臨床診斷思維方法教學(xué)體會

陳衛(wèi)強，薛慶亮，李繼東，劉杜姣 (蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院呼吸內(nèi)科， 蘭州 730050)

醫(yī)學(xué)生初進臨床，在收集到的一大堆臨床資料面前常常會有困惑，需要老師幫助引導(dǎo)來解決臨床診斷思維這個基本問題。臨床診斷過程一般要經(jīng)過三個階段:調(diào)查研究搜集臨床資料;提出初步診斷;臨床驗證并確定最后診斷［1］。這三個階段環(huán)環(huán)相扣。臨床思維主要是針對情境問題的診斷性思考，使醫(yī)生能夠通過觀察病人的癥狀、體征和初步的實驗室資料，透過現(xiàn)象看本質(zhì)，由表及里地分析疾病的發(fā)生原因、發(fā)展過程，揭示其癥結(jié)所在。完整的診斷思維過程需要弄清分析所獲臨床資料的主次［2］，對可疑材料進行復(fù)核并綜合分析，進一步推測病變的部位、性質(zhì)、原因，為建立診斷打好基礎(chǔ)，這是診斷的全過程。在這個過程中，醫(yī)生通常需要借助下述幾種邏輯思維方法做出診斷。

1 類比診斷法

所謂類比，就是通過比較，發(fā)現(xiàn)兩者之間的相似屬性或內(nèi)在聯(lián)系，把對其中某一個研究對象已有的比較成熟的認識推移到另一個研究對象中去，從而得出關(guān)于后者的新結(jié)論的一種邏輯思維方法［3］。醫(yī)生在診斷過程中，把新接觸到的病例和既往診治過的舊病例相比較，找出它們的相似之處，從而對新病例做出診斷。這種方法常用于對常見病、多發(fā)病、地方病、癥狀體征典型的疾病診斷，尤其對危重急癥的診斷更具有重要意義。例如，醫(yī)生在長期臨床實踐中，對“風心病”、“冠心病”患者典型的癥狀、體征、心電圖、超聲心動圖等均已十分熟悉，當再遇到新病例時，就會找出彼此間的相似之處，推導(dǎo)出對新病例的診斷。類比診斷法具有能直接、簡捷做出診斷的優(yōu)點，但該法也有其不足之處，即只注意到事物的相似性，忽視了差異性。實際工作中，真正意義上的典型病例并不多見，更多見的是相似，而相似未必就是本質(zhì)上的相同。臨床“同病異癥”、“異病同癥”情況多見。如心肌梗死發(fā)作酷似膽石癥;發(fā)熱、B超肝部見液平段，可以是細菌性肝膿腫，也可以為阿米巴肝膿腫表現(xiàn)。老師要提醒學(xué)生單純依靠類比診斷法做出的結(jié)論很可能產(chǎn)生偏差，還要注意:在選擇類比對象時應(yīng)盡量選擇典型病例，要注意分析尋找事物間的差異性，避免以偏概全，千萬不要單純進行表面現(xiàn)象的類比，而應(yīng)該盡量抓住反映必然聯(lián)系的本質(zhì)屬性進行類比，從而提高診斷的準確性和客觀性。

2 假設(shè)診斷法

假設(shè)診斷，即通常說的推測性診斷。就是根據(jù)已知的理論和事實，對未知的現(xiàn)象及其規(guī)律性做出的一種假定性說明［4］。當患者臨床資料尚不充足時，先形成假設(shè)診斷，然后有目的地在觀察病情過程中，作有關(guān)的資料補充(包括完善輔助檢查，某些指標的動態(tài)觀察)，最后達到確診，這一過程就是運用假設(shè)診斷法。例如，寒戰(zhàn)、發(fā)熱兩周，抗感染治療效果不佳的病人。如果收集到的資料是有先天性心臟病病史，發(fā)病前曾受涼，體檢發(fā)現(xiàn)甲床下出血點，心尖部3級收縮期雜音，則應(yīng)考慮感染性心內(nèi)膜炎可能性大，可進行心臟彩超和血培養(yǎng)進一步明確。如果病人一般情況良好，治療中體溫曾經(jīng)一度好轉(zhuǎn)，但又再度升高，換用同類抗菌藥物體溫更高，化驗不支持感染，就應(yīng)考慮是否存在藥物熱。如果治療中病人體溫曾經(jīng)一度好轉(zhuǎn)，但又再度升高，換用同類抗菌藥物體溫更高，且一般情況惡化，化驗仍提示感染存在，就應(yīng)考慮是否存在細菌耐藥的問題?；颊咴V發(fā)熱、出汗、雙膝關(guān)節(jié)腫痛、白細胞增多、血沉快，醫(yī)生根據(jù)現(xiàn)有資料結(jié)合已有的醫(yī)學(xué)理論，先做出“風濕病”的假設(shè)，然后再進一步觀察患者的病情演變，是否有皮下小結(jié)及環(huán)形紅斑出現(xiàn)，是否存在心臟病變，結(jié)合化驗檢查抗“O”、C反應(yīng)蛋白等來最后證實診斷。假設(shè)診斷不是確定診斷，但它可以啟發(fā)思維，加速判斷推理過程，使之盡快做出確診。進行假設(shè)診斷，必須提醒學(xué)生強調(diào)擇優(yōu)原則，即在多個假設(shè)中，優(yōu)先選擇可檢性高的假設(shè)、時空概率高的假設(shè)、人群概率高的假設(shè)、危險率高的假設(shè)、解釋力強最好是一元化的假設(shè)。假設(shè)診斷，必須以事實為基礎(chǔ)，以豐富的醫(yī)學(xué)理論和經(jīng)驗為指導(dǎo)，以動態(tài)的發(fā)展的眼光進行全面分析，是一種值得推崇的科學(xué)的思維形式。

