米非司酮聯(lián)合卡前列甲酯栓用于孕11～13周鉗刮術(shù)前的臨床效果觀察

王國(guó)華 朱虹

[摘要] 目的 探討米非司酮配伍卡前列甲酯栓用于鉗刮術(shù)前的臨床療效。方法 將240例孕11～13周患者隨機(jī)分為兩組，觀察組120例服米非司酮聯(lián)合放置卡前列甲酯栓；對(duì)照組120例僅放置卡前列甲酯栓。 結(jié)果 觀察組宮頸擴(kuò)張顯效率90.8%高于對(duì)照組51.7%（P<0.05）。觀察組的手術(shù)時(shí)間（8.5±3.6）h、出血量（14.2±3.3）mL低于對(duì)照組的（15.2±3.4）h、（26.3±7.4）mL（P<0.05）。結(jié)論 米非司酮聯(lián)合卡前列甲酯栓用于鉗刮術(shù)前能明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量，且并發(fā)癥少。

[關(guān)鍵詞] 米非司酮；卡前列甲酯栓；宮頸擴(kuò)張；鉗刮術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R719.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）20-0121-03

隨著社會(huì)的發(fā)展及多種因素的影響，計(jì)劃外妊娠的比例明顯上升，導(dǎo)致引產(chǎn)等的比例亦隨之增多。目前臨床上對(duì)11～13周的計(jì)劃外妊娠患者常使用卡前列甲酯栓引產(chǎn)。但該方法有導(dǎo)致產(chǎn)道裂傷及妊娠產(chǎn)物殘留等風(fēng)險(xiǎn)，因此成功率比較低[1]。研究發(fā)現(xiàn)[2]，米非司酮可以與孕酮競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合受體，使宮頸形態(tài)發(fā)生類(lèi)似自然分娩的生理過(guò)程。我院采用無(wú)痛鉗刮術(shù)，部分術(shù)前應(yīng)用米非司酮聯(lián)合卡前列甲酯栓促宮頸成熟，部分僅術(shù)前1 h用卡前列甲酯栓，臨床結(jié)果顯示，聯(lián)合用藥組效果較為滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

觀察對(duì)象選自我院婦產(chǎn)科2010年1月～2012年1月收治的計(jì)劃外妊娠患者，共240例，平均年齡（24.7±6.4）歲，平均孕周（12.3±0.4）周。隨機(jī)均分為觀察組與對(duì)照組，兩組的基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。均符合以下條件：①年齡18～35周歲；②孕周11～13周；③孕次1～3次且未曾生育女性；④手術(shù)前所必須的檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目均正常，每人必查宮頸分泌物支原體、衣原體、淋球菌及細(xì)菌培養(yǎng)；⑤無(wú)手術(shù)禁忌證及前列腺素類(lèi)藥物用藥禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、凝血異常、急性感染、宮頸粘連等疾病患者。

1.2方法

觀察組術(shù)前用米非司酮聯(lián)合卡前列甲酯栓軟化宮頸：于術(shù)前1日8：00頓服米非司酮150 mg，術(shù)前晚置雙腔導(dǎo)尿管擴(kuò)張宮頸，手術(shù)當(dāng)日術(shù)前1 h陰道后穹窿放置卡前列甲酯栓1 mg，在芬太尼+丙泊酚靜脈麻醉下行無(wú)痛鉗刮術(shù)。對(duì)照組僅術(shù)前陰道置入卡前列甲酯栓：術(shù)前晚置雙腔導(dǎo)尿管擴(kuò)張宮頸，手術(shù)當(dāng)日術(shù)前1小時(shí)陰道后穹窿放置卡前列甲酯栓1 mg，在芬太尼+丙泊酚靜脈麻醉下行無(wú)痛鉗刮術(shù)。其中米非司酮為北京紫竹藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格 25 mg/片，生產(chǎn)批號(hào) 43101607；卡前列甲酯栓為東北制藥總廠生產(chǎn)，規(guī)格 0.5 mg/枚，生產(chǎn)批號(hào)121006。

1.3觀察指標(biāo)

觀察記錄宮頸松弛程度；手術(shù)時(shí)間：統(tǒng)計(jì)術(shù)前探宮腔深度開(kāi)始至術(shù)畢探宮腔深度結(jié)束所需時(shí)間；出血量：用網(wǎng)篩過(guò)濾固性組織后收集的血液，用量杯準(zhǔn)確量??；宮頸裂傷；術(shù)后盆腔感染：術(shù)后2周內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、陰道分泌物有異味、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高；宮腔粘連情況。

1.4宮頸松弛度判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]

顯效：術(shù)前撤管后，宮頸口松弛，質(zhì)軟，胎囊已降至宮頸口，大頭卵圓鉗能順利進(jìn)入，操作自如，術(shù)畢探查時(shí)12號(hào)刮匙能順利進(jìn)入宮腔。有效：撤管后，宮口松弛，質(zhì)軟，無(wú)需再用擴(kuò)宮器擴(kuò)張宮頸，小頭卵圓鉗能順利進(jìn)入，操作稍受限，術(shù)畢探查11號(hào)刮匙能順利進(jìn)入。無(wú)效：撤管后，宮口質(zhì)韌，卵圓鉗進(jìn)入困難，鉗夾操作受限，需用8號(hào)擴(kuò)宮器擴(kuò)張宮口，術(shù)后11號(hào)刮匙進(jìn)入困難。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行。正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

