常見肺部疾病的防治

清風

采訪嘉賓：

周劍平：2007年畢業(yè)于上海交通大學醫(yī)學院臨床醫(yī)學專業(yè)，獲醫(yī)學碩士學位；2008/2009年法國Hopitaux de Rouen呼吸內科外籍住院醫(yī)師（AFS）；2009年上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院呼吸內科住院醫(yī)師、主治醫(yī)師；2013年起于上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院呼吸內科攻讀醫(yī)學博士學位。

擅長：慢性氣道疾?。ㄖ夤芟?慢性阻塞性肺病），肺部惡性腫瘤（早期診斷、早期治療和綜合性治療）以及呼吸危重癥等呼吸道疾病的診治。

《科學生活》：呼吸道疾病與環(huán)境密切相關，比如引起哮喘的過敏原有植物、微生物，還有如今越來越嚴重的大氣污染，您是怎么看待這個問題的？

周醫(yī)生：呼吸道疾病的發(fā)生具有典型的季節(jié)性，每逢寒風凜凜的冬季，高齡老人容易出現(xiàn)慢性支氣管炎/慢性阻塞性肺病急性加重（俗稱“老慢支”）。而到百花齊放的春夏季則是過敏性哮喘的發(fā)生率直線上升，而花粉過敏是重要誘因之一。此外，在上海中心城區(qū)，街道兩旁林立的梧桐樹漫天飛舞的小絨毛也是“過敏殺手”。因此，近期瑞金醫(yī)院呼吸科門診就診的患者中，因“呼吸道過敏反應”就診的患者明顯增多，其中，一部分是以往明確有“哮喘”病史的患者，因為接觸大量過敏原從而誘發(fā)哮喘的急性發(fā)作；而另一部分則是“全新”的患者，因為環(huán)境導致的過敏患者也占據(jù)了相當大的比例。這些患者以往沒有明確過敏史，但卻會出現(xiàn)典型的過敏反應：流眼淚、打噴嚏、流清鼻涕、咳嗽，等等。

判斷是否過敏有個簡單的判定方法：就是看是否有與環(huán)境相關的癥狀發(fā)生，即特定環(huán)境或場景中出現(xiàn)癥狀，當脫離這個環(huán)境以后，癥狀有所減輕甚至消失。這種過敏反應可以是一過性地，但如果長期、反復、長時間地接觸特定環(huán)境中的過敏原，則可能誘發(fā)身體中的過敏反應。除遺傳因素之外，環(huán)境因素已經(jīng)成為誘發(fā)哮喘的重要誘因之一。而在環(huán)境中的眾多物質中，除了植物因素之外，大氣污染物的增多也難辭其咎。

《科學生活》：提到大氣污染，現(xiàn)在大家特別關心的就是PM2.5，因為它會致病，況且這種情況在短期內又無法改善，這將對人們的健康尤其是對呼吸道有什么影響？

周醫(yī)生：世界衛(wèi)生組織（以下簡稱為WHO）于2014年3月25日發(fā)布的最新數(shù)據(jù)顯示，2012年全球因空氣污染導致的各類相關疾病死亡人數(shù)約為700萬，這一數(shù)據(jù)是先前估計的兩倍。這意味著，在一年中，全世界每8名死者中，就有1名死于空氣污染所導致的疾病。事實上，2011年9月26日，WHO首次發(fā)布了《全球城市戶外空氣污染報告》，該報告涵蓋了94個國家的1086座城市。報告以兩種參數(shù)表示空氣污染程度，一種是PMl0，另一種為PM2.5。這其中大部分為呼吸道疾病，當然還有心腦血管等疾病。在大氣污染中，越來越多引起我們重視的污染物則是可吸入空氣懸浮顆粒2.5（簡稱，“PM2.5”），近兩年中國氣象部門已經(jīng)將該指數(shù)納入氣象預防范疇之內。事實上，當我們視野能見度下降的時候，大氣污染已經(jīng)十分嚴重，而空氣質量指數(shù)常常爆表。而即便是在艷陽天，能見度比較高的情況下，PM2.5值也可能較高，空氣質量也不是很好，兩者不是成正比的。所以，大家不要誤以為艷陽高照，空氣質量就一定好，還是要看空氣質量指數(shù)。

WHO認為年均PMl0超過20μg/m3即會對人體健康產生危害。PM2.5與PMl0的主要區(qū)別是，后者主要在大小氣道中沉積，而前者可進入末梢氣道、肺泡甚至血液中，對人體危害更大，我國肺癌的發(fā)病率在吸煙比例較穩(wěn)定的前提下不斷升高，不能不說與空氣污染有很大關系?？諝馕廴疽殉蔀橥{全球環(huán)境健康的最主要“殺手”，尤其對城市居民的影響更為嚴重。

就目前研究而言，大氣污染物主要通過三條途徑危害人體：一是人體表面接觸后受到傷害，二是食用含有大氣污染物的食物和水中毒，三是吸入污染的空氣后患了種種嚴重的疾病?？諝馕廴舅劳稣咄ǔＫ烙谛呐K病、中風或慢性阻塞性肺疾?。–OPD），一些人則死于肺癌或急性呼吸道感染。已有很多研究結果表明，如果空氣污染狀態(tài)長期得不到改善，肺癌發(fā)病率在未來幾十年將進一步快速增長。

