日本“醫(yī)藥分業(yè)”介紹及啟示

李力，張卓然，王辰,2

西方國家通行的醫(yī)藥分業(yè)制度是伴隨著臨床醫(yī)學(xué)和藥學(xué)學(xué)科發(fā)展、技術(shù)專業(yè)化要求提高、專業(yè)分工細化而產(chǎn)生的必然結(jié)果。有別于西方國家的自然演進，日本醫(yī)藥分業(yè)是其社會體制改革的一部分。日本現(xiàn)代意義的醫(yī)藥分業(yè)基本制度確立于1974年，現(xiàn)已逐漸形成了以患者為中心的醫(yī)藥分業(yè)系統(tǒng)，該項改革期望通過醫(yī)師和藥師臨床實踐中的分工細化，達到控制不合理的藥品費用、促進合理用藥、提高國民醫(yī)療照顧水平的目的[1]。本文通過介紹和梳理日本醫(yī)藥分業(yè)的改革歷史和現(xiàn)狀，分析、探討該國改革所帶來的啟示。

1 醫(yī)藥分業(yè)改革歷史

日本醫(yī)藥分業(yè)改革可上溯至1874年的明治維新時代(見表1)。共分為兩個階段：第一階段是在西方指導(dǎo)下實施的醫(yī)藥分業(yè)改革(1874～1950年)；第二階段是在日本國內(nèi)主動進行的以《醫(yī)藥分業(yè)法案》出臺(1951年)為標志的醫(yī)藥分業(yè)改革。在第一階段中，日本主要在法律方面進行改革，陸續(xù)頒布了《醫(yī)制》、《藥品經(jīng)營與藥品使用規(guī)則》，分別為現(xiàn)行《醫(yī)療法案》、《藥劑師法案》的前身，從法律上初次區(qū)分醫(yī)師和藥師的職業(yè)、權(quán)利和責任，重點對藥品調(diào)配和處方權(quán)進行劃分，并成立了3個社會團體，即日本醫(yī)療協(xié)會(Japanese Medical Association, JMA)、日本牙醫(yī)協(xié)會(Japanese Dental Association, JDA)及第二階段改革重要推動力之一的日本藥劑師協(xié)會(Japanese Pharmaceutical Association, JPA)，但改革終因阻力過大并未落實。之后，隨著日本醫(yī)療衛(wèi)生體系的完善，特別是醫(yī)療保障體系的逐步健全，在面對人口老齡化、藥品費用不合理上漲、用藥安全等問題日益凸顯時，日本將“醫(yī)藥分業(yè)”改革作為解決這些問題的方案并再次提出，開始了第二階段改革。此次改革，細化了原有法律條文，創(chuàng)新了實施措施，于1974年基本完成醫(yī)藥分業(yè)的制度設(shè)計，因而也有人將1974年稱為“日本現(xiàn)代醫(yī)藥分業(yè)改革元年”，后其針對新問題在基本制度基礎(chǔ)上，對具體措施進行相應(yīng)調(diào)整和持續(xù)改進，現(xiàn)已形成以病人為中心的醫(yī)藥分業(yè)系統(tǒng)[2]。

表1 日本醫(yī)藥分業(yè)重要事件

2 醫(yī)藥分業(yè)實施現(xiàn)狀

2.1 主要政策內(nèi)容

2.1.1實施范圍目前，日本醫(yī)藥分業(yè)改革范圍主要針對包括注射劑等在內(nèi)的處方藥，不包括非處方藥、藥妝和化妝品。該項改革在全國范圍內(nèi)推進，覆蓋全部公立及私立的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和家庭藥房。

2.1.2醫(yī)師和藥師權(quán)限醫(yī)師有開具處方的權(quán)利，一般不允許調(diào)配藥品，患者自身已優(yōu)先選擇醫(yī)師調(diào)配藥品時除外，若病人只在醫(yī)生處開處方而不買藥，則醫(yī)生可收取“處方流出費”。藥師則有權(quán)對醫(yī)師開具的處方進行藥品的配置和調(diào)劑，同時還可進行服藥依從指導(dǎo)，并享有出售非處方藥、建議患者咨詢醫(yī)生的權(quán)利。

2.1.3醫(yī)師和藥師收入為補償醫(yī)師因改革造成的藥品收入減少，政府允許醫(yī)師按照新設(shè)置的“處方流出費”和“專業(yè)技術(shù)服務(wù)費”項目收取相應(yīng)費用，同時政府允許藥師收取“基本調(diào)劑費用”、“藥品服用記錄指導(dǎo)費”。

2.1.4藥品定價機制針對改革中出現(xiàn)的“藥品差價利益”問題，日本厚生勞動省制定了新的藥品定價機制，即在進行藥品價格市場調(diào)查的基礎(chǔ)上，確定基準藥價，將現(xiàn)行公定藥價與基準藥價的差額限定在合理范圍內(nèi)，根據(jù)特定公式計算衡量公定藥價與基準藥價差額的指標R(reasonable zone，即“合理區(qū)間”)，對超過此范圍的藥品下調(diào)至范圍內(nèi)，最初限定R值為15%，后逐年降低，1998年為5%，2000年至今為2%。

