單側(cè)穿刺經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折

張建選 裴濟(jì)民

河南新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院骨科 新鄉(xiāng) 453000

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)是老年性骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的并發(fā)之一，對老年人健康危害極大。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)可迅速緩解疼痛，阻斷其惡性循環(huán)，提高患者生存質(zhì)量，降低死亡率，已逐漸成為骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折的主要治療手段［1］。傳統(tǒng)PVP 手術(shù)常采用雙側(cè)入路，需要兩次操作，兩套穿刺器械，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外，OVCF 患者一般年齡較大，多節(jié)段骨折較多，常合并有高血壓、心臟病及糖尿病等內(nèi)科疾患，手術(shù)耐受性較差。本研究通過改進(jìn)穿刺及灌注骨水泥的方法，旨在進(jìn)一步降低手術(shù)創(chuàng)傷，提高圍手術(shù)期安全性。我院自2010 －11—2013 －01 間對78例OVCF 患者進(jìn)行單側(cè)經(jīng)椎弓根穿刺椎體成形術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究入選78例患者中男21例，女57例，共計(jì)110個(gè)骨折椎，53例為單節(jié)段椎體，18例為2 節(jié)段，7例3 節(jié)段，骨折椎體分布范圍T7～L5。年齡60～88 歲，平均(71.2 ±6.7)歲。術(shù)前根據(jù)臨床進(jìn)行病椎定位，常規(guī)行胸或腰椎正側(cè)位X 線片及磁共振檢查，明確椎體骨折部位，依據(jù)T1、T2信號改變判斷骨折為新鮮或陳舊性骨折，骨折椎體CT 平掃了解病椎椎弓根形態(tài)及大小，雙能X 線骨密度儀測定骨密度，以腰椎t 值＜－2.5 作為判斷骨質(zhì)疏松。

1.2 研究對象 本組OVCF 病例入選標(biāo)準(zhǔn):(1)疼痛性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，疼痛時(shí)間從入院前1 天至2個(gè)月不等，體檢病椎棘突壓痛、叩擊痛;(2)患者的OVCF 影像表現(xiàn)與臨床特征完全吻合，MRI 檢查明確責(zé)任椎體呈長T1長T2改變，STIR 像也是高信號，椎體后緣完整，無脊髓、神經(jīng)根明顯受壓;(3)骨密度測定(腰椎)t 值－2.5 以下;(4)患椎椎弓根壁保持完整，無明顯畸形及橫斷面細(xì)小;(5)排除全身狀況差、不能耐受手術(shù)者。

1.3 手術(shù)方法 患者均取俯臥位，給予基礎(chǔ)麻醉及適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛劑，胸骨柄及髂嵴處水平放置橫枕，保持胸腰椎過伸位，腹部懸空，依靠自身的體重進(jìn)行骨折復(fù)位，必要時(shí)輔以手法。1%利多卡因局部麻醉，棘突旁2～3 cm 穿刺，根據(jù)術(shù)前患椎椎弓根影像學(xué)特點(diǎn)，在C 形臂X 線機(jī)透視引導(dǎo)下，正位透視從椎弓根投影外上(右2、左10 點(diǎn))穿刺，針尾外傾并向上，側(cè)位透視穿刺針指向體的前下緣，到達(dá)椎體前1/3 處，正位針尖越過中線。深度達(dá)椎體前1/3 時(shí)確認(rèn)穿刺針位置良好后，去除針芯。調(diào)制聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥(polymethyl methacrylic，PMMA)，采用分次灌注的方法，即在稀糊狀緩慢注入1 ml，讓骨水泥在椎體內(nèi)很好地彌散，在拉絲期的晚期再注入剩余需要量，整個(gè)過程必須在X 線透視下進(jìn)行，骨水泥注入量，胸椎2～3 ml，腰椎3.5～5 ml，若發(fā)現(xiàn)骨水泥浸潤至椎體后緣或向椎體外滲漏則立即停止推注。骨水泥完全硬化后拔出穿刺針，患者術(shù)后平臥2～3 h 后即可床上翻身活動(dòng)，吸氧、監(jiān)測生命體征，預(yù)防性應(yīng)用抗生素1～2 次，并繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松癥藥治療，行腰背肌功能鍛煉。術(shù)后第1 d 可在腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)。術(shù)后常規(guī)復(fù)查胸腰椎X 線片作為對比、隨訪。

