患者過(guò)度醫(yī)療相關(guān)知識(shí)認(rèn)知度調(diào)查

樊宏, 周穎, 張猛, 苗寶磊

我國(guó)目前的醫(yī)療體制環(huán)境下，不合理的醫(yī)療服務(wù)仍較為普遍，主要表現(xiàn)在不合理診斷、不合理治療、不合理用藥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約1/3的醫(yī)療資源均耗費(fèi)在了無(wú)實(shí)際意義的醫(yī)療服務(wù)上，過(guò)度醫(yī)療是其主要內(nèi)容，這種現(xiàn)象的長(zhǎng)期存在勢(shì)必導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲、醫(yī)療資源的極大浪費(fèi)，“看病難、看病貴”問(wèn)題進(jìn)一步突出，同時(shí)也成為當(dāng)前衛(wèi)生服務(wù)諸多矛盾聚焦的集中點(diǎn)[1-2]。如今，新醫(yī)改的“重點(diǎn)期”已過(guò)，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)正式進(jìn)入“后醫(yī)改時(shí)代”。在后醫(yī)改時(shí)代，公立醫(yī)院改革是其重點(diǎn)所在，而如何治理過(guò)度醫(yī)療行為可作為其重要突破口，但目前對(duì)于過(guò)度醫(yī)療行為的研究大多停留在定性研究層面，基于調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)的實(shí)證研究極其匱乏[3-4]。本研究通過(guò)調(diào)查患者對(duì)過(guò)度醫(yī)療相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知和態(tài)度，旨在從醫(yī)療服務(wù)需方的角度，探討過(guò)度醫(yī)療產(chǎn)生的背景及原因，以便為其治理對(duì)策的制定提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

調(diào)查對(duì)象為江蘇省某三級(jí)甲等醫(yī)院的門診和住院患者。本調(diào)查采用分層多階段隨機(jī)抽樣，選取內(nèi)科、外科、婦科門診部和住院部以及醫(yī)技科室作為調(diào)查點(diǎn)，共對(duì)500名患者進(jìn)行攔截式詢問(wèn)調(diào)查，共調(diào)查內(nèi)科門診患者126人(25.2%)、外科門診患者83人(16.6%)、婦科門診患者30人(6.0%)、醫(yī)技科室患者85人(17.0%)、內(nèi)科住院患者57人(11.4%)、外科住院患者85人(17.0%)、婦科住院患者34人(6.8%)。

1.2 研究方法

參考相關(guān)資料自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，經(jīng)預(yù)調(diào)查修改后由參加過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員在江蘇省某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院對(duì)門診和住院患者進(jìn)行匿名自填式問(wèn)卷調(diào)查，經(jīng)過(guò)知情同意后，對(duì)問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)核對(duì)、當(dāng)場(chǎng)回收。共發(fā)放問(wèn)卷500份，回收有效問(wèn)卷486份，回收率為97.2%，包括314名門診及醫(yī)技科室患者與172名住院患者。調(diào)查內(nèi)容主要包括：患者的社會(huì)人口學(xué)特征、對(duì)過(guò)度醫(yī)療的認(rèn)知及相關(guān)問(wèn)題的態(tài)度情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)處理與分析主要采用Office 2003、Epidata 3.1、SPSS 18.0、SAS 9.0等統(tǒng)計(jì)分析軟件。其中，資料錄入使用 Epidata 3.1軟件進(jìn)行雙人錄入核實(shí)。計(jì)數(shù)資料主要采用統(tǒng)計(jì)描述，對(duì)影響因素的分析主要采取多因素Logistic回歸。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象的基本情況

調(diào)查對(duì)象中女性多于男性，所占比例為54.3%；年齡平均為35.6±17.0歲，以34歲以下年齡段人數(shù)最多，占57.7%；家庭人均月收入以5 000元以上人數(shù)最多，占38.9%，1 000元以下的人數(shù)最少，僅占2.8%；文化程度以專科及以上所占比例最高，為44.2%；職業(yè)分布以機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位工作人員所占比例最高，為27.6%；醫(yī)療費(fèi)支付方式以自費(fèi)所占比例最高，為30.3%。見表1。

