腦卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析

陳建紅+楊平+杜彥輝

【摘要】 目的：探討腦卒中相關(guān)性肺炎（SAP）的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為預(yù)防并控制SAP提供依據(jù)。方法：回顧性分析2013年1-12月寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科702例急性腦卒中患者的臨床資料，依據(jù)是否并發(fā)SAP，分為SAP 組和非SAP組，用單因素和多因素logistic回歸分析SAP的相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果：單因素分析顯示卒中類型、性別、年齡、房顫、高膽固醇血癥、低蛋白血癥、意識(shí)障礙、吞咽障礙、鼻飼治療、使用抑酸劑、使用脫水劑、氣管插管/切開、使用呼吸機(jī)、住院天數(shù)等均與SAP有關(guān)（P<0.05）。多因素logistic回歸分析顯示年齡≥65歲、低蛋白血癥、意識(shí)障礙、吞咽障礙、鼻飼治療、使用抑酸劑、脫水治療、住院日≥14 d是SAP的危險(xiǎn)因素。結(jié)論：SAP嚴(yán)重影響腦卒中預(yù)后，對(duì)其危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，可以降低SAP 的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 卒中相關(guān)性肺炎； 危險(xiǎn)因素

【Abstract】 Objective：To investigate the risk factors of stroke-associated pneumonia in order to provide reference for preventing and controlling SAP.Method：Clinical data of 702 acute stroke patients were retrospective analyzed from January 2013 to December 2013 in Ningxia Medical University General Hospital. SAP and non-SAP was divided into two groups depending on whether concurrent SAP，and then risk factors related to SAP was analyzed by using univariate and multivariate logistic regression.Result：In univariate analysis，stroke type， sexuality，age，atrial fibrillation， hypercholesterolemia，hypoproteinemia，conscious disturbance，dysphagia，nasal feeding， using acid-suppressive drugs，using dehydrant，trachea cannula or tracheal incision，ventilator supporting and hospitalization day were associated with SAP（P<0.05）.Multivariate Logistic regression showed age≥65 years，hypoproteinemia，conscious disturbance，dysphagia，nasal feeding，using acid-suppressive drugs，using dehydrant and greater than or equal to 14 days of hospitalization were the risk factors of SAP.Conclusion：Intervention on the risk factors of SAP，which seriously affects the prognosis of patients with stroke，can reduce the incidence of SAP.

【Key words】 Stroke-associated pneumonia； Risk factors

腦卒中是當(dāng)今威脅人類健康的三大疾病之一，具有發(fā)病率高、死亡率高和致殘率高的特點(diǎn)。腦卒中相關(guān)性肺炎是腦卒中患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是影響腦卒中后神經(jīng)功能恢復(fù)，延長患者住院天數(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。本研究通過回顧性分析2013年1-12月寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的702例急性腦卒中患者的臨床資料，探討腦卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素，為臨床早期進(jìn)行有效的預(yù)防和控制SAP提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 702例病例均為2013年1-12月寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦卒中患者，根據(jù)是否合并卒中相關(guān)性肺炎將患者分為SAP組和非SAP組，其中SAP組腦梗死99例，腦出血61例；男90例，女70例；年齡（67.3±12.5）歲。非SAP組腦梗死472例，腦出血70例；男354例，女188例；年齡（61.2±10.9）歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 急性腦卒中的診斷符合2005年《中國腦血管病防治指南》[2]，且全部病例均經(jīng)頭顱CT/MRI掃描證實(shí)。卒中相關(guān)性肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：卒中后胸部影像學(xué)發(fā)現(xiàn)新或進(jìn)展性肺部浸潤性病變，同時(shí)合并2個(gè)以上臨床感染癥狀：（1）體溫≥38 ℃；（2）新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；（3）肺實(shí)變體征和/或濕啰音；（4）外周血白細(xì)胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移[3]。同時(shí)排除某些與肺炎臨床表現(xiàn)相近的疾病如肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等。

