的肺紋理交錯(cuò)而呈網(wǎng)格狀。同時(shí)肺底有中等大小的結(jié)節(jié)狀或網(wǎng)結(jié)節(jié)狀陰影、動(dòng)靜脈畸形、心臟增大和肺動(dòng)脈增寬。胸部CT提示肺底部小動(dòng)脈杵狀增粗，部分患者可見增粗的肺末梢血管與胸膜相延續(xù)，而形成胸膜“蜘蛛痣”樣改變（圖2）。振動(dòng)生理鹽水微泡靜脈注射經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖陽性。
1.2.2 實(shí)驗(yàn)室血?dú)夥治?檢測動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、氧飽和度（SO2）和A-aPO2。所有患者均發(fā)生不同程度的低氧血癥，自然吸空氣狀態(tài)下平臥動(dòng)脈PaO2為（59.83±10.27）mmHg；直立性平均動(dòng)脈 PaO2為（38.25±9.21）mmHg，低氧血癥為陽性，計(jì)算公式為：（臥位 PaO2- 直立位 PaO2）/臥位 PaO2× 100%，10%以上為陽性。
圖2 胸部CT檢查見肺底末梢血管杵狀與蜂窩狀擴(kuò)張與相鄰胸膜相連續(xù)，與胸膜血管相連形成“蜘蛛痣”
1.3 技術(shù)方法
TIPS具體操作步驟略，術(shù)中測量分流前后門靜脈壓力（mmHg），所有分流道均使用8 mm直徑支架分流，支架完全展開，手術(shù)成功率100%，以術(shù)后門靜脈壓力較術(shù)前下降30%左右，未見異常曲張靜脈顯影為TIPS技術(shù)成功（圖3～5）。
1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)
TIPS治療前后由2名呼吸科醫(yī)師進(jìn)行?？企w檢，除常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查外，還進(jìn)行平臥、直立位動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查，著重統(tǒng)計(jì)測量動(dòng)脈A-aPO2、PaO2和SO2三組數(shù)據(jù)。
圖3 TIPS術(shù)中穿刺直接進(jìn)入門靜脈主干，僅能建立肝外門靜脈主干分流道
圖4 TIPS術(shù)中經(jīng)門靜脈左支分流
圖5 TIPS術(shù)中經(jīng)門靜脈右支分流
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。由于部分患者直立位存在呼吸困難，不能做到每例患者都進(jìn)行直立位血?dú)夥治?，但所有患者均可耐受平臥位血?dú)夥治?，統(tǒng)計(jì)門靜脈不同部位分流前后平臥不吸氧狀態(tài)動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果變化，對比采用配對t檢驗(yàn)；手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)多次隨訪數(shù)據(jù)（A-aPO2、PaO2和SO2）對比采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，多重比較采用LSD法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 術(shù)后一般情況
A組手術(shù)當(dāng)日2例患者因血小板嚴(yán)重低值（分別為12×109/L和19×109/L），出現(xiàn)應(yīng)激性消化道出血，補(bǔ)充血小板后出血停止。術(shù)后第5天，1例患者出現(xiàn)嘔血，第7、16和29天均有1例患者出現(xiàn)黑便，每次量約50 ml，復(fù)查內(nèi)鏡可見2例胃底靜脈曲張出血、1例門脈高壓性胃病出血，經(jīng)內(nèi)鏡止血治療后好轉(zhuǎn)，其中1例患者因肝功能衰竭，于術(shù)后7個(gè)月死亡，2例術(shù)后4個(gè)月和11個(gè)月分別行肝移植治療。
B組2例患者治療后4.5和6.0個(gè)月死于肝功能衰竭；1例術(shù)后9個(gè)月行肝移植治療；1例術(shù)后1個(gè)月失訪。
C組1例患者治療后5個(gè)月死于肝功能衰竭；1例術(shù)后5個(gè)月行肝移植治療；2例術(shù)后6個(gè)月失訪。
2.2 門靜脈不同部位分流與門靜脈壓力變化
