前哨淋巴結(jié)活檢在乳腺癌手術(shù)中的應(yīng)用

王勇 黃鑫 唐恬

乳腺癌是臨床上比較常見的疾病，這種疾病發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，誘因也比較多，且近年來發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢。隨著科技的不斷發(fā)展，乳腺癌的治療也在不斷的發(fā)展，局部手術(shù)治療此病是目前主要方法。但是，患者手術(shù)治療后長期效果不好，且患者治療后會產(chǎn)生其他并發(fā)癥，給患者帶來很大痛苦[1]。女性乳腺癌的治療難度非常大，在傳統(tǒng)的手術(shù)治療中，一般都會為患者行腋窩淋巴結(jié)掃除，他們認(rèn)為這是手術(shù)成功的關(guān)鍵，不過據(jù)相關(guān)資料顯示，乳腺癌的治療之所以失敗，主要是由于遠(yuǎn)處氣管組織發(fā)生轉(zhuǎn)移，與腋窩淋巴結(jié)是否清掃完全并無太大聯(lián)系[2]。通過前哨淋巴結(jié)活檢可判斷出患者是否需要對腋窩淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，若腋窩淋巴結(jié)未發(fā)生轉(zhuǎn)移，則此次清掃對于患者而言非常多余。為了研究前哨淋巴結(jié)活檢在乳腺癌手術(shù)中的應(yīng)用，回顧性分析本院2011年6月-2014年6月間收治的28例行乳腺癌手術(shù)患者的臨床資料，分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以本院2011年6月-2014年6月間收治的28例行乳腺癌手術(shù)患者為研究對象，均為女性。患者年齡34~75歲，平均年齡（49.34±2.76）歲。所有患者均為浸潤性乳腺癌，在行手術(shù)治療前，均為其實施前哨淋巴結(jié)活檢。在本組研究的28例患者中，腋窩部位均無外傷。其腫塊部位均存在于不同位置，4例位于外下象限、8例位于內(nèi)下象限、9例位于外上象限、7例位于內(nèi)上象限。其病理類型也存在差異，其中2例小管癌患者、5例浸潤性小葉癌患者、21例浸潤性導(dǎo)管癌。

1.2 方法

1.2.1 活檢方法 本院采用美藍(lán)染色的定位方法，在術(shù)前0.5~1 h，將美藍(lán)注射于患者腫塊周圍與外上象皮內(nèi)，定位前哨淋巴結(jié)的具體位置。以腫瘤大小為依據(jù)，對其行梭形或放射狀切口，腫瘤表面皮膚約被切除1.3 cm，游離皮瓣。在胸大肌外側(cè)將胸大肌提起，在背闊肌前緣及胸大肌下及外側(cè)，尋找藍(lán)染的前哨淋巴結(jié)，將藍(lán)染的淋巴結(jié)切除并送冰凍活檢[3]。而后行乳腺癌根治術(shù)或乳腺癌改良根治術(shù)。適合行保乳手術(shù)患者，則在胸大肌外側(cè)緣另起切口，同法尋找并切除前哨淋巴結(jié)，并行乳腺腫塊局部切除[4]。在手術(shù)過程中，切除患者的前哨淋巴結(jié)，并行冰凍病理檢查，對于已經(jīng)檢查出前哨淋巴結(jié)的患者則對其行腋窩淋巴結(jié)清掃，并檢查患者的腋窩淋巴結(jié)、乳腺等部位，前哨淋巴結(jié)等部位，為其行病理檢查，將腋窩淋巴結(jié)與前哨淋巴結(jié)行HE染色，為患者行免疫組化，觀察淋巴結(jié)是否存在微轉(zhuǎn)移[5]。

