急性心肌梗死的防治

臻熙

采訪嘉賓：

張敏，女，醫(yī)學(xué)博士。上海胸科醫(yī)院副主任醫(yī)師，副教授，碩士研究生導(dǎo)師，中國醫(yī)藥信息學(xué)會心電監(jiān)護(hù)委員會全國專家委員，上海市醫(yī)學(xué)會心血管分會動脈粥樣硬化學(xué)組委員。擅長冠心病的綜合防治和心血管重危病例的藥物治療，熟練掌握心內(nèi)科常見病及危重心臟病的診斷和治療，對頑固性心衰、心梗、高血壓病、高脂血癥、心肌病的診治有豐富的經(jīng)驗。在該領(lǐng)域，作為課題負(fù)責(zé)人主持國家自然科學(xué)基金課題2項，主持上海市衛(wèi)生局課題一項及上海交通大學(xué)博士點基金一項，作為主要負(fù)責(zé)人參加上海市科委課題研究多項。發(fā)表學(xué)術(shù)論文30余篇，SCI收錄論文10余篇。其中以第一作者在國內(nèi)外權(quán)威學(xué)術(shù)期刊上發(fā)表學(xué)術(shù)論文20余篇，第一作者論文為SCI收錄5篇，參編專著2部。

專家門診時間：周二下午、周五下午

《科學(xué)生活》：我聽說過兩個十幾歲的孩子突發(fā)心梗的案例，很是震驚。一個是在2012年，有一位19歲少年因為連續(xù)打了36個小時的電子游戲而突發(fā)心肌梗死，好在送診及時轉(zhuǎn)危為安。還有一個是微軟年齡最小的工程師，被稱為女神童的拉德哈瓦，因突發(fā)心肌梗死未能及時救治而不幸離世。當(dāng)時，專家懷疑這個小女孩是由于過度勞累、情緒激動還有暴飲暴食而引發(fā)的心肌梗死。

您是這方面的專家，請你給讀者朋友們介紹一下心肌梗死是一種什么樣的疾病，為什么多發(fā)于中老年人的疾病居然會發(fā)生在這么小的孩子身上？

張醫(yī)生：心肌梗死是因為心臟的血管上面有動脈粥樣硬化斑塊，在此基礎(chǔ)上發(fā)生斑塊的破裂、血栓的形成，導(dǎo)致整個血管的完全閉塞，那么這個血管所供血的心肌就會完全壞死或者受到損傷，所以心臟的收縮功能就會受到影響，發(fā)生心肌梗死。

大家往往認(rèn)為心肌梗死是一種老年性的疾病，事實也確實如此。在心肌梗死的高危因素中，性別、年齡都是重要的因素。一般來說，45歲以上的男性和55歲以上的女性是心肌梗死的高危人群。但是現(xiàn)在，心肌梗死的發(fā)病年齡有年輕化的趨勢，隨著人們生活壓力的增大，生活不規(guī)律，頻繁的夜生活，暴飲暴食，高膽固醇飲食等原因使心梗的發(fā)病年齡有所提前。

前面提到的是兩個非常極端的例子，如果十幾歲的孩子發(fā)心肌梗死，首先要考慮病人是否有家族性的高膽固醇血癥。因為高膽固醇血癥的病人血管的老化程度比同齡人要快得多，可能他們十幾歲時，血管的老化程度與四五十歲人相當(dāng)，在這種情況下，就會發(fā)生心肌梗死。因為膽固醇對血管的影響是非常重要的，對于家族性高膽固醇血癥的人，他們的膽固醇水平可能達(dá)到正常值的幾倍，而對血管的損傷從出生開始就已經(jīng)存在了，所以才會導(dǎo)致很年輕時就發(fā)生心肌梗死。

還要考慮一下對疾病的診斷是否正確，因為有些疾病的表現(xiàn)和心肌梗死非常相似。比如重癥心肌炎，在幾天不眠不休的狀態(tài)下也可以出現(xiàn)胸痛、心電圖ST段的抬高、心肌明顯受損等與心肌梗死相似的表現(xiàn)，也可能是搶救無效的原因。

《科學(xué)生活》：心肌梗死和新聞里常提到的猝死，是否為同一概念？您在的心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房經(jīng)常會遇到這樣的病人，請您跟我們分享一些成功救治的病例。