A組患者門靜脈壓力從術(shù)前（65.5±8.4）cmH2O 降至術(shù)后（41.3±10.7）cmH2O，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.25，P ＜ 0.05）；B 組從術(shù)前（62.5±8.1）cmH2O 降至術(shù)后的（43.2±13.7）cmH2O，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.64，P＜0.05）；C組患者從術(shù)前（64.5±11.3）cmH2O 降至術(shù)后的（39.3±9.2）cmH2O，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.98，P＜0.05）。三組兩兩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。
2.3 血?dú)夥治鰴z查
隨訪半個(gè)月時(shí)，A組和B組的A-aPO2、PaO2和SO2明顯改善，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但C組差異則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪3個(gè)月時(shí)，A組和B組的A-aPO2、PaO2和 SO2仍較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），C組僅A-aPO2較術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨訪12個(gè)月時(shí)，B組A-aPO2、PaO2和SO2仍較術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但A組和C組則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。
表1 患者術(shù)后隨訪不同時(shí)間點(diǎn)A-aPO2、PaO2和SO2的變化
3 討論
HPS是由各種急、慢性肝病并發(fā)肺血管擴(kuò)張和動(dòng)脈氧合異常引起的低氧血癥，實(shí)質(zhì)上是由進(jìn)展性肝病、肺內(nèi)血管擴(kuò)張和低氧血癥所構(gòu)成的三聯(lián)癥。HPS于1956年首先報(bào)道，1977年提出HPS概念。據(jù)報(bào)道，肝臟疾病患者并發(fā)HPS的發(fā)生率為4%～29%，但以肝硬化最常見，包括：①各種原因引起的肝硬化，如病毒性、酒精性、膽汁性、藥物性、寄生蟲性、代謝性、先天梅毒性及隱匿性肝硬化等，以乙型肝炎肝硬化最多見。②非肝硬化性門脈高壓，如門靜脈血栓形成、Budd-Chiari綜合征等。③無肝硬化和門脈高壓的急、慢性肝炎，如急性或亞急性重癥肝炎、慢性活動(dòng)性肝炎、缺血性肝炎等。④其他如原發(fā)性硬化性膽管炎和自身免疫性肝炎、伯克肉樣瘤、特發(fā)性紫癜樣肝病、Abernethy畸形等。
HPS的確切機(jī)制尚未闡明，目前研究主要集中在低氧血癥和肺血管擴(kuò)張的發(fā)生機(jī)制方面。HPS嚴(yán)重低氧血癥發(fā)生的主要原因是肝硬化的肺血管異常，包括肺內(nèi)分流、門肺分流和胸膜分流，尤其是肺內(nèi)分流。肺內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張的發(fā)生機(jī)制尚無定論，一般認(rèn)為與肝硬化門脈高壓肝細(xì)胞代謝功能低下不能滅活血管活性物質(zhì)及血管自體反應(yīng)性減低有關(guān)。HPS肺部的基本病理改變?yōu)閺浡苑窝軘U(kuò)張，肺內(nèi)動(dòng)靜脈短路，肺動(dòng)脈肌層增厚。
HPS患者最常見的臨床表現(xiàn)為肝病本身的癥狀和體征，而最具特征性的表現(xiàn)則是與肝病有關(guān)的嚴(yán)重低氧血癥。HPS所致的重度低氧血癥，一般發(fā)展緩慢，早期無明顯癥狀。隨著肝硬化的發(fā)展，患者在無其他心肺疾病時(shí)出現(xiàn)胸悶、氣短、紫紺、胸痛、呼吸困難及杵狀指（趾）。呼吸困難多在活動(dòng)后、直立位時(shí)出現(xiàn)或加重，晚期患者在靜息時(shí)也有明顯呼吸困難，活動(dòng)量下降。部分患者可合并胸腔、腹腔積液及下肢水腫。其中，直立性缺氧和仰臥呼吸是本癥最具特征性表現(xiàn)。直立性缺氧是指患者由仰臥位改為站立位時(shí)，PaO2降低10%。仰臥呼吸是指患者由仰臥位改為站立位時(shí)出現(xiàn)心慌、胸悶、氣短癥狀，而回復(fù)仰臥位狀態(tài)時(shí)上述癥狀改善。所以應(yīng)在直立位和臥位分別做血?dú)夥治?。HPS的低氧血癥程度與患者的肝功能指標(biāo)（如白蛋白、凝血酶原時(shí)間、膽紅素及酶學(xué)等）之間缺乏相關(guān)性，但與食管靜脈曲張、蜘蛛痣密切相關(guān)[2]。