1.3 方法 收集并記錄702例急性腦卒中患者的病歷資料，根據(jù)是否合并卒中相關(guān)性肺炎將患者分為SAP組和非SAP組。登記數(shù)據(jù)包括：年齡、性別、住院日、卒中類型（腦梗死、腦出血）、卒中部位（前循環(huán)、后循環(huán)）、高血壓病、糖尿病、冠心病、腦卒中病史、房顫、吸煙史、意識(shí)障礙（嗜睡、昏睡、昏迷均歸為有意識(shí)障礙）、吞咽障礙、血膽固醇水平、血漿白蛋白水平、鼻飼治療、氣管插管/氣管切開、使用呼吸機(jī)、使用質(zhì)子泵抑制劑、使用脫水劑等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料組間比較用 字2檢驗(yàn)。選取單因素分析中存在顯著差異的變量作為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 卒中類型、性別、年齡、房顫、高膽固醇血癥、低蛋白血癥、意識(shí)障礙、吞咽障礙、鼻飼治療、使用質(zhì)子泵抑制劑、使用脫水劑、氣管插管/切開、使用呼吸機(jī)、住院天數(shù)等均與SAP有關(guān)（P<0.05），見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析 年齡≥65歲、低蛋白血癥、意識(shí)障礙、吞咽障礙、鼻飼治療、使用抑酸劑、脫水治療、住院日≥14 d是SAP的危險(xiǎn)因素，見表2。

3 討論

卒中相關(guān)性肺炎是卒中后嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是卒中患者病情加重和死亡的主要原因之一，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視。卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素包括年齡、性別、卒中的嚴(yán)重程度、類型、部位、意識(shí)水平、喂養(yǎng)方式、心房顫動(dòng)、糖尿病、吞咽障礙以及是否機(jī)械通氣等[3]。本文單因素分析發(fā)現(xiàn)卒中類型、性別、年齡、房顫、高膽固醇血癥、低蛋白血癥、意識(shí)障礙、吞咽障礙、鼻飼治療、使用抑酸劑、使用脫水劑、氣管插管/切開、使用呼吸機(jī)、住院天數(shù)等均與SAP有關(guān)，進(jìn)一步Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥65歲、住院日≥14 d、意識(shí)障礙、低蛋白血癥、鼻飼治療、使用質(zhì)子泵抑制劑、脫水治療、吞咽障礙是SAP的危險(xiǎn)因素。這與國內(nèi)外研究結(jié)果相似[4-6]。

65歲以上的老年患者SAP的發(fā)生率增高，年齡每增大1歲，SAP發(fā)生率增高2%[7]。本研究中，年齡≥65歲、低蛋白血癥是SAP的危險(xiǎn)因素。老年患者因各臟器功能不全、免疫力下降、呼吸道機(jī)械屏障功能減弱、支氣管彈性減退、黏膜纖毛活動(dòng)能力減弱、咳嗽反射下降，導(dǎo)致呼吸道抵抗力降低，易發(fā)生肺部感染。血清白蛋白降低提示全身營養(yǎng)狀況差、負(fù)氮平衡和應(yīng)激狀態(tài)。并且吞咽困難導(dǎo)致營養(yǎng)狀況的惡化，損害患者的細(xì)胞免疫和體液免疫，機(jī)體抵抗力低下，增加感染機(jī)會(huì)，導(dǎo)致病情惡化，而有效的營養(yǎng)支持可以顯著減少包括肺炎在內(nèi)的一系列并發(fā)癥[8]。因此對(duì)老年腦卒中患者，特別是合并低蛋白血癥患者，更應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)支持療法，給予適當(dāng)高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，必要時(shí)靜脈輸注人血白蛋白，提高機(jī)體抵抗力，預(yù)防SAP發(fā)生。