2.2 醫(yī)藥分業(yè)系統(tǒng)

醫(yī)藥分業(yè)系統(tǒng)是該政策實施的具體表現(xiàn)，具體來說，是構(gòu)建以患者為中心的，由家庭藥房、家庭門診、醫(yī)院、區(qū)域支持中心組成的主要保障患者合理安全用藥的服務(wù)系統(tǒng)。其中家庭藥房權(quán)限有4項，分別是調(diào)配醫(yī)師開具的處方藥品、服藥依從性指導(dǎo)、出售非處方藥、建議患者咨詢醫(yī)生，同時通過家庭藥房與區(qū)域支持中心互動，完成相關(guān)信息、指導(dǎo)、培訓(xùn)、急救藥品的儲存等相關(guān)支持工作；家庭門診和醫(yī)院只享有開具處方和接受患者咨詢的權(quán)利。但家庭藥房、家庭門診、醫(yī)院之間可實現(xiàn)患者信息的交流，當家庭藥房、家庭門診和區(qū)域支持中心無法解決患者問題時，則建議患者到醫(yī)院就醫(yī)。因此，該系統(tǒng)也可看作是由家庭藥房和區(qū)域中心聯(lián)合體、家庭診所、醫(yī)院組成的三級系統(tǒng)。見圖1。

圖1 醫(yī)藥分業(yè)系統(tǒng)

該系統(tǒng)具有以下4個優(yōu)勢：①醫(yī)師和牙醫(yī)可以更為便利地開具處方藥，即使該藥品在這個診所或醫(yī)院內(nèi)沒有儲存；②發(fā)放處方給患者，可以讓患者了解自己服用的藥品種類；③家庭藥房可以利用用藥歷史管理，來檢查不同機構(gòu)提供的藥品間是否存在重復(fù)用藥問題，藥物之間是否發(fā)生相互作用的問題，從而提高藥物療效、增強用藥安全；④減輕醫(yī)院藥劑師調(diào)配門診處方的工作量，使得他們能夠更好地參與到更需要他們發(fā)揮作用的住院患者的治療中；⑤藥劑師通過與醫(yī)師和牙醫(yī)合作，可對病人解釋藥物的結(jié)果及不良反應(yīng)，指導(dǎo)藥物使用，幫助病人提高對藥物的認識，從而提高服藥依從性。因此，可將藥品調(diào)配看作是提高藥物治療效果和增強用藥安全性的直接途徑。

在實踐中，較具代表性的是日本上田地區(qū)長野縣，其通過當?shù)厮巹焻f(xié)會的努力，促進醫(yī)師對這一政策的接受，提升患者對藥劑師的信任感，從而利用這一系統(tǒng)實現(xiàn)了一種被大家所接受的醫(yī)藥分業(yè)。該地區(qū)80%的居民擁有自己的家庭藥房。藥師協(xié)會要求成員向病人和顧客提供政策允許范圍內(nèi)并有利于健康的服務(wù)，從而為所在社區(qū)作出貢獻。藥劑師協(xié)會定期到醫(yī)院傾聽患者意見，并通過向醫(yī)生提供用藥信息，以及向患者提供基于其用藥記錄的用藥指導(dǎo)，獲得了醫(yī)生和患者的信任[3]。

3 政策實施結(jié)果

3.1 直接成效

3.1.1分業(yè)率提高分業(yè)率是日本國內(nèi)用于衡量其醫(yī)藥分業(yè)改革直接效果的高優(yōu)指標，表示在藥房中進行調(diào)配的處方占門診處方總量的百分比。通過對診療報酬制度調(diào)整之后，該指標有明顯提高，從1974年的1%上升到1991年的12.8%，實施新的核定標準后，該指標再次提升，2009年達到60.7%[2]。

3.1.2藥品費用占衛(wèi)生總費用比例下降隨著分業(yè)率的提高，藥品費用占衛(wèi)生總費用的比例有所下降，從1980年的23%下降到2004年的17%；同時，藥品價格在1992年之后呈下降趨勢，衛(wèi)生總費用的增長率也有放緩的趨勢[4]。

3.1.3藥劑師隊伍壯大自20世紀90年代以后，日本藥店數(shù)量呈增長趨勢，1990年藥店總數(shù)為36 670家，其中醫(yī)保藥店30 885家，占藥店總數(shù)的84.2%，至2009年，藥店總數(shù)為43 642家[2]；藥劑師人數(shù)自1966～2009年一直呈增長趨勢，其中1992年引入新的價格核定機制后，增長率最高。

3.2 問題和挑戰(zhàn)