兩組患者臨床療效比較結(jié)果顯示：觀察組顯效率90.8%明顯高于對(duì)照組顯效率51.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=44.9，P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者宮頸擴(kuò)張情況對(duì)比[n（%）]

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、宮頸裂傷、盆腔感染、宮腔粘連情況對(duì)比

觀察組手術(shù)時(shí)間、出血量明顯低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。兩組均無(wú)宮頸裂傷、盆腔感染、宮腔粘連情況發(fā)生。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量情況對(duì)比（x±s）

3 討論

孕11～13周，胎兒較大，骨骼形成，絨毛發(fā)展為胎盤(pán)組織，對(duì)子宮壁有強(qiáng)的附著力，宮頸質(zhì)韌。妊娠該階段，子宮平滑肌處于安定狀態(tài)，此期維持主要靠孕酮作用，孕酮有增強(qiáng)前列腺素脫氫酶的作用，使子宮處于不敏感狀態(tài)；此期宮頸組織中能維持宮頸口處于關(guān)閉狀態(tài)的膠原纖維含量增加，保持了宮頸堅(jiān)硬度，保證胎兒安全發(fā)育[4，5]。此階段終止妊娠，鉗刮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及難度均較人工流產(chǎn)增加，容易造成并發(fā)癥：出血多、宮頸裂傷、子宮穿孔、人流綜合征、羊水栓塞等，宮頸擴(kuò)張是鉗刮手術(shù)前首先需要解決的問(wèn)題。一般而言，孕11～13周用口服米非司酮配伍米索前列醇或卡前列甲酯栓終止妊娠，可起到良好的終止妊娠作用[6]。米非司酮作為孕激素受體拮抗劑，可以與孕酮競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合其受體，進(jìn)而引起體內(nèi)孕酮水平的明顯下降，最終拮抗孕酮抑制子宮膠原組織分解的作用[7]。用藥物終止妊娠，如能完全流產(chǎn)可避免手術(shù)創(chuàng)傷，但用藥時(shí)間至少3 d，第3天用藥后妊娠物排出時(shí)間不確定，可能還需要定時(shí)追加米索前列醇或卡前列甲酯栓，且患者需要忍耐用藥后的腹痛期等待流產(chǎn)，如果患者精神較為緊張，更延長(zhǎng)了流產(chǎn)時(shí)間，故不能為部分患者接受。

本研究顯示術(shù)前1 d頓服米非司酮150 mg，口服1 h后能達(dá)血藥高峰，同時(shí)術(shù)前1 h陰道內(nèi)置入卡前列甲酯栓，術(shù)前兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用可促宮頸成熟，能明顯軟化松弛宮頸，宮頸松弛顯效率達(dá)90.8%，對(duì)照組僅51.7%，二者聯(lián)合有明顯的協(xié)同作用，使宮頸軟化和宮頸管擴(kuò)張相互協(xié)調(diào)，解決了鉗刮手術(shù)第一道關(guān)卡，故顯著地縮短了手術(shù)時(shí)間，觀察組（8.5±3.6）h，對(duì)照組（15.2±3.4）h；減少了出血量，觀察組（14.2±3.3）mL，對(duì)照組（26.3±7.4）mL；兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。二藥聯(lián)用減少了宮頸裂傷、子宮穿孔，減少手術(shù)器械對(duì)子宮內(nèi)膜的反復(fù)刺激，進(jìn)而降低了盆腔感染、宮腔粘連等并發(fā)癥。

米非司酮具有拮抗孕酮作用，可增加子宮平滑肌敏感性及促進(jìn)宮頸成熟的作用，是受體水平的抗孕激素藥物，其與孕酮受體的結(jié)合能力是孕酮的3～5倍，可與孕激素競(jìng)爭(zhēng)受體，阻斷孕酮與孕酮受體結(jié)合，發(fā)揮拮抗孕酮對(duì)蛻膜的支持作用，從而引起蛻膜組織損傷、出血及絨毛損傷[8]；通過(guò)抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)和促進(jìn)其凋亡，使胎囊或胎盤(pán)組織與子宮壁分離[9]；拮抗孕酮對(duì)子宮平滑肌的抑制作用，引起子宮收縮；拮抗孕酮對(duì)宮頸膠原分解的抑制作用，宮頸膠原分解，張力下降，使宮頸軟、擴(kuò)張；可刺激子宮蛻膜細(xì)胞及內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生前列腺素F（PGF2α），提高子宮對(duì)PG的敏感性，引發(fā)宮縮同時(shí)促宮頸成熟，導(dǎo)致子宮發(fā)生收縮，使得胎盤(pán)、胎膜與宮壁發(fā)生剝離，促進(jìn)子宮內(nèi)殘余組織的排出，進(jìn)而減少清宮率的發(fā)生[10，11]?？ㄇ傲屑柞ニㄊ荘GF2α的衍生物，適量可引起子宮規(guī)律性收縮，分解宮頸膠原纖維，軟化宮頸，促進(jìn)宮頸擴(kuò)張[12]。有文獻(xiàn)[13-16]報(bào)道通過(guò)對(duì)不同原因需要引產(chǎn)的早期妊娠孕婦研究發(fā)現(xiàn)，采用米非司酮輔助卡前列甲酯栓引產(chǎn)的患者引產(chǎn)成功率達(dá)到98.1%，顯著高于單獨(dú)卡前列甲酯栓引產(chǎn)的患者87.1%，同時(shí)采用米非司酮輔助卡前列甲酯栓引產(chǎn)的患者術(shù)后2 h出血及清宮率均明顯低于單獨(dú)卡前列甲酯栓引產(chǎn)的患者。與本研究結(jié)果相一致。