張醫(yī)生：兩者不是同一概念，猝死是指突然死亡，有很多原因可以導(dǎo)致猝死。當(dāng)然，在猝死的原因中，半數(shù)以上是由于急性心肌梗死導(dǎo)致的，其他的一些原因包括：腦血管的意外、肺栓塞、主動脈夾層等疾病也可能導(dǎo)致猝死。

這里介紹一個突發(fā)心梗經(jīng)過及時救治和后期積極治療恢復(fù)得很好的病例。張先生是去年2月份時突然感覺心臟有壓榨性疼痛，手腳發(fā)軟，緊急送到我們醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房搶救的。由于及時地疏通了血管，在監(jiān)護(hù)病房也得到了有效的治療，包括促進(jìn)壞死心肌的恢復(fù)，抗血栓、抗凝的治療。加之，病人醫(yī)囑依從性非常好，出院后堅持長期的隨訪，一直得到醫(yī)生的指導(dǎo)，包括后續(xù)如何康復(fù)以及堅持長期用藥、進(jìn)行二級預(yù)防，防止了病情進(jìn)一步進(jìn)展。這個病人后來再次復(fù)查超聲時，沒有任何心臟收縮功能的障礙。就是說，單純看超聲的結(jié)果，根本不知道他曾經(jīng)發(fā)生過心肌梗死。

《科學(xué)生活》：心肌梗死的高危因素有哪些？

張醫(yī)生：心肌梗死有很多危險因素，其中有一些因素是我們沒法控制的，比如說年齡、早發(fā)冠心病的家族史等，這樣的人發(fā)病概率比沒有這些高危因素的人要高一些。

但是，還有些高危因素是可以人為控制的，比如說“三高”：高血壓、高血脂、高血糖，可以通過運動、改善生活方式、藥物控制等方法，將血壓、血脂、血糖控制在正常范圍內(nèi)。

另外，還有一個非常重要的高危因素就是吸煙，我們的建議是強烈要求戒煙。酒倒是可以少量地喝一點，可以促進(jìn)血液循環(huán)。推薦喝紅葡萄酒，不建議喝烈性酒，每天一兩左右，對血管有好處。

還有一些可控因素，比如，有沒有超重、是不是肥胖，有沒有痛風(fēng)等因素，都是可以通過改變生活方式而達(dá)到一個良好的效果。還要重視運動，因為運動可以有效改善心血管的功能，所以提倡大家多運動。即使存在年齡和家族史這些不可控因素，但我們把其他的高危因素都控制好，那么將來發(fā)生心血管疾病的概率也不一定比那些沒有家族史的人要高。

《科學(xué)生活》：在很多應(yīng)激情況下都可能誘發(fā)心肌梗死，那么常見的誘發(fā)心梗的原因有哪些？

張醫(yī)生：心梗的誘發(fā)因素非常多，最常見的就是過度勞累，還有情緒激動。因為情緒激動時，會引起體內(nèi)交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)功能的失調(diào)，這對血管是一個非常大的刺激。另外，像暴飲暴食、生活不規(guī)律、食用過熱或過冷的飲食、天氣的變化等等，都可能是急性心梗的誘發(fā)因素。

預(yù)防心梗發(fā)生的關(guān)鍵，首先控制好高危因素，再適當(dāng)?shù)乜刂普T發(fā)因素，自然會降低心梗的發(fā)生率。

《科學(xué)生活》：心梗的發(fā)作有沒有季節(jié)性的因素，比如天氣過冷或過熱是否會誘發(fā)心梗？

張醫(yī)生：從一些研究資料和臨床的實踐來看，急性心梗在冬天發(fā)作要比夏天多。特別是在天氣特別冷的時候，我們的重癥監(jiān)護(hù)病房收進(jìn)的心梗病人要比夏天多一倍以上。因為天氣太寒冷時，心血管處于收縮的狀態(tài)，容易導(dǎo)致心肌缺血；同時，血管的痙攣還會誘發(fā)斑塊的破裂、血栓的形成，從而導(dǎo)致急性心梗的發(fā)生。endprint