1.4 隨訪及觀察指標(biāo) 分別于治療前，術(shù)后1周、3個(gè)月及6個(gè)月進(jìn)行隨訪，對觀察指標(biāo)進(jìn)行記錄。疼痛強(qiáng)度評價(jià)采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)，VAS 評分:0～10 分，0 分為無痛，10 分為難以忍受的劇痛。功能障礙情況采用Oswestry 功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index ，ODI)，ODI 值越高功能障礙越嚴(yán)重。椎體高度恢復(fù)采用椎體后凸角度(Cobb 角)記錄，測量術(shù)前、術(shù)后隨訪X 線片病椎后凸角度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，各項(xiàng)指標(biāo)評估以±s 表示，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

根據(jù)不同的椎體特點(diǎn)，選擇單側(cè)不同的椎弓根途徑，110個(gè)椎體節(jié)段均穿刺成功，單椎體手術(shù)時(shí)間為30～40 min。除1例合并骨水泥漏術(shù)后出現(xiàn)根性疼痛外，術(shù)后24 h 疼痛癥狀均明顯緩解，功能活動(dòng)明顯改善，可下床活動(dòng)，部分患者術(shù)后感穿刺點(diǎn)疼痛，1周后局部腫痛緩解。所有78例患者均得到6個(gè)月的隨訪，胸、腰背部疼痛和日常生活均有了明顯的改善。治療前后VAS 及ODI 評分進(jìn)行比較，術(shù)后1周、3個(gè)月及6個(gè)月與術(shù)前的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);術(shù)后椎體高度得到了明顯改善，治療前后的Cobb 角變化比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表1。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后VAS 與ODI 評分及病椎Cobb 角變化情況

術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況:骨水泥漏18例，發(fā)生率為20.5%，其中有1例骨水泥漏至椎體后外側(cè)緣，術(shù)后出現(xiàn)明顯的左側(cè)胸8神經(jīng)根性疼痛，給予鎮(zhèn)痛、促進(jìn)周圍神經(jīng)功能恢復(fù)藥物，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。其他17例骨水泥漏發(fā)生在椎體前緣或突破病椎椎板進(jìn)入臨近椎間盤，無明顯臨床癥狀，未做特殊處理。本組病例術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生臨近椎體骨折4例，2例接受再次PVP 手術(shù)，2例采用保守治療，疼痛緩解。未發(fā)生病椎再骨折情況，術(shù)中、術(shù)后未發(fā)生明顯的骨水泥毒性反應(yīng)、深靜脈栓塞及肺栓塞并發(fā)癥。

3 討論

近年來，PVP 與PKP 治療OVCF 患者均取得了良好的效果，Eck 等［2］對PVP 與PKP 治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折等各種原因引起的椎體壓縮骨折進(jìn)行了一項(xiàng)薈萃分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PVP 和PKP均能使患者的VAS 評分較術(shù)前明顯下降。但是，由于PKP 手術(shù)材料價(jià)格昂貴，臨床應(yīng)用受限。PVP 與PKP 比較主要缺點(diǎn)之一就是不能利用球囊擴(kuò)張進(jìn)行骨折復(fù)位。本組病例通過俯臥、過伸體位，結(jié)合手法使大多數(shù)椎體壓縮骨折得到了良好的復(fù)位，Cobb 角由術(shù)前的(20.2 ±9.8)度恢復(fù)到(11.2 ±6.5)度，減少了病椎的后凸角，手術(shù)前后比較具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＜0.05)。另外，骨折良好的復(fù)位也降低注射骨水泥的壓力，降低了骨水泥漏的發(fā)生率。但是，本研究也發(fā)現(xiàn)，骨折發(fā)生時(shí)間距接受手術(shù)時(shí)間越長，該復(fù)位方法效果越差，一般骨折3周內(nèi)效果較理想，所以術(shù)前磁共振檢查選擇新鮮性骨折非常必要。