本文多因素分析結(jié)果顯示意識(shí)障礙、吞咽障礙、鼻飼治療、使用抑酸劑均是SAP的危險(xiǎn)因素。意識(shí)障礙患者咳嗽反射減弱，呼吸道分泌物不易咳出，常存在呼吸和吞咽協(xié)調(diào)障礙，進(jìn)食嗆咳，容易引起吸入性肺炎。吞咽障礙是肺炎最常見的危險(xiǎn)因素之一，也是致死的重要危險(xiǎn)因素[3]。腦卒中患者吞咽障礙比較常見，常提示預(yù)后不良，其發(fā)病機(jī)制可能與腦干、雙側(cè)皮質(zhì)延髓束、小腦、基底核及下丘腦損傷相關(guān)。急性卒中后進(jìn)行吞咽功能的早期評(píng)估、篩查和吞咽訓(xùn)練有助于降低肺炎的發(fā)生。卒中患者常因意識(shí)障礙、吞咽困難等原因需要進(jìn)行鼻飼營養(yǎng)支持。鼻飼喂養(yǎng)更易造成誤吸，鼻飼患者并發(fā)肺炎的相對(duì)危險(xiǎn)度是非鼻飼患者的4.981倍[9]。需管飼喂養(yǎng)的腦卒中患者盡早開始間斷、小殘留量胃內(nèi)喂養(yǎng)，加強(qiáng)胃管護(hù)理，可以減少SAP發(fā)生。制酸藥用于預(yù)防和治療卒中患者并發(fā)的應(yīng)激性潰瘍，但研究顯示，質(zhì)子泵抑制劑和 H2受體拮抗劑均會(huì)增高SAP風(fēng)險(xiǎn)[10]。制酸藥能堿化胃液，減弱胃酸的殺菌能力，使胃內(nèi)革蘭陰性桿菌繁殖能力增高，通過胃逆蠕動(dòng)增加口咽部細(xì)菌定植，進(jìn)而誤吸引起SAP[11]。臨床上不推薦常規(guī)預(yù)防使用質(zhì)子泵抑制劑，除非存在嚴(yán)重消化道出血風(fēng)險(xiǎn)可預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑。

本研究結(jié)果顯示使用脫水劑是SAP的危險(xiǎn)因素之一。卒中患者常因腦水腫使用脫水劑治療，但脫水劑可造成呼吸道分泌物黏稠不易咳出，易發(fā)生SAP，脫水劑也可致內(nèi)環(huán)境紊亂而誘發(fā)感染。本研究顯示住院日≥14 d是SAP危險(xiǎn)因素，這與其他文獻(xiàn)報(bào)道吻合。這主要是由于隨著住院時(shí)間延長增加了交叉感染機(jī)會(huì)，而且住院時(shí)間較長患者多病情較重，侵入性操作、臥床時(shí)間較長等因素同時(shí)存在也是容易發(fā)生肺部感染的協(xié)同原因。因此腦卒中患者住院時(shí)間不宜過長，只要生命體征平穩(wěn)，即可床上活動(dòng)，可取半臥位，應(yīng)盡可能將床頭抬高30°～45°，以增加肺容量和順應(yīng)性，便于膈肌的運(yùn)動(dòng)，有利于排痰，急性期過后，病情穩(wěn)定，應(yīng)盡早下床活動(dòng)或肢體康復(fù)訓(xùn)練，有益于減少SAP的發(fā)生。有研究表明氣管插管/氣管切開、機(jī)械通氣為SAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但本文多因素Logistic回歸分析未見陽性結(jié)果，這可能與筆者的研究方法及樣本量有關(guān)。

總之，腦卒中相關(guān)性肺炎可嚴(yán)重影響患者預(yù)后，增加病死率，其危險(xiǎn)因素較多，在治療過程中應(yīng)注意控制危險(xiǎn)因素，及早采取相應(yīng)有效的防控措施，預(yù)防SAP的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1] Koennecke H C，Belz W，Berfelde D，et al.Factors influencing in-hospital mortality and morbidity in patients treated on a stroke unit[J].Neurology，2011，77（43）：965-972.

