臨床病理討論在病理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中的應(yīng)用探討*

馮振中，武世伍，蔡兆根，歐玉榮，孔 杰，關(guān)宿東 (蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院病理科，蚌埠醫(yī)學(xué)院病理學(xué)教研室， 蚌埠 33030;蚌埠醫(yī)學(xué)院生理學(xué)教研室; 通訊作者)

病理學(xué)是一門(mén)重要的醫(yī)學(xué)主干學(xué)科，是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)之間的橋梁課程，學(xué)科特點(diǎn)是以形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)，內(nèi)容涉及人體解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科，也涵蓋臨床各學(xué)科，內(nèi)容繁雜、點(diǎn)多面廣，是較難學(xué)習(xí)的一門(mén)醫(yī)學(xué)學(xué)科。眾所周知，病理實(shí)驗(yàn)課是病理教學(xué)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，為學(xué)生提供形象化認(rèn)識(shí)病理改變的同時(shí)，也為其以后的臨床課程學(xué)習(xí)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。但是目前傳統(tǒng)的病理實(shí)驗(yàn)課教學(xué)中，教師占據(jù)主導(dǎo)地位，多采用“灌輸式”教學(xué)，使學(xué)生處于被動(dòng)接受的位置，難以調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性。

隨著醫(yī)學(xué)高校教育改革的不斷進(jìn)行，相應(yīng)教學(xué)方法的改革也勢(shì)在必行。目前在醫(yī)學(xué)高?，F(xiàn)行的教學(xué)計(jì)劃中，病理學(xué)教學(xué)內(nèi)容多且課時(shí)少，如何在有限的教學(xué)時(shí)間內(nèi)，既能完成基本的教學(xué)任務(wù)，又能不斷提高學(xué)生的綜合素質(zhì)，是擺在我們醫(yī)學(xué)教育工作者面前的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。從2011學(xué)年起，本教研室在各醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)病理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中引入臨床病理討論的方式，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和主動(dòng)性，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和分析能力，收到了良好的教學(xué)效果［1］。

1 臨床病理討論(CPC)的概念

臨床病理討論(clinical pathological conference，CPC)始創(chuàng)于20世紀(jì)初的美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院，其形式為臨床醫(yī)師和病理醫(yī)師共同參加，對(duì)疑難病例或有學(xué)術(shù)價(jià)值的尸檢病例的臨床癥狀和病理診斷進(jìn)行綜合分析、討論，以明確臨床診斷與病理結(jié)果是否相符、治療措施是否合適、分析病人死亡的原因和機(jī)制。

CPC是培養(yǎng)臨床醫(yī)生獨(dú)立思考問(wèn)題和分析、解決問(wèn)題的好方法，也是檢查和衡量醫(yī)療質(zhì)量的有效指標(biāo)，其目的在于汲取診治教訓(xùn)，提高診治水平，促進(jìn)醫(yī)學(xué)診療事業(yè)的發(fā)展。

在病理教學(xué)中引入CPC教學(xué)法，則是由教師設(shè)計(jì)一完整的臨床病理討論病例，要求學(xué)生綜合運(yùn)用所學(xué)病理知識(shí)，分析、理解臨床實(shí)際問(wèn)題，從病理角度作出診斷性的結(jié)論。通過(guò)CPC討論，可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)中偏重知識(shí)傳授、輕視能力培養(yǎng)的弊端，為學(xué)生養(yǎng)成正確的臨床思維方法打下良好的基礎(chǔ)［2］。

2 臨床病理討論(CPC)的實(shí)踐過(guò)程

2.1 CPC病例的選擇 首先，教師要選擇適合于學(xué)生的典型病例。由于學(xué)生尚未學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)課程，沒(méi)有接觸過(guò)臨床病人，對(duì)疾病缺乏具體認(rèn)識(shí)和感性了解，因此病例的選擇不宜太偏太難，應(yīng)該選擇日常生活中的常見(jiàn)病、多發(fā)病，使選擇的病例既能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，又能貫穿整個(gè)理論教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。內(nèi)容可適當(dāng)超出教材，給學(xué)生以思考、探索與討論的空間，但也避免過(guò)多涉及尚未學(xué)過(guò)的臨床知識(shí)?？偟脑瓌t是:按照教學(xué)大綱要求，難易適中，病例要緊密結(jié)合教學(xué)實(shí)際，具有一定的未知性和探索性，有利于學(xué)生展開(kāi)思索和討論。目前我們采用的CPC病例，主要源自本教研室積累的具有完整臨床和病理資料的活檢和尸檢病例，此外可以參考相關(guān)醫(yī)學(xué)書(shū)籍、期刊及醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)資源，從中挑選合適的病例。完整的病例應(yīng)包括主訴、一般病史、臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查、尸檢發(fā)現(xiàn)及討論題目等。