3 演繹診斷法

演繹診斷法，就是醫(yī)生參考某一疾病的診斷標準(常常參照各項指南性文件)為大前提，以實際病例的臨床征象為小前提，進行邏輯推理［5］。如果兩者相仿，推論出該患者的診斷結(jié)論。例如風濕病的Jones診斷標準有五項主要條件及若干項次要條件，這些均可作為大前提。假如患者臨床表現(xiàn)基本符合風濕病的診斷標準，即可成立診斷。Jones標準中具有兩個主要表現(xiàn)或一個主要表現(xiàn)和兩個次要表現(xiàn)，同時伴有近期鏈球菌感染的證據(jù)，則風濕病的診斷可疑。診斷時須全面考慮病情并作好鑒別診斷，不應(yīng)硬套修訂的Jones風濕病診斷標準。演繹診斷法就建立在歸納法基礎(chǔ)之上，由歸納而建立的診斷標準必須反映疾病的本質(zhì)和特征。然而疾病本身錯綜復(fù)雜，并非一成不變，人們對疾病本質(zhì)的認識受知識、科學(xué)技術(shù)等主客觀因素的影響和制約，所以，還不可能對每個疾病都提出完整、準確的診斷標準，各項指南也因為新的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)而時常更新，這就使演繹診斷法應(yīng)用有一定局限性，所以，在教學(xué)中要教育學(xué)生避免生搬硬套。

4 排除診斷法

在診斷和鑒別診斷過程中，排除診斷法十分重要。當遇到疾病處于發(fā)病早期或復(fù)雜的疾病或不典型的病例而無法立即找到可確診的“特殊病癥”時［6］，就應(yīng)當根據(jù)現(xiàn)有的資料，針對一個主要臨床表現(xiàn)，或抓住幾個重要病癥，提出一組與臨床表現(xiàn)相似的疾病作為擬診，然后在分析、比較中逐個排除其他疾病，從而間接地肯定其中某一種疾病的存在。有一位病人，畏寒、低熱伴左下肢紅腫2月余，多次檢查外周血白細胞高于10×109/L、嗜酸細胞增高，血沉偏快。外院及我科先考慮感染，先后給予青霉素、紅霉素、頭孢三嗪等多種抗感染藥治療，均不能控制癥狀。那么可能是什么疾病呢?寄生蟲病、腫瘤、藥物熱、自身免疫性疾病等疾病都可存在上述表現(xiàn)。再復(fù)習病人的臨床資料，排除了寄生蟲病、腫瘤、藥物熱，診斷范圍縮小到了自身免疫性疾病，再參閱相關(guān)文獻，給出了與患處皮膚肌肉活檢病理相符合、治療結(jié)果證實的診斷，一種臨床上罕見的疾病:脂膜炎。又如，患者以感染性心包炎征象就診，在診斷過程中應(yīng)考慮結(jié)核性、風濕性、化膿性、寄生蟲性心包炎的可能，然后依據(jù)年齡、病情演變、病程、心包積液量及性質(zhì)、治療效果等依次排除某幾種疾病，最后留下的就是最可能的疾病診斷。盡管排除診斷法在臨床應(yīng)用上相當廣泛，但對于臨床經(jīng)驗尚有不足的低年資醫(yī)生來說很難熟練應(yīng)用，推理形式本身就要求醫(yī)生具備豐富的醫(yī)學(xué)知識，并掌握邏輯思維的基本原則。因此，教師在教學(xué)過程要引導(dǎo)學(xué)生多學(xué)多練建立自己的鑒別診斷庫。

上述四種是常見的診斷方法，此外，還有如通過診斷性治療觀察療效的治療診斷法，從病變部位—病變性質(zhì)—病因確定的層次分析法等［7］。診斷能力的提高在于實踐中的應(yīng)用，診斷思維方法正確與否，也需靠臨床實踐的檢驗。醫(yī)生看病是一種創(chuàng)造性的工作。診斷就是認識客觀對象，即患者疾病的本質(zhì);治療就是改造客觀對象。臨床思維與其他科學(xué)中常有的思維既有共同的一面，又具有自己的特點。研究并掌握這些特點［8］，對提高臨床診斷水平十分必要。正確臨床思維的形成絕非一朝一夕之功，它來自刻苦的學(xué)習和不斷的鉆研。學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)不應(yīng)當是純理論的探討，必須植根于臨床教學(xué)實踐。

［1］ 李春昌．診斷思維的路徑:初診－確診－求因［J］．中國社區(qū)醫(yī)師，2013，(1):33．

［2］ 曾昭耆．臨床思維是診斷的靈魂［J］．中國社區(qū)醫(yī)師，2013，(26):18．

［3］ 李春昌．運用類比排除，必須明確疾病的異同點［J］．中國社區(qū)醫(yī)師，2013，(5):25 －26．

［4］ 孟慶義．論不明原因發(fā)熱的診斷思維［J］．臨床誤診誤治，2013，26(4):1 －4．

［5］ 袁小平，劉琴笑．醫(yī)學(xué)影像學(xué)中影像診斷思維教學(xué)法探討［J］．基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2012，14(10):791 －793．

［6］ 周漢建，田虹，溫景蕓．診斷學(xué)教學(xué)中醫(yī)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)的探索［J］．中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2010，(4):600－602．

［7］ 劉新光．培養(yǎng)醫(yī)師臨床思維能力 提高對疾病的診治水平［J］．中國實用內(nèi)科雜志，2010，(6):491 －492．

［8］ 邊琪，宋彬．在診斷學(xué)教學(xué)中應(yīng)培養(yǎng)學(xué)生循證思維［J］．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2010，(2):60 －61．