同時，在天氣過熱的時候，如夏天的超高溫天氣，也會對心血管有非常嚴(yán)重的影響。天氣過熱時，出汗特別多，導(dǎo)致血液黏稠度增高。另外，過熱時，皮膚表面的血管會舒張，這樣就會有很多的血液流到皮膚表面，從而影響了心肌的供血。同時，天氣過熱，人會休息不好。在南方，夏天的濕度過大，相對而言，空氣中的氧含量會下降，這些都會對心臟造成不利的影響，從而誘發(fā)心梗。

這里要提一下夏天不良的生活方式，比如天氣太熱了，很多人就會猛地喝很多冰鎮(zhèn)飲料，在過熱的天氣里吃了過冷的東西，會對心血管造成強烈的刺激。正如我前面所講，夏天炎熱的天氣已經(jīng)給心血管造成了種種負(fù)擔(dān)，心血管處于一種相對脆弱的狀態(tài)，這時突然喝一杯冰鎮(zhèn)飲料，這樣的一個冷刺激會令本來就很脆弱的心血管雪上加霜。特別是中老年人還有心臟不是很好的人群，在炎熱的夏天不要喝冰水，而要喝溫水。

《科學(xué)生活》：很多老年人在患有心臟病的同時還患有腦血管、頸動脈等疾病，對于這樣的老年人該選擇何種方式治療心臟??？

張醫(yī)生：其實這些疾病的最終原因都是動脈硬化斑塊造成的。因為我們身體是一個整體的系統(tǒng)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)心臟的血管形成斑塊時，往往在頸動脈和腦血管也都會有類似情況。很多心梗的病人同時也伴發(fā)腦梗，即腔隙性腦梗塞，并且兩者在預(yù)防和治療上也有相同之處。

在心臟治療方面，對于經(jīng)常發(fā)胸痛的人，如果藥物控制不好，可以考慮血運重建治療，即介入治療，這是一種比較有效的治療方法，它是把某些特別狹窄的、發(fā)生嚴(yán)重病變的血管開通，使心肌的供血得到恢復(fù)，這樣心絞痛的癥狀會明顯地緩解。同時結(jié)合藥物治療，比如阿司匹林、他汀類的藥物。長期使用他汀類藥物可以延緩斑塊的進(jìn)展，否則斑塊還會繼續(xù)形成，使血管更加狹窄。如果斑塊很不穩(wěn)定，還會導(dǎo)致斑塊破裂、血栓形成，導(dǎo)致急性心梗和腦梗的發(fā)生。

《科學(xué)生活》：對于發(fā)生過心梗的病人，通常會非常小心地呵護(hù)受過傷的心臟，是否需要一直靜養(yǎng)呢？

張醫(yī)生：我的一個病人李先生，今年53歲，是一家國企職工，平時應(yīng)酬多，生活不規(guī)律，吸煙幾十年了。之前身體還算硬朗，但一天在繁忙的工作中突發(fā)心前區(qū)悶痛難忍，伴大汗淋漓。同事將他及時送到我們醫(yī)院，診斷為“急性前壁心肌梗死”，醫(yī)院及時搶救并開通了梗塞的血管，放了心臟支架。一周后，李先生順利出院。

但這次死里逃生的經(jīng)歷，讓李先生心有余悸，出院后患了“運動恐懼癥”。他想自己是心肌梗死的病人，雖然得到了及時的救治，但畢竟心臟已經(jīng)梗塞過了，受傷的心臟能經(jīng)受得住運動的考驗嗎？于是，李先生出院后過得相當(dāng)小心，服藥也很規(guī)律，還特意辦理了大病提前退休，平時在家臥床休息，靜養(yǎng)為主。一個月后，李先生常常感到胸悶，心前區(qū)刺痛感，對身體上的任何不適焦慮不已，并出現(xiàn)食欲減退，全身乏力，動則氣促的表現(xiàn)。為此來我的專家門診就診，查心電圖、心臟彩超及血清學(xué)檢查心功能都在正常范圍，不考慮血管再梗及心力衰竭導(dǎo)致的癥狀。以我多年從事心臟重癥監(jiān)護(hù)工作及對大量心肌梗死患者長期隨訪的經(jīng)驗，其實像李先生這樣的病人在我的專家門診里是十分常見的，很多病人對心肌梗死后如何運動的理解存在誤區(qū)。