表1 調(diào)查對(duì)象的人口學(xué)特征 n，%

2.2 對(duì)過(guò)度醫(yī)療的認(rèn)知及相關(guān)問(wèn)題的態(tài)度情況

調(diào)查對(duì)象中，對(duì)過(guò)度醫(yī)療的知曉率僅為7.7%(36/468)；對(duì)輔助檢查效果滿意的比例為30.8%(144/468)；會(huì)主動(dòng)要求做醫(yī)囑之外檢查的比例為26.7%(125/468)；對(duì)醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度滿意的比例為53.8%(252/468)；向醫(yī)生送過(guò)錢物或貴重物品的比例為19.9%(93/468)；覺得存在藥價(jià)高問(wèn)題的比例為88.0%(412/468)；認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用不合理的比例為38.0%(178/468)；對(duì)政府采取的一系列醫(yī)療改革措施了解的比例為7.5%(35/468)。見表2。

表2 調(diào)查對(duì)象對(duì)過(guò)度醫(yī)療的認(rèn)知情況 n，%

2.3 調(diào)查對(duì)象是否主動(dòng)要求做醫(yī)囑之外檢查的影響因素分析

根據(jù)研究目的和數(shù)據(jù)特征，為進(jìn)一步分析調(diào)查對(duì)象是否會(huì)主動(dòng)要求做醫(yī)囑之外檢查的影響因素，將調(diào)查對(duì)象會(huì)主動(dòng)要求做醫(yī)囑之外檢查賦值為1，將調(diào)查對(duì)象不主動(dòng)要求做醫(yī)囑之外檢查賦值為2，作為因變量；以性別、年齡、婚姻狀況、收入、文化程度、職業(yè)、醫(yī)療費(fèi)支付方式、對(duì)輔助檢查的效果是否滿意等為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。自變量賦值情況見表3。為了便于數(shù)據(jù)處理，對(duì)年齡、收入、文化程度等變量采取了有序分類形式，其余變量均采取無(wú)序分類形式。指標(biāo)的入選標(biāo)準(zhǔn) 、排除標(biāo)準(zhǔn)具體結(jié)果見表4。

表3 調(diào)查對(duì)象是否主動(dòng)要求做醫(yī)囑之外檢查的影響因素

表4 調(diào)查對(duì)象是否主動(dòng)要求做醫(yī)囑之外檢查的影響因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.4 調(diào)查對(duì)象是否向醫(yī)生送過(guò)錢物或貴重物品的影響因素分析

為進(jìn)一步分析調(diào)查對(duì)象是否向醫(yī)生送過(guò)錢物或貴重物品的影響因素，將調(diào)查對(duì)象向醫(yī)生送過(guò)錢物或貴重物品賦值為1，將調(diào)查對(duì)象未向醫(yī)生送過(guò)錢物或貴重物品賦值為2，作為因變量；以性別、年齡、婚姻狀況、收入、文化程度、職業(yè)情況、醫(yī)療費(fèi)支付方式、家庭醫(yī)療費(fèi)用占全家年收入比例等為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。為了便于數(shù)據(jù)處理，對(duì)年齡、收入、文化程度、家庭醫(yī)療費(fèi)用占全家年收入比例等變量采取了有序分類形式，其余變量均采取無(wú)序分類形式。指標(biāo)的入選標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)具體結(jié)果見表5。

表5 調(diào)查對(duì)象是否向醫(yī)生送過(guò)錢物或貴重物品的影響因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

過(guò)度醫(yī)療行為會(huì)導(dǎo)致衛(wèi)生資源的極大浪費(fèi)，同時(shí)會(huì)對(duì)患者的身心健康造成不必要的損害[5-6]。然而在目前的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境下，過(guò)度醫(yī)療行為卻時(shí)有發(fā)生，這與過(guò)度醫(yī)療行為產(chǎn)生根源的復(fù)雜性密切相關(guān)。從患者的立場(chǎng)來(lái)看，為了根治或早日治愈疾病，對(duì)于別人指責(zé)的“過(guò)度醫(yī)療”行為他們?nèi)詷?lè)此不疲，他們會(huì)主動(dòng)要求醫(yī)生做醫(yī)囑之外的檢查，主動(dòng)要求醫(yī)生開好藥、開貴藥，主動(dòng)要求醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行不必要的外科手術(shù)等，對(duì)于這些診療行為，他們有能力支付并情愿選擇。這些現(xiàn)象在某種程度上，也確實(shí)助長(zhǎng)了過(guò)度醫(yī)療行為的發(fā)生。