《科學生活》：為什么肺癌的發(fā)病率和死亡率會這么高？

周醫(yī)生：首先，我要說的是，在全部惡性腫瘤中，肺癌已經(jīng)成為發(fā)病率及死亡率均排名首位的惡性腫瘤。臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)患者確診肺癌時大多已經(jīng)進入晚期階段，其預后情況不如早期手術治療。早期肺癌之所以難以察覺，其原因之一是，因為肺臟其本身體積較大，而肺癌在生發(fā)之初體積極小，所以患者是沒有任何感覺的，特別是長期吸煙患者，在吸煙過程中，往往會出現(xiàn)間歇咳嗽、咳痰表現(xiàn)，如不定期體檢，往往會錯過早期診斷肺癌的機會。

如果大家關注新聞，就會發(fā)現(xiàn)有不少知名人士死于肺癌，肺癌其高死亡率與其早期難以發(fā)現(xiàn)息息相關。大多患者來醫(yī)院就診的原因并非呼吸道癥狀，可能是因為肩膀酸痛，腰背部骨頭酸痛，或者是頭頸部淋巴結腫大，甚至頭暈、頭痛，胸悶、氣急，等等。這些往往是肺癌轉移性病灶所產生的癥狀，如胸膜、頭顱、骨骼、肝臟、腎上腺、淋巴結則是肺癌最常見的轉移部位。

雖然科學技術日新月異，但就肺癌治療而言，其根治的方法則是手術治療，通過手術將惡性腫瘤全部切除，其預后情況尚可。如一旦確診晚期肺癌，即失去了根治性手術的機會，盡管目前尚有許多靶向治療和免疫治療等方法，但其治療徹底性與手術相比尚有差距。因此，降低肺癌死亡率最重要的環(huán)節(jié)則是早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療。

《科學生活》：對于肺癌的治療是否有更新的、更為先進的治療方法？

周醫(yī)生：的確如此，這幾年，針對晚期肺癌的治療方法正以大踏步的方式前進。除傳統(tǒng)的放、化療之外，分子靶向治療給眾多肺腺癌（注：肺癌的一種病理類型）患者帶來了治療的新福音。靶向治療，簡而言之，就是根據(jù)患者個體腫瘤的基因突變情況，選擇針對性的治療，因為這種治療方法具有明確的治療靶點，因此，稱之為“靶向治療”。也正是因為其通過科學的基因突變狀態(tài)篩查，進一步提高了治療療效，顯著延長晚期肺癌患者的預后生存時間。同時，靶向治療以口服藥物為主，其總體藥物毒副作用顯著低于傳統(tǒng)的放、化療，因此，符合用藥條件的患者不必反復奔走于家庭和醫(yī)院之間，不必再接受傳統(tǒng)放化療對身體的損傷。從這些角度而言，靶向治療可以改善晚期肺癌患者的生活質量。endprint

《科學生活》：肺癌會不會傳染，可能很多肺癌患者的家屬比較關心這個問題。

周醫(yī)生：這的確是肺癌患者家屬經(jīng)常提及的一個問題，這也可以理解，因為家屬照顧患者，和患者密切接觸，對此有顧慮，乃是人之常情。但這里需要明確的是，肺癌不是傳染病，不存在人和人之間相互傳染。但肺癌可能存在家族遺傳史，所以，當家族中，尤其是直系家屬有患肺癌，那么其可能出現(xiàn)肺癌的風險高于無此類家族史患者。因此，患者家屬在照顧肺癌患者時不用過于擔心肺癌傳染的問題。

《科學生活》：如何早期發(fā)現(xiàn)肺癌，找到疾病的蛛絲馬跡？

周醫(yī)生：我們的建議是能做到早期篩查。首先，大家要明確有哪些危險因素，最重要的就是抽煙。如果是長期抽煙的人，尤其是大于40歲的人群，建議每年至少做一次肺部的體檢，至少拍一張X光片。但是X光片有其局限性，因為它是一個平面攝片，對于一些微小結節(jié)顯影不清。如果是不太放心，可以考慮做一個低劑量螺旋CT，這項技術不僅沒有降低CT檢查的病灶檢出率，而且同步降低了患者接受輻射的劑量，它的輻射量遠遠低于普通CT量，而普通CT的輻射量相當于數(shù)十張X光片。

大家在體檢過程中，經(jīng)常困擾于“肺部小結節(jié)”的問題，的確，這是一個非常復雜的問題。但我們可以簡單遵循一些原則，即如果人一般情況很好，肺內出現(xiàn)許多小結節(jié)，其惡性疾病概率相對較少；反之，單個形態(tài)各異的小結節(jié)則要引起重視，尤其是有吸煙史，職業(yè)接觸患者，建議要及時就診，定期隨訪肺部影像學變化，根據(jù)患者實際情況，建議3個月、6個月、9個月乃至12個月不等的隨訪時間。