李先生在我門診隨訪多次后，我對他的運動鍛煉做了詳細(xì)的指導(dǎo)，建議他適度活動，放松心情，李先生聽從了建議，學(xué)習(xí)了太極拳，并堅持每天早晨去公園里散步，循序漸進(jìn)，運動量逐漸增加，3個月后，李先生的種種不適癥狀也慢慢消失了。

《科學(xué)生活》：看來心梗后適當(dāng)運動對心臟大有裨益。那么對于心梗的患者和一般的心血管疾病的人群各自該選擇多大的運動量呢？

張醫(yī)生：為了防治心血管疾病，2013年美國心臟病學(xué)學(xué)會、美國心臟協(xié)會聯(lián)合美國國家心肺血液研究所組織專家組根據(jù)近年來的多項臨床證據(jù)，制定了針對心血管疾病患者健康生活方式指南，目的在于評估心血管事件風(fēng)險、調(diào)整生活方式、控制血脂和肥胖等。體育鍛煉成為預(yù)防冠心病、心梗后再梗塞及心臟不良事件的重要環(huán)節(jié)。大量研究表明，有氧運動可以減少冠心病和其他慢性疾病如糖尿病的發(fā)病風(fēng)險，這些得益于其對血脂、脂蛋白、血壓和血糖的控制。大型觀測機構(gòu)的研究數(shù)據(jù)顯示，較高強度的體力活動可降低許多慢性疾病包括冠心病的發(fā)生率并延長壽命，并且體力活動量與心血管疾病的發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)。

最近一項分析估計，積極體力活動可使冠心病發(fā)生率降低6%，平均壽命增加0.68歲，其機制是體力活動可以通過調(diào)節(jié)血脂和血壓降低心血管疾病的發(fā)生率。研究發(fā)現(xiàn)體力活動可降低冠心病發(fā)生，其作用機制約有27%與它的降壓作用有關(guān)，19%與其降低傳統(tǒng)血脂水平有關(guān)，16%與它降低新型血脂水平有關(guān)。在一般情況下，成年人冠心病患者有氧運動建議是每周3到4次，平均每次持續(xù)40分鐘，中等及以上強度的體力活動。研究發(fā)現(xiàn)約消耗12個代謝當(dāng)量的運動量才能影響血脂和血壓水平，對健康形成有利的影響，即需要至少每周150分鐘（2小時30分鐘）的中等強度的體力活動，如快步走等，更多的運動量會帶來更多的獲益。

但對于心肌梗死康復(fù)后的患者是否應(yīng)該達(dá)到這個運動量呢？研究表明，心梗后的患者適量的循序漸進(jìn)的體育鍛煉同樣可以促進(jìn)心臟的康復(fù)，使心?；颊甙l(fā)生再梗塞和心血管死亡的風(fēng)險下降28%。同時，運動還有助于情緒調(diào)節(jié)，積極參加體育鍛煉的心肌梗死患者，抑郁和焦慮情緒明顯減少，這有助于改善患者由于情緒因素導(dǎo)致的非特異性癥狀，比如心前區(qū)刺痛感、胸部煩悶不適等。但對于心梗后患者的運動鍛煉應(yīng)掌握量力而行、循序漸進(jìn)的原則，因為過量、過早的運動可能會誘發(fā)心力衰竭的發(fā)生。適度合理、循序漸進(jìn)地運動，可增加心血管的儲備能力，減少心肌耗氧量，促進(jìn)冠狀動脈側(cè)支循環(huán)形成，增加心肌毛細(xì)血管密度。運動后機體兒茶酚胺水平降低，室顫閾值升高，降低心律失常和猝死危險。運動量以不引起氣喘、心悸、頭暈等為指標(biāo)。如果運動后脈搏大于休息時20次/分鐘，收縮壓降低大于2000帕（15mmHg），運動應(yīng)減量；如果脈搏增加不大，運動量可適當(dāng)增加。適合心?；颊叩倪\動有有氧運動包括散步、慢跑、打太極拳等。如無嚴(yán)重并發(fā)癥的心?；颊哌\動后無不良反應(yīng)，心梗1～3個月后推薦逐漸達(dá)到美國心臟病學(xué)學(xué)會、美國心臟協(xié)會指南所要求的運動量。endprint