隨著對經(jīng)皮椎弓根穿刺途徑的深入研究和臨床實(shí)踐技能的提高，PVP 經(jīng)歷了從雙側(cè)入路到單側(cè)入路的發(fā)展。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道:經(jīng)單、雙側(cè)椎弓根入路椎體成形術(shù)后，椎體的生物力學(xué)性能的恢復(fù)無明顯差異［3］。本研究78例患者術(shù)后6個(gè)月的隨訪絕大多數(shù)均獲得了良好的臨床效果，治療前后VAS 及ODI 評分進(jìn)行比較，術(shù)后1周、3個(gè)月及6個(gè)月與術(shù)前的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，特別是術(shù)后6個(gè)月的隨訪結(jié)果，椎體高度的丟失、VAS 及ODI 評分與術(shù)后1周比較并無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明了單側(cè)穿刺與傳統(tǒng)的雙側(cè)穿刺的PVP 具有相似的臨床效果。

如何正確選擇單側(cè)經(jīng)椎弓根穿刺路徑方法是PVP 手術(shù)成功的關(guān)鍵。王鈺等［4］報(bào)道，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查，設(shè)計(jì)出安全的穿刺路徑，臨床上取得了良好的效果。作者是通過術(shù)前CT 掃描判斷病椎的椎弓根形態(tài)及大小決定從哪側(cè)進(jìn)行穿刺，嚴(yán)格在X 線透視下向前推進(jìn)，這樣可以保證穿刺針經(jīng)過椎弓根減少骨水泥漏向后外側(cè)造成嚴(yán)重的神經(jīng)、脊髓壓迫。另外，一次性穿刺成功非常重要，本組病例發(fā)生骨水泥外側(cè)漏的均是數(shù)次穿刺才成功的病例，反復(fù)穿刺可使通道擴(kuò)大，椎體后緣、椎弓根壁破裂，很容易發(fā)生骨水泥漏。

分次灌入骨水泥技術(shù)是增加治療效果減少并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。骨水泥椎體外滲漏是PVP 和PKP 手術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥，特別是PVP 手術(shù)。骨水泥在凝固過程中不同時(shí)期的黏稠度有明顯的不同，目前多采取在拔絲期進(jìn)行灌注比較安全，但是往往出現(xiàn)彌散不好的現(xiàn)象，如果在濕沙期注入容易發(fā)生骨水泥外漏及骨水泥進(jìn)入血管造成全身毒性反應(yīng)。我們應(yīng)用分次注射的方式明顯地減少了上述并發(fā)癥的發(fā)生，在本組病例中未發(fā)生嚴(yán)重的骨水泥反應(yīng)，骨水泥外滲率也相對較低，文獻(xiàn)報(bào)道也得出相似的結(jié)論［5］。

綜上所述，術(shù)前良好設(shè)計(jì)椎弓根穿刺途徑，對新鮮椎體壓縮性骨折進(jìn)行閉合的體位復(fù)位，以及X 線監(jiān)測下分次灌注骨水泥是單側(cè)經(jīng)椎弓根穿刺PVP 手術(shù)的關(guān)鍵，對老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，手術(shù)創(chuàng)傷、放射性損傷進(jìn)一步減少，手術(shù)時(shí)間縮短，更深入地貫徹了微創(chuàng)的理念，大大提高了老年患者圍手術(shù)期的安全，同時(shí)，降低了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得臨床推廣應(yīng)用。另外，術(shù)后必須正規(guī)的抗骨質(zhì)疏松治療，否則再骨折大多難免。

［1］楊惠林.科學(xué)認(rèn)識椎體成形術(shù)與椎體后凸成形術(shù)的臨床價(jià)值［J］.中國脊柱脊髓雜志2010，20(6):441 －443.

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