1.2.2 對于手術(shù)前已經(jīng)進(jìn)行過活檢或者經(jīng)過穿刺細(xì)胞學(xué)確診乳腺癌者，醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)方法具體如下：醫(yī)護(hù)人員在患者手術(shù)前進(jìn)行全身麻醉，然后使用5 mL針筒7號針頭在患者腫瘤處取四個注射點，即：上、下、左、右將1%的亞甲藍(lán)4 mL（江蘇濟(jì)川制藥有限公司生產(chǎn)）每點分別注射1 mL到乳腺皮下及乳腺組織內(nèi)。對于手術(shù)過程中需要快速冰凍的患者，可以在局部麻醉下進(jìn)行活體檢驗，當(dāng)患者得到確診后再在活檢的殘腔壁周圍采取以上方法進(jìn)行注射，注射后從注射點向腋窩方向輕輕按摩以利于淋巴管和淋巴結(jié)的染色。在患者注射10 min后，開始用電刀向腋窩方向游離皮瓣，發(fā)現(xiàn)染藍(lán)的淋巴管后，尋找到最先藍(lán)染的淋巴結(jié)并將該淋巴結(jié)切除，標(biāo)記為SLN單獨送病理檢查。然后，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者手術(shù)前制定的手術(shù)方案進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)后把前哨淋巴結(jié)及清掃的腋窩淋巴結(jié)一并送病理科檢驗。

2 結(jié)果

從本次研究中的得知，所有患者均行前哨淋巴結(jié)活檢，本次研究的檢出率為100%，共檢出43枚前哨淋巴結(jié)。18例患者有1枚，5例2枚、5例3枚。腋窩淋巴結(jié)共檢出67枚?；颊呓?jīng)HE染色檢測后發(fā)現(xiàn)其中4例發(fā)生轉(zhuǎn)移。有8例患者前哨淋巴結(jié)呈現(xiàn)為陰性，其中2例發(fā)生轉(zhuǎn)移，呈現(xiàn)為陽性的患者有20例，其中有2例患者發(fā)生轉(zhuǎn)移。術(shù)中，利用印片細(xì)胞學(xué)對患者前哨淋巴結(jié)的陰陽性進(jìn)行判斷，經(jīng)檢查后發(fā)現(xiàn)陽性5例，陰性23例。陰性患者中，有1例發(fā)生轉(zhuǎn)移。有2例患者前哨淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，腋窩淋巴結(jié)未發(fā)生轉(zhuǎn)移。

3 討論

乳腺癌是臨床上比較常見的疾病，這種疾病發(fā)病比較隱匿，且臨床上并沒有顯著的癥狀。對于這種疾病的診斷主要以十二指腸鏡、CT等方法為主，通過這種技術(shù)能夠發(fā)現(xiàn)膽管末端梗阻及梗阻以上膽管情況[6]。醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為，乳腺癌可以直接觀察到病變的部位、形態(tài)、大小，對早期定性診斷具有重要價值。臨床上，對于乳腺癌的治療還沒有理想的治療方法，傳統(tǒng)的方法主要以化療、手術(shù)治療為主，這種方法雖然能夠有效地改善患者癥狀，緩解患者病情，但是患者治療過程中要承受很大痛苦，且治療后并發(fā)癥較多，給患者帶來很大痛苦[7]。因此，臨床上探討有效的檢測方法顯得至關(guān)重要。

乳腺癌的前哨淋巴結(jié)即引流腫瘤轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)，最可能包含轉(zhuǎn)移的淋巴細(xì)胞，對預(yù)測預(yù)后提供直接證據(jù)。從理論上而言，如果前哨淋巴結(jié)未發(fā)生轉(zhuǎn)移，其腋窩淋巴結(jié)基本不存在轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，據(jù)相關(guān)資料表明，若患者的前哨淋巴結(jié)未發(fā)生轉(zhuǎn)移，約68%的患者不需要行腋窩淋巴結(jié)清掃[8]?，F(xiàn)階段，前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)有三種類型，分別為注射活性染料并對淋巴結(jié)狀況進(jìn)行觀察、γ-探測儀檢測以及放射性同位素注射后淋巴閃爍顯像。目前，利用探測儀進(jìn)行定位的方法使用次數(shù)最多，在本次研究中，主要利用美藍(lán)染料定位法。通過美藍(lán)燃料定位可以知道淋巴結(jié)所在的具體位置，觀察其是否發(fā)生轉(zhuǎn)移[9]。