綜上所述，鉗刮術(shù)本身終止妊娠需要時(shí)間短，手術(shù)時(shí)間有確定性，患者心理上能依從，再者無(wú)痛手術(shù)痛苦小，更容易為患者所接受，且我院術(shù)前用米非司酮聯(lián)合卡前列甲酯栓軟化宮頸，顯著較少了手術(shù)時(shí)間及出血量，減少了出現(xiàn)并發(fā)癥的機(jī)會(huì)，不影響月經(jīng)復(fù)潮，避免了手術(shù)對(duì)以后生育的影響，是終止11～13周計(jì)劃外妊娠理想的方法。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 韓玉斌. 米非司酮配伍利凡諾溶液用于瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)臨床分析[J]. 中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志，2009，5（6）：21-23.

[2] 盧秀娥. 利凡諾羊膜腔內(nèi)注射聯(lián)合米索前列醇用于中期妊娠引產(chǎn)的臨床觀察[J]. 右江醫(yī)學(xué)，2011，39（1）：52-53.

[3] 楊華，杜玉娟. 米非司酮配伍米索前列醇抗早孕藥物的流產(chǎn)的研究現(xiàn)狀[J]. 中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志， 2008，16（8）：505.

[4] 皮艷春. 米非司酮聯(lián)合利凡諾在中期妊娠引產(chǎn)中的應(yīng)用觀察[J]. 中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，5（4）：181-182.

[5] Guerci P，Vial F，Raft J，et al. Medical termination of pregnancy in a patient with severe cystic fibrosis，possible effect of the antiglucocorticoid action of mifepristone on the respiratory disease[J]. Ann Fr Anesth Reanim，2013， 32（2）：115-117.

[6] 呂園園. 米非司酮輔助利凡諾用于中期妊娠引產(chǎn)療效觀察[J]. 河北醫(yī)學(xué)，2012，18（1）：45-47.

[7] 葉湘萍.米非司酮聯(lián)合利凡諾用于中期妊娠引產(chǎn) 80 例分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（6）：176-177.

[8] Li M，Leatherland JF，Woo PT. Cortisol and dexamethasone increase the in vitro multiplication of the haemoflagellate，Cryptobia salmositica，possibly by interaction with a glucocorticoid receptor-like protein[J]. Int J Parasitol，2013，43（5）：353-360.

[9] Parra-Guillen ZP，Janda A，Alzuguren P，et al. Target-mediated disposition model describing the dynamics of IL12 and IFNγ after administration of a mifepristone-inducible adenoviral vector for IL-12 expression in mice[J]. AAPS J，2013，15（1）：183-194.

[10] 李?lèi)?ài)蘭.米非司酮配伍利凡諾的中期妊娠引產(chǎn)臨床應(yīng)用研究[J]. 中國(guó)中醫(yī)藥咨訊，2011，3（1）：25-26.

[11] Goldstone P，Michelson J，Williamson E. Effectiveness of early medical abortion using low-dose mifepristone and buccal misoprostol in women with no defined intrauterine gestational sac[J]. Contraception，2013，87（6）：855-858.

[12] 韓永貴，孫長(zhǎng)冬. 米非司酮配伍利凡諾在初產(chǎn)婦中期引產(chǎn)中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011，11（6）：1364.

[13] 葉玲. 利凡諾聯(lián)合米非司酮在中期妊娠引產(chǎn)的臨床效果分析[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，l7（10）：57-58.

[14] 曾偉蘭. 利凡諾與米非司酮聯(lián)合應(yīng)用在中孕引產(chǎn)中的療效觀察[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（16）：32-34.

[15] 嚴(yán)春玉. 米非司酮與米索前列醇聯(lián)合用于終止中期妊娠的臨床分析[J]. 中國(guó)性科學(xué)，2012，21（11）：40-42.

[16] 束輝英. 米非司酮聯(lián)合米索前列醇用于人工流產(chǎn)的有效性以及安全性評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)， 2012，2（8）：36-38.

（收稿日期：2013-11-05）