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[10] Eom CS，Jeon CY，Lim JW，et al.Use of acid–suppressive drugs and risk of pneumonia： a systematic review and meta -analysis[J].CMAJ，2011，183（3）： 310-319.

[11] Masiero S，Pierobon R，Previato C，et al.Pneumonia in stroke patients with oropharyngeal dysphagia：a six-month follow-up study[J].Neurol Sci，2008，29（3）：139-145.

（收稿日期：2014-04-17） （本文編輯：陳丹云）

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料組間比較用 字2檢驗(yàn)。選取單因素分析中存在顯著差異的變量作為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 卒中類型、性別、年齡、房顫、高膽固醇血癥、低蛋白血癥、意識(shí)障礙、吞咽障礙、鼻飼治療、使用質(zhì)子泵抑制劑、使用脫水劑、氣管插管/切開、使用呼吸機(jī)、住院天數(shù)等均與SAP有關(guān)（P<0.05），見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析 年齡≥65歲、低蛋白血癥、意識(shí)障礙、吞咽障礙、鼻飼治療、使用抑酸劑、脫水治療、住院日≥14 d是SAP的危險(xiǎn)因素，見表2。

3 討論

卒中相關(guān)性肺炎是卒中后嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是卒中患者病情加重和死亡的主要原因之一，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視。卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素包括年齡、性別、卒中的嚴(yán)重程度、類型、部位、意識(shí)水平、喂養(yǎng)方式、心房顫動(dòng)、糖尿病、吞咽障礙以及是否機(jī)械通氣等[3]。本文單因素分析發(fā)現(xiàn)卒中類型、性別、年齡、房顫、高膽固醇血癥、低蛋白血癥、意識(shí)障礙、吞咽障礙、鼻飼治療、使用抑酸劑、使用脫水劑、氣管插管/切開、使用呼吸機(jī)、住院天數(shù)等均與SAP有關(guān)，進(jìn)一步Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥65歲、住院日≥14 d、意識(shí)障礙、低蛋白血癥、鼻飼治療、使用質(zhì)子泵抑制劑、脫水治療、吞咽障礙是SAP的危險(xiǎn)因素。這與國內(nèi)外研究結(jié)果相似[4-6]。

65歲以上的老年患者SAP的發(fā)生率增高，年齡每增大1歲，SAP發(fā)生率增高2%[7]。本研究中，年齡≥65歲、低蛋白血癥是SAP的危險(xiǎn)因素。老年患者因各臟器功能不全、免疫力下降、呼吸道機(jī)械屏障功能減弱、支氣管彈性減退、黏膜纖毛活動(dòng)能力減弱、咳嗽反射下降，導(dǎo)致呼吸道抵抗力降低，易發(fā)生肺部感染。血清白蛋白降低提示全身營養(yǎng)狀況差、負(fù)氮平衡和應(yīng)激狀態(tài)。并且吞咽困難導(dǎo)致營養(yǎng)狀況的惡化，損害患者的細(xì)胞免疫和體液免疫，機(jī)體抵抗力低下，增加感染機(jī)會(huì)，導(dǎo)致病情惡化，而有效的營養(yǎng)支持可以顯著減少包括肺炎在內(nèi)的一系列并發(fā)癥[8]。因此對(duì)老年腦卒中患者，特別是合并低蛋白血癥患者，更應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)支持療法，給予適當(dāng)高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，必要時(shí)靜脈輸注人血白蛋白，提高機(jī)體抵抗力，預(yù)防SAP發(fā)生。