很多相關(guān)資料顯示：對于美藍(lán)染色定位都有詳細(xì)介紹，外科醫(yī)生只需要經(jīng)過合理培訓(xùn)后，便可以使乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢正確率得到很大提升[10]，從本次研究可看出，本次研究的檢出率為100%，共檢出43枚前哨淋巴結(jié)。18例患者有1枚，5例2枚、5例3枚。腋窩淋巴結(jié)共檢出67枚?；颊呓?jīng)HE染色檢測后發(fā)現(xiàn)其中4例發(fā)生轉(zhuǎn)移。有8例患者前哨淋巴結(jié)呈現(xiàn)為陰性，其中2例發(fā)生轉(zhuǎn)移，呈現(xiàn)為陽性的患者有20例，其中有2例患者發(fā)生轉(zhuǎn)移。術(shù)中，利用印片細(xì)胞學(xué)對患者前哨淋巴結(jié)的陰陽性進(jìn)行判斷，經(jīng)檢查后發(fā)現(xiàn)陽性5例，陰性23例。陰性患者中，有1例發(fā)生轉(zhuǎn)移。有2例患者前哨淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，腋窩淋巴結(jié)未發(fā)生轉(zhuǎn)移。

前哨淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況是否能夠?qū)⒁父C淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況清楚顯示出來是目前研究的一大難點，至今也沒有一個合理與滿意的答案，通過本次研究可看出，對患者行前哨淋巴結(jié)活檢后，能夠在早期就發(fā)現(xiàn)病灶的轉(zhuǎn)移現(xiàn)象[1]。雖然從理論上而言，若前哨淋巴結(jié)尚未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，腋窩淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的幾率非常小，不過還是存在轉(zhuǎn)移的可能，一旦出現(xiàn)跳躍性轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移就無法避免，現(xiàn)階段存在一種新的概念，稱為前哨淋巴結(jié)假陰性概念[12]。在本次研究中，有2例患者符合這種情況，這2例患者均表現(xiàn)為前哨淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，腋窩淋巴結(jié)未發(fā)生轉(zhuǎn)移，這與跳躍轉(zhuǎn)移存在很大關(guān)聯(lián)。

目前存在很多與前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)的研究，均表明通過對前哨淋巴結(jié)活檢可以判斷出腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，其準(zhǔn)確率非常高，約為97.6%[13]。因此，通過前哨淋巴結(jié)活檢，可判斷出患者是否需要進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃。

從以往的治療經(jīng)驗上看，醫(yī)院一般都會為患者行腋窩淋巴清掃，這極易導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生，若患者不存在腋窩淋巴轉(zhuǎn)移，則加大了患者的痛苦，給治療帶來很多不利因素。一般而言，如果淋巴結(jié)未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，則其功能可能仍然表現(xiàn)為正常，并未受到損害。淋巴結(jié)鏈對癌細(xì)胞擴(kuò)散具備一定的阻滯作用[14]。因此，術(shù)前的前哨淋巴結(jié)活檢操作非常重要。除此之外，其在保乳方面也具有重要作用。