本研究結(jié)果也進(jìn)一步驗(yàn)證了上述現(xiàn)象。調(diào)查顯示，患者對(duì)過(guò)度醫(yī)療的知曉率僅為7.7%，雖然大多數(shù)人聽說(shuō)過(guò)這一概念，但對(duì)于什么是過(guò)度醫(yī)療并沒有清晰的認(rèn)識(shí)。有26.7%的患者會(huì)主動(dòng)要求做醫(yī)囑之外檢查，分析其原因，“對(duì)醫(yī)生不信任”(28.5%)所占比例最高，此外，對(duì)輔助檢查效果滿意度偏低也是極其重要的因素，本調(diào)查顯示，患者對(duì)輔助檢查的效果滿意的比例僅為30.8%。

對(duì)過(guò)度醫(yī)療相關(guān)內(nèi)容影響因素研究結(jié)果顯示，影響調(diào)查對(duì)象是否主動(dòng)要求做醫(yī)囑之外檢查的因素中，“收入”和“對(duì)輔助檢查效果是否滿意”進(jìn)入回歸方程，而影響調(diào)查對(duì)象是否向醫(yī)生送過(guò)錢物或貴重物品的主要因素中，“婚姻狀況”和“收入”進(jìn)入回歸方程。結(jié)合回歸系數(shù)及OR值可知，在固定其他影響因素的情況下，“收入”和“對(duì)輔助檢查效果是否滿意”是影響調(diào)查對(duì)象是否會(huì)主動(dòng)要求做醫(yī)囑之外檢查的主要因素，而“婚姻狀況”和“收入”是影響調(diào)查對(duì)象是否向醫(yī)生送過(guò)錢物或貴重物品的主要因素。上述結(jié)果提示，收入水平越高的患者越傾向于主動(dòng)要求做醫(yī)囑之外的檢查，對(duì)輔助檢查效果越不滿意的患者越不會(huì)主動(dòng)要求做醫(yī)囑之外的檢查；此外，在婚患者向醫(yī)生送過(guò)錢物或貴重物品的比例高于非在婚患者，收入水平越高的患者亦傾向于向醫(yī)生送錢物或貴重物品。上述研究結(jié)果符合常理推斷。由此可以得出結(jié)論：從醫(yī)療服務(wù)供方來(lái)看，基于醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性、技術(shù)性，以及醫(yī)患雙方獨(dú)特的代理關(guān)系造成其信息嚴(yán)重不對(duì)稱，加之醫(yī)生為了獲取自身的最大利益，濫用與患者之間的委托代理關(guān)系，利用患者的就醫(yī)心理向患者推薦額外的醫(yī)療服務(wù)，這種過(guò)度供給導(dǎo)致收入水平較高、對(duì)檢查效果相對(duì)滿意的患者對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的過(guò)度需求[7]。從醫(yī)療服務(wù)需方來(lái)看，當(dāng)患者確定自己的治療醫(yī)生后，自身的被動(dòng)地位使其很難作出正確的判斷和理性的醫(yī)療服務(wù)選擇。因此，相當(dāng)一部分患者，尤其是收入水平較高的患者，基于全面診斷病情的需要，不僅會(huì)主動(dòng)要求做更多、更全面的檢查，盲目地接受各種醫(yī)療服務(wù)，甚至為了得到更好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，不惜向醫(yī)生送貴重物品和錢物，這種對(duì)健康的過(guò)度追求對(duì)治愈并沒有明顯作用，很多時(shí)候更會(huì)適得其反[8]。

因此，基于上述的研究結(jié)果，要想有效地減少過(guò)度醫(yī)療行為的發(fā)生，一方面，應(yīng)從醫(yī)療服務(wù)供方入手，通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)德教育，提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)素質(zhì)，讓醫(yī)生樹立尊重患者利益至上的理念，拋棄讓患者接受更多治療而獲得自身經(jīng)濟(jì)效益的想法；另一方面，進(jìn)行全民健康教育與健康促進(jìn)，借助媒體宣傳醫(yī)療健康知識(shí)，普及正確的醫(yī)療保健知識(shí)，使患者建立一個(gè)健康的就醫(yī)觀念，避免患者盲目接受醫(yī)療服務(wù)，從而遏制過(guò)度醫(yī)療行為的發(fā)生，降低群眾不合理的醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)回歸公益性，從根本上解決群眾“看病難、看病貴”的問(wèn)題，這也是后醫(yī)改時(shí)代，深化落實(shí)醫(yī)療改革措施的極好契機(jī)。

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