本文多因素分析結(jié)果顯示意識(shí)障礙、吞咽障礙、鼻飼治療、使用抑酸劑均是SAP的危險(xiǎn)因素。意識(shí)障礙患者咳嗽反射減弱，呼吸道分泌物不易咳出，常存在呼吸和吞咽協(xié)調(diào)障礙，進(jìn)食嗆咳，容易引起吸入性肺炎。吞咽障礙是肺炎最常見的危險(xiǎn)因素之一，也是致死的重要危險(xiǎn)因素[3]。腦卒中患者吞咽障礙比較常見，常提示預(yù)后不良，其發(fā)病機(jī)制可能與腦干、雙側(cè)皮質(zhì)延髓束、小腦、基底核及下丘腦損傷相關(guān)。急性卒中后進(jìn)行吞咽功能的早期評(píng)估、篩查和吞咽訓(xùn)練有助于降低肺炎的發(fā)生。卒中患者常因意識(shí)障礙、吞咽困難等原因需要進(jìn)行鼻飼營養(yǎng)支持。鼻飼喂養(yǎng)更易造成誤吸，鼻飼患者并發(fā)肺炎的相對(duì)危險(xiǎn)度是非鼻飼患者的4.981倍[9]。需管飼喂養(yǎng)的腦卒中患者盡早開始間斷、小殘留量胃內(nèi)喂養(yǎng)，加強(qiáng)胃管護(hù)理，可以減少SAP發(fā)生。制酸藥用于預(yù)防和治療卒中患者并發(fā)的應(yīng)激性潰瘍，但研究顯示，質(zhì)子泵抑制劑和 H2受體拮抗劑均會(huì)增高SAP風(fēng)險(xiǎn)[10]。制酸藥能堿化胃液，減弱胃酸的殺菌能力，使胃內(nèi)革蘭陰性桿菌繁殖能力增高，通過胃逆蠕動(dòng)增加口咽部細(xì)菌定植，進(jìn)而誤吸引起SAP[11]。臨床上不推薦常規(guī)預(yù)防使用質(zhì)子泵抑制劑，除非存在嚴(yán)重消化道出血風(fēng)險(xiǎn)可預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑。

本研究結(jié)果顯示使用脫水劑是SAP的危險(xiǎn)因素之一。卒中患者常因腦水腫使用脫水劑治療，但脫水劑可造成呼吸道分泌物黏稠不易咳出，易發(fā)生SAP，脫水劑也可致內(nèi)環(huán)境紊亂而誘發(fā)感染。本研究顯示住院日≥14 d是SAP危險(xiǎn)因素，這與其他文獻(xiàn)報(bào)道吻合。這主要是由于隨著住院時(shí)間延長增加了交叉感染機(jī)會(huì)，而且住院時(shí)間較長患者多病情較重，侵入性操作、臥床時(shí)間較長等因素同時(shí)存在也是容易發(fā)生肺部感染的協(xié)同原因。因此腦卒中患者住院時(shí)間不宜過長，只要生命體征平穩(wěn)，即可床上活動(dòng)，可取半臥位，應(yīng)盡可能將床頭抬高30°～45°，以增加肺容量和順應(yīng)性，便于膈肌的運(yùn)動(dòng)，有利于排痰，急性期過后，病情穩(wěn)定，應(yīng)盡早下床活動(dòng)或肢體康復(fù)訓(xùn)練，有益于減少SAP的發(fā)生。有研究表明氣管插管/氣管切開、機(jī)械通氣為SAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但本文多因素Logistic回歸分析未見陽性結(jié)果，這可能與筆者的研究方法及樣本量有關(guān)。

總之，腦卒中相關(guān)性肺炎可嚴(yán)重影響患者預(yù)后，增加病死率，其危險(xiǎn)因素較多，在治療過程中應(yīng)注意控制危險(xiǎn)因素，及早采取相應(yīng)有效的防控措施，預(yù)防SAP的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

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[5]劉瑞華，王荔.卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析及病原學(xué)特點(diǎn)[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2014 ，27（4）：54-55.

[6]陳玉珺，李建設(shè)，孫倩.急性腦卒中患者肺部感染的病原菌特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（6）：1408-1409.

[7] Kwon H M，Jeong S W，Lee S H，et al.The pneumonia score：a simple grading scale for prediction of pneumonia after acute stroke[J].Am J Infect Concrol，2006，34（1）：64.