乳腺癌是目前公認(rèn)的全身性疾病，在腫瘤逐漸發(fā)生轉(zhuǎn)變的過程中，區(qū)域淋巴結(jié)并不能完全阻止腫瘤的轉(zhuǎn)移，這表明乳腺癌治療無法取得成功的原因為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。目前，前哨淋巴結(jié)活檢在保乳手術(shù)中的應(yīng)用較為廣泛[15]。若前哨淋巴結(jié)經(jīng)活檢后，發(fā)現(xiàn)其呈現(xiàn)為陰性，則表明患者不用行腋窩淋巴結(jié)清掃，在本次研究中，患者經(jīng)HE染色檢測后發(fā)現(xiàn)其中4例發(fā)生轉(zhuǎn)移。有8例患者前哨淋巴結(jié)呈現(xiàn)為陰性，其中2例發(fā)生轉(zhuǎn)移，呈現(xiàn)為陽性的患者有20例，其中有2例患者發(fā)生轉(zhuǎn)移。在為患者行手術(shù)時，會盡量對癌殘留情況進(jìn)行合理控制，使其得到減少。國外在為患者行手術(shù)時，并不為患者行腋窩淋巴結(jié)清掃，而是采用放療法為患者進(jìn)行治療，這種治療方法有利于控制淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，若腋窩出現(xiàn)病灶，則可為患者行補(bǔ)救手術(shù)。乳腺癌的治療主要在于對轉(zhuǎn)移率進(jìn)行控制，并使局部復(fù)發(fā)情況得到減少，現(xiàn)階段，前哨淋巴結(jié)活檢在乳腺癌手術(shù)中的應(yīng)用非常普遍，通過這種檢測方法，有利于觀察到患者前哨淋巴癌是否發(fā)生轉(zhuǎn)移，從而判斷出是否需要為患者行腋窩淋巴結(jié)清掃，除此之外，這種活檢方法在保乳方面也起到了重要作用，對患者病情非常有利[16]。經(jīng)過活檢后，能夠徹底了解患者病情發(fā)展的具體情況，提前制定好治療方案，使治療效果得到提升，縮短治療時長，同時，還有利于減輕患者痛苦，使治療效果達(dá)到最佳。除此之外，它還能夠降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，使患者生活質(zhì)量得到提升，在乳腺癌手術(shù)治療中發(fā)揮著重要作用，給患者疾病治療提供了很多便利，通過有效的前哨淋巴結(jié)活檢，有助于幫助患者改善病情，提高治療效果[17]。近年來，隨著前哨淋巴結(jié)活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）的廣泛使用，腋窩淋巴結(jié)清掃的傳統(tǒng)地位受到了挑戰(zhàn)。通過SLNB活檢，臨床上能夠確定患者的腫瘤分期，并根據(jù)前哨淋巴結(jié)活檢情況決定是否需行腋窩淋巴結(jié)清掃。目前，ASCO、NCCN、St.Gallen等有關(guān)乳腺癌SLNB的指南或?qū)＜揖赋觯篠LNB技術(shù)在臨床上使用比較簡便、安全、可靠，能夠避免并發(fā)癥的發(fā)展，而本次調(diào)研中前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node，SLN）檢出成功率，預(yù)測腋窩淋巴結(jié)（axillary lymph node，ALN）敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、假陽性率等結(jié)果與文獻(xiàn)報道結(jié)果相似。有理由相信，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，SLNB在乳腺癌中將會有更加廣闊的使用空間。

綜上所述，乳腺癌SLNB是可行的，SLN可以預(yù)測ALN的轉(zhuǎn)移情況，它在保乳方面起到了重要作用，并且有利于判斷是否為患者行腋窩淋巴結(jié)清掃，值得推廣使用。此外，隨著我國醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，SLNB在臨床上也有了廣泛的使用，腋窩淋巴結(jié)清掃的傳統(tǒng)地位受到了挑戰(zhàn)。臨床上，通過對患者SLNB活檢，能夠確定腫瘤分期，并根據(jù)前哨淋巴結(jié)活檢情況決定是否需行腋窩淋巴結(jié)清掃。并且，這種技術(shù)操作比較簡便、安全、可靠，能夠有效地避免其他并發(fā)癥的發(fā)生，本次實驗中的SLN檢出成功率、特異性、準(zhǔn)確性、假陰性率、假陽性率都和其他相關(guān)實驗結(jié)果比較相似，其效果也是比較理想的，值得醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步研究和推廣使用。

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