《科學生活》：咯血是很多疾病尤其是肺部疾病的常見癥狀，患者出現(xiàn)咯血時也都比較擔心，請您介紹一下哪些疾病會出現(xiàn)咯血呢？

周醫(yī)生：首先大家要知道，咯血不是呼吸系統(tǒng)特有的疾病，很多系統(tǒng)的疾病都可能出現(xiàn)咯血的癥狀。當然最常見的還是呼吸系統(tǒng)的疾病導致的。因為咯出的血來源于肺或者氣管，所以咯血的第一類疾病是氣道類疾病。可能氣管、支氣管里面嗆東西了，有異物卡在里面而導致的出血。第二類是肺部疾病。在肺部疾病中，常見的咯血原因就是腫瘤，往往發(fā)現(xiàn)吐血的時候，腫瘤已經(jīng)長得比較大了，把支氣管撐破了導致出血。還有引起肺部咯血的疾病就是肺結核。我國結核病防控形勢比較嚴峻，雖然較之過去有了明顯的好轉，但由于大城市流動人口不斷增加，肺結核的感染有些死灰復燃的趨勢。需要注意的是，肺結核與肺癌不同，其具有顯著傳染性，尤其帶菌者隨地吐痰，其通過痰液或飛沫可以傳播。肺結核感染的元兇則是結核分支桿菌，這是一種特殊類型的細菌，隨著患者身體免疫力的下降，其致病能力不斷增加，會在肺內不同部分出現(xiàn)壞死、破潰乃是空洞等現(xiàn)象。肺組織排空的過程中可能會出血，如若累積到伴行的血管，則出血量會比較大。

《科學生活》：好像這兩年我們會越來越多地提到肺結核這個病，原因何在？不良的生活方式，比如隨地吐痰也會成為肺結核的幫兇嗎？

周醫(yī)生：在歐美國家，只要做出的肺結核皮試為陽性，馬上就會被隔離治療。在我們國家，嬰兒一出生就會注射卡介苗，對于大多數(shù)小孩在短時間內都會獲得免疫力，所以，小孩子在早期時間內得結核的可能性比較低。但到了成年之后，就是在接種卡介苗的二三十年以后，機體抗結核的免疫功能也隨之下降了，尤其是老年人，如果老年人得了肺炎，情況就比較復雜了，對于早期治療效果欠佳的患者，先要排除是否有結核的可能。隨著年齡的增長，機體的免疫力也在走下坡路，針對結核的抵抗功能也隨之下降。在中國，不少正常人群也是結核菌的攜帶者，因其免疫功能正常從而未有癥狀發(fā)生，然而，一旦當機體免疫力下降時，比如這個時候再遇上勞累、工作壓力大、精神壓力大、飲食不當、淋雨、受涼等情況，可能身體里面的結核菌就會出現(xiàn)死灰復燃，導致結核病。

過去農村里面生肺結核的比較多，因為農村經(jīng)濟比較落后，人的營養(yǎng)跟不上，所以得肺結核的人比較多?，F(xiàn)在，人口流動性比較大，尤其是大城市，來自不同地區(qū)的人都融合在一起，所以做好公共衛(wèi)生就顯得尤為重要。再次強調，請各位或是身邊的人千萬要改掉“隨地吐痰”這個陋習。尤其是目前傳染病的流行譜較之過去有了很大的改變，2003年的SARS及近幾年發(fā)生的流感以及禽流感，其中部分患者是通過痰液或飛沫傳染的。希望大家謹記，如果自身是肺結核患者而沒有管理好自己的痰液，這樣就很容易把肺結核傳染給身邊的人。

如果有咯血、發(fā)燒、胸片提示肺炎時，就要警惕是否為肺結核。肺結核有以下幾個特點：第一，發(fā)熱，往往是下午發(fā)熱；第二，發(fā)熱以低熱為主，熱度在37.5℃～38.3℃之間波動；第三，晚上出汗多，即盜汗；第四，肺結核是一個慢性的消耗性疾病，隨著時間的推移，人會覺得越來越乏力，越來越消瘦。

《科學生活》：除了呼吸系統(tǒng)的疾病會咯血之外，還有哪些疾病也會有類似癥狀？

周醫(yī)生：除了肺部引起咯血之外，心功能衰竭也會出現(xiàn)咯血。急性左心衰，會形成肺水腫，就會有很多紅細胞因為壓力高而滲透到血管外，然后由肺部排出去。此外，風濕性心臟病也可見咯血的情況，尤其是風心病急性發(fā)作時也會發(fā)生心功能衰竭，會出現(xiàn)很顯著的咯血癥狀。血液系統(tǒng)疾病也會咯血，白血病、血小板減少性紫癜、凝血功能障礙都會咯血，當然這種出血往往并非單一咯血，同時伴有皮膚、消化道等多處出血表現(xiàn)。此外，一些全身免疫系統(tǒng)性疾病，當身體的免疫系統(tǒng)功能過強時，會損傷肺臟本身的血管，造成炎癥、出血等，例如，肺腎出血綜合征。

當然，咯血的原因十分復雜，如果遇到咯血情況，建議及時到醫(yī)院就診，明確病因，并及時對癥、對因治療。endprint