3.2.1“門前店”的出現(xiàn)“門前店”是指開在醫(yī)院周圍的藥店(大多為醫(yī)院關(guān)系戶)，醫(yī)生開出處方并建議患者持處方箋到這些“門前店”取藥，藥品銷售利益由醫(yī)院與“門前店”共享。為此，日本政府采取提高“處方流出費”，設(shè)置新的藥價計算制度，頒布法律禁止醫(yī)院與“門前店”的暗箱操作，這在一定程度上阻止了該現(xiàn)象蔓延。

3.2.2不斷增長的衛(wèi)生費用日本人口老齡化問題嚴重，全國65歲以上人口占全人口比例的18.5%，因此，其面臨著醫(yī)療費用持續(xù)增長的問題，雖然藥品費用占衛(wèi)生總費用的比例在下降，但是藥品費用的絕對值和衛(wèi)生總費用的絕對值仍在持續(xù)增長[5]。

3.2.3用藥安全問題為倡導(dǎo)家庭藥房為患者建立系統(tǒng)的藥品服用記錄,以防止藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，日本于1986 年設(shè)定“藥品服用記錄管理指導(dǎo)費用”，以鼓勵該措施的落實。然而由于患者就診習(xí)慣所限(即患者看不同的病會去不同地方的醫(yī)療機構(gòu),并選擇離就診醫(yī)療機構(gòu)較近的藥房買藥，這就意味著該患者每次看不同的病都會在不同的藥房買藥)， 使得單獨一家藥房無法建立該患者全面的用藥記錄，這也使得藥物事故發(fā)生率增高[6]。

4 對我國的啟示

日本醫(yī)藥分業(yè)改革過程中有兩個關(guān)鍵點，一是建立了良好的約束激勵機制，即在醫(yī)療保險健全的基礎(chǔ)上，增設(shè)了“處方流出費”、“基本調(diào)劑費”等，這一措施結(jié)合了保險的約束機制和物質(zhì)的激勵機制[7]。在我國的醫(yī)療改革中，也需注意將保險的約束機制和物質(zhì)激勵機制的結(jié)合，不可只進行激勵而缺乏約束，正如《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中指出的，“強化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用,完善支付機制,積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預(yù)付等方式,建立激勵與懲戒并重的有效約束機制[8]”。二是制定切實可行、科學(xué)、合理的藥品定價機制。日本在改革中遇到了“藥品價格差額利益”的問題，與我國 “以藥養(yǎng)醫(yī)”問題有所相似，都涉及醫(yī)生利用技術(shù)壟斷優(yōu)勢問題。在日本，醫(yī)師通過增加藥品使用量來降低藥品進價，使得藥品費用猛增，并讓醫(yī)療保險面臨赤字威脅，因而日本政府制定出新的藥品定價機制，有效解決了這一問題。反觀我國，藥品價格虛高現(xiàn)象目前仍然存在，因而可考慮建立適合我國的比價機制，通過加強監(jiān)控，遏制虛高藥價。

另外，需要強調(diào)的是，在改革中不能人為割裂醫(yī)師和藥師在臨床實踐中的聯(lián)系，日本雖細化醫(yī)師和藥師的專業(yè)分工，但其試圖通過醫(yī)藥分業(yè)系統(tǒng)來加強二者在醫(yī)療實踐中的聯(lián)系，雖然現(xiàn)在該系統(tǒng)還存在信息溝通不夠順暢的問題，但是在信息技術(shù)快速發(fā)展的情況下，這一問題有望得到解決。而我國在進行醫(yī)療改革時，曾出現(xiàn)將醫(yī)院藥房和藥劑人員全部搬出醫(yī)院的情況，現(xiàn)雖已不再實施，但仍值得注意。

[1] Jeong HS.Pharmaceutical reforms: implication through comparisons of Korea and Japan[J].Health Policy J,2009,93(2-3):165-171.

[2] 厚生勞動省.日本厚生勞動省保健醫(yī)療[EB/OL].[2013-05-01].http://www.mhlw.go.jp/english/wp/wp-hw5/02.html

[3] Ministry of Health and Welfare.SPD in Japan[EB/OL].[2013-05-01].http://www.drugnet.com.hk/spd/spd_separ_japan.htm

[4] Wuemura J.Effect of Separation of Medical and Dispensary Services.JCER Research Report,No.36[R].Geneva:JCER,2004.

[5] Hayase Y.Problems of the Separation of Prescription and Dispensing[J].Yakugaku Zasshi,2003,123(3):121-132.

[6] 李松花.韓國醫(yī)藥分業(yè)改革過程及對我國的啟示[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2009,28(8):75-78.

[7] 崔佳.日本經(jīng)驗與醫(yī)藥分業(yè)制度[J].中共浙江省委黨校學(xué)報,2007,(6):36-39.

[8] 中共中央國務(wù)院.中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[R].北京：國務(wù)院.2009.