[8]王傳湄，徐麗丹，江美芳.腸外腸內(nèi)聯(lián)合營養(yǎng)對(duì)重癥腦卒中患者血漿蛋白及并發(fā)癥的影響[J].Chin Gen Pract，2010，13（7B）：2192-2194.

[9] Sui R，Zhang L.Risk factors of stroke-associated pneumonia in Chinese patients[J].Neurol Res，2011，33（21）： 508-513.

[10] Eom CS，Jeon CY，Lim JW，et al.Use of acid–suppressive drugs and risk of pneumonia： a systematic review and meta -analysis[J].CMAJ，2011，183（3）： 310-319.

[11] Masiero S，Pierobon R，Previato C，et al.Pneumonia in stroke patients with oropharyngeal dysphagia：a six-month follow-up study[J].Neurol Sci，2008，29（3）：139-145.

（收稿日期：2014-04-17） （本文編輯：陳丹云）

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料組間比較用 字2檢驗(yàn)。選取單因素分析中存在顯著差異的變量作為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 卒中類型、性別、年齡、房顫、高膽固醇血癥、低蛋白血癥、意識(shí)障礙、吞咽障礙、鼻飼治療、使用質(zhì)子泵抑制劑、使用脫水劑、氣管插管/切開、使用呼吸機(jī)、住院天數(shù)等均與SAP有關(guān)（P<0.05），見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析 年齡≥65歲、低蛋白血癥、意識(shí)障礙、吞咽障礙、鼻飼治療、使用抑酸劑、脫水治療、住院日≥14 d是SAP的危險(xiǎn)因素，見表2。

3 討論

卒中相關(guān)性肺炎是卒中后嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是卒中患者病情加重和死亡的主要原因之一，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視。卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素包括年齡、性別、卒中的嚴(yán)重程度、類型、部位、意識(shí)水平、喂養(yǎng)方式、心房顫動(dòng)、糖尿病、吞咽障礙以及是否機(jī)械通氣等[3]。本文單因素分析發(fā)現(xiàn)卒中類型、性別、年齡、房顫、高膽固醇血癥、低蛋白血癥、意識(shí)障礙、吞咽障礙、鼻飼治療、使用抑酸劑、使用脫水劑、氣管插管/切開、使用呼吸機(jī)、住院天數(shù)等均與SAP有關(guān)，進(jìn)一步Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥65歲、住院日≥14 d、意識(shí)障礙、低蛋白血癥、鼻飼治療、使用質(zhì)子泵抑制劑、脫水治療、吞咽障礙是SAP的危險(xiǎn)因素。這與國內(nèi)外研究結(jié)果相似[4-6]。

65歲以上的老年患者SAP的發(fā)生率增高，年齡每增大1歲，SAP發(fā)生率增高2%[7]。本研究中，年齡≥65歲、低蛋白血癥是SAP的危險(xiǎn)因素。老年患者因各臟器功能不全、免疫力下降、呼吸道機(jī)械屏障功能減弱、支氣管彈性減退、黏膜纖毛活動(dòng)能力減弱、咳嗽反射下降，導(dǎo)致呼吸道抵抗力降低，易發(fā)生肺部感染。血清白蛋白降低提示全身營養(yǎng)狀況差、負(fù)氮平衡和應(yīng)激狀態(tài)。并且吞咽困難導(dǎo)致營養(yǎng)狀況的惡化，損害患者的細(xì)胞免疫和體液免疫，機(jī)體抵抗力低下，增加感染機(jī)會(huì)，導(dǎo)致病情惡化，而有效的營養(yǎng)支持可以顯著減少包括肺炎在內(nèi)的一系列并發(fā)癥[8]。因此對(duì)老年腦卒中患者，特別是合并低蛋白血癥患者，更應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)支持療法，給予適當(dāng)高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，必要時(shí)靜脈輸注人血白蛋白，提高機(jī)體抵抗力，預(yù)防SAP發(fā)生。