HPS目前尚無特效治療手段，肝移植可能是最為有效的根治方法。目前治療手段有一般治療，包括治療原發(fā)病，改善肝損傷，防治感染，降低門脈壓力等，可減少肺內(nèi)及門肺分流，有助于改善癥狀。吸氧僅適用于輕型、早期患者。伴有門脈高壓的慢性肝病患者，隨著病情進(jìn)展易發(fā)生上消化道出血和頑固性腹水，在保守治療效果不佳時(shí)，不少患者需行TIPS治療降低門脈壓力[3]。文獻(xiàn)報(bào)道TIPS可改善HPS的低氧癥狀，提高動(dòng)脈氧分壓，降低A-aPO2，使血流重新分布，并減輕神經(jīng)及體液因子對肺血管的擴(kuò)張作用，還可降低出血、腹水等并發(fā)癥的發(fā)生率，對等待原位肝移植的患者，HPS的近期療效明顯，TIPS可降低圍手術(shù)期病死率，提高手術(shù)成功率[4]。但TIPS術(shù)后可出現(xiàn)明顯的門體分流和心輸出量增多，使肝性腦病發(fā)生率增加。有研究表明TIPS后6個(gè)月PaO2明顯上升20 mmHg，但是放射性核素肺灌注掃描提示肺內(nèi)分流持續(xù)存在并有心輸出量增加，可能改善的氧合不是因?yàn)榉蝺?nèi)分流逆轉(zhuǎn)引起，故推斷TIPS在HPS中的應(yīng)用尚不確定[5]。
本研究對81例診斷明確的HPS患者使用8 mm覆膜支架進(jìn)行TIPS治療，由于使用覆膜支架，均達(dá)到門靜脈主干或分支完全分流，門脈壓力下降較分流前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，手術(shù)技術(shù)成功率為100%。在總結(jié)既往大量接受TIPS治療的臨床病例中，我們發(fā)現(xiàn)符合HPS診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例不在少數(shù)，這些病例經(jīng)TIPS術(shù)中門靜脈系統(tǒng)不同部位分流后，術(shù)后不同時(shí)間血?dú)夥治龀霈F(xiàn)變化，部分?jǐn)?shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以為TIPS在HPS中的應(yīng)用提供重要的理論和數(shù)據(jù)支持[6-7]。另外，我們在建立豬肝硬化門脈高壓模型中發(fā)現(xiàn)，正常肝臟中腸系膜上靜脈（SMV）血?dú)夥治隹梢奝aO2和SO2值與門靜脈主干和左支大體一致，而門脈高壓狀態(tài)下由于出現(xiàn)腸道淤血，導(dǎo)致SMV血?dú)庵蠵aO2和SO2值明顯降低，TIPS分流后，SMV中PaO2和SO2值較術(shù)前有所提高，盡管動(dòng)物模型數(shù)量較少，在一定程度上也支持了TIPS分流后血液循環(huán)中 PaO2和 SO2有所改善[8-9]。 另外，PaO2和SO2兩者變化呈正相關(guān)，由此不難發(fā)現(xiàn)隨訪期間患者TIPS術(shù)后半個(gè)月和3個(gè)月的A-aPO2、PaO2和SO2在A組和B組較術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后12個(gè)月，B組 A-aPO2、PaO2和 SO2較術(shù)前差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前，肝移植治療HPS已被認(rèn)可，中期預(yù)后好，但也缺乏大樣本和遠(yuǎn)期療效觀察。我們通過回顧分析TIPS治療81例HPS患者的近、中期療效和血?dú)庾兓闆r，總結(jié)了一些經(jīng)驗(yàn)，希望為今后臨床工作提供一定的數(shù)據(jù)和理論支持。
綜上所述，在TIPS中使用門靜脈左支分流，除了可以降低門脈壓力、出血、腹腔積液等并發(fā)癥的發(fā)生率，還可改善HPS的低氧癥狀，提高動(dòng)脈血氧分壓，術(shù)后12個(gè)月內(nèi)A-aPO2、PaO2和SO2較術(shù)前明顯改善，對HPS的近期療效明顯。對等待肝移植的患者，TIPS可降低圍手術(shù)期病死率，提高手術(shù)成功率，中短期效果令人滿意。但是如何評(píng)估介入治療在HPS患者的長期療效仍有待進(jìn)一步觀察研究。
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