本文多因素分析結(jié)果顯示意識(shí)障礙、吞咽障礙、鼻飼治療、使用抑酸劑均是SAP的危險(xiǎn)因素。意識(shí)障礙患者咳嗽反射減弱，呼吸道分泌物不易咳出，常存在呼吸和吞咽協(xié)調(diào)障礙，進(jìn)食嗆咳，容易引起吸入性肺炎。吞咽障礙是肺炎最常見的危險(xiǎn)因素之一，也是致死的重要危險(xiǎn)因素[3]。腦卒中患者吞咽障礙比較常見，常提示預(yù)后不良，其發(fā)病機(jī)制可能與腦干、雙側(cè)皮質(zhì)延髓束、小腦、基底核及下丘腦損傷相關(guān)。急性卒中后進(jìn)行吞咽功能的早期評(píng)估、篩查和吞咽訓(xùn)練有助于降低肺炎的發(fā)生。卒中患者常因意識(shí)障礙、吞咽困難等原因需要進(jìn)行鼻飼營養(yǎng)支持。鼻飼喂養(yǎng)更易造成誤吸，鼻飼患者并發(fā)肺炎的相對(duì)危險(xiǎn)度是非鼻飼患者的4.981倍[9]。需管飼喂養(yǎng)的腦卒中患者盡早開始間斷、小殘留量胃內(nèi)喂養(yǎng)，加強(qiáng)胃管護(hù)理，可以減少SAP發(fā)生。制酸藥用于預(yù)防和治療卒中患者并發(fā)的應(yīng)激性潰瘍，但研究顯示，質(zhì)子泵抑制劑和 H2受體拮抗劑均會(huì)增高SAP風(fēng)險(xiǎn)[10]。制酸藥能堿化胃液，減弱胃酸的殺菌能力，使胃內(nèi)革蘭陰性桿菌繁殖能力增高，通過胃逆蠕動(dòng)增加口咽部細(xì)菌定植，進(jìn)而誤吸引起SAP[11]。臨床上不推薦常規(guī)預(yù)防使用質(zhì)子泵抑制劑，除非存在嚴(yán)重消化道出血風(fēng)險(xiǎn)可預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑。

本研究結(jié)果顯示使用脫水劑是SAP的危險(xiǎn)因素之一。卒中患者常因腦水腫使用脫水劑治療，但脫水劑可造成呼吸道分泌物黏稠不易咳出，易發(fā)生SAP，脫水劑也可致內(nèi)環(huán)境紊亂而誘發(fā)感染。本研究顯示住院日≥14 d是SAP危險(xiǎn)因素，這與其他文獻(xiàn)報(bào)道吻合。這主要是由于隨著住院時(shí)間延長增加了交叉感染機(jī)會(huì)，而且住院時(shí)間較長患者多病情較重，侵入性操作、臥床時(shí)間較長等因素同時(shí)存在也是容易發(fā)生肺部感染的協(xié)同原因。因此腦卒中患者住院時(shí)間不宜過長，只要生命體征平穩(wěn)，即可床上活動(dòng)，可取半臥位，應(yīng)盡可能將床頭抬高30°～45°，以增加肺容量和順應(yīng)性，便于膈肌的運(yùn)動(dòng)，有利于排痰，急性期過后，病情穩(wěn)定，應(yīng)盡早下床活動(dòng)或肢體康復(fù)訓(xùn)練，有益于減少SAP的發(fā)生。有研究表明氣管插管/氣管切開、機(jī)械通氣為SAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但本文多因素Logistic回歸分析未見陽性結(jié)果，這可能與筆者的研究方法及樣本量有關(guān)。

總之，腦卒中相關(guān)性肺炎可嚴(yán)重影響患者預(yù)后，增加病死率，其危險(xiǎn)因素較多，在治療過程中應(yīng)注意控制危險(xiǎn)因素，及早采取相應(yīng)有效的防控措施，預(yù)防SAP的發(fā)生。

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（收稿日期：2014-04-17） （本文編輯：陳丹云）