其次，根據(jù)病例的臨床與病理特點(diǎn)設(shè)計(jì)相應(yīng)的討論題，并將病例討論的材料附在本教研室編寫(xiě)的病理學(xué)實(shí)驗(yàn)教材中，便于學(xué)生進(jìn)行討論前的預(yù)習(xí)［3］。問(wèn)題是引導(dǎo)學(xué)生展開(kāi)討論的核心，也是CPC教學(xué)的切入點(diǎn)，對(duì)于激發(fā)學(xué)生的主動(dòng)性和學(xué)習(xí)興趣具有重要作用，需要教師精心準(zhǔn)備與設(shè)計(jì)。

2.2 實(shí)驗(yàn)課CPC教學(xué)的組織和實(shí)施 我們?cè)谡麄€(gè)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中安排4次CPC，每次2學(xué)時(shí)，主要包括心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)，每個(gè)病例均附有專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)的討論題。為取得良好的效果，每次CPC之前布置學(xué)生結(jié)合理論知識(shí)，預(yù)習(xí)有關(guān)的臨床病例材料，熟悉病例內(nèi)容并了解討論要求，做到有的放矢，事半功倍。在第一次進(jìn)行CPC教學(xué)時(shí)，教師首先對(duì)CPC的基本理論進(jìn)行介紹，使學(xué)生明確其目的、意義、方法、注意事項(xiàng)及基本程序。然后學(xué)生以6－8人為一小組，每組安排一個(gè)組長(zhǎng)(原則上要求學(xué)生輪流擔(dān)任)，進(jìn)行分組討論。以討論題為中心，要求學(xué)生在詳細(xì)閱讀相關(guān)資料和討論要求的基礎(chǔ)上，按系統(tǒng)或器官進(jìn)行歸納分析，確定病變?cè)诤蜗到y(tǒng)，主要累及何器官，分清主次、抓住重點(diǎn)，初步作出病理診斷和鑒別診斷，并分析疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的因果關(guān)系，找出引起死亡的直接原因。學(xué)生自由發(fā)表自己的看法和見(jiàn)解，通過(guò)討論得出整個(gè)小組認(rèn)為是正確的結(jié)論，每組選派一位同學(xué)主要發(fā)言或形成書(shū)面報(bào)告。在此過(guò)程中，其他小組的同學(xué)可以對(duì)結(jié)果提出質(zhì)疑，并就討論結(jié)果提出不同的看法和依據(jù)。

在學(xué)生討論的過(guò)程中，教師不要急于作出評(píng)判和診斷，應(yīng)該在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候?qū)W(xué)生發(fā)言進(jìn)行指導(dǎo)、修正，也要對(duì)難以理解的臨床知識(shí)加以解釋?zhuān)瑥亩兄趯W(xué)生放開(kāi)思路、大膽發(fā)言，培養(yǎng)他們獨(dú)立思考能力。最后待同學(xué)們完成發(fā)言后，由教師進(jìn)行歸納總結(jié)，重點(diǎn)講解如何剖析病例，而不是單純地回答問(wèn)題，從臨床癥狀、病理診斷、鑒別診斷、死亡原因等方面進(jìn)行分析，理清同學(xué)們的思路，幫助他們得出正確的結(jié)論，使學(xué)生得到啟發(fā)和提高。

3 病理學(xué)實(shí)驗(yàn)課開(kāi)展CPC的效果及存在問(wèn)題

為探討CPC教學(xué)模式的效果，我們對(duì)2012級(jí)、2013級(jí)臨床醫(yī)學(xué)、檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)、護(hù)理專(zhuān)業(yè)共計(jì)352名同學(xué)進(jìn)行了不記名問(wèn)卷調(diào)查，了解CPC是否有利于學(xué)生對(duì)病理學(xué)知識(shí)的理解，是否提高了學(xué)生對(duì)病理課程的興趣等。調(diào)查結(jié)果顯示:98.4%的同學(xué)認(rèn)為應(yīng)該在病理實(shí)驗(yàn)課中開(kāi)設(shè)CPC教學(xué)，93.6%的同學(xué)認(rèn)為通過(guò)CPC提高了學(xué)習(xí)興趣和和主動(dòng)性，82.7%的同學(xué)認(rèn)為CPC鍛煉了臨床分析能力和獨(dú)立思考能力。概括起來(lái)，我們發(fā)現(xiàn)CPC教學(xué)實(shí)踐對(duì)學(xué)生綜合素質(zhì)以及教師教學(xué)能力的提高均有良好效果。

3.1 CPC對(duì)學(xué)生的積極影響 激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)病理學(xué)的興趣、培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力，CPC學(xué)習(xí)將臨床與病理緊密結(jié)合起來(lái)，由原來(lái)的死記硬背，變成了活學(xué)活用，這種由被動(dòng)接受知識(shí)變?yōu)橹鲃?dòng)獲取知識(shí)的轉(zhuǎn)變，使學(xué)生易于形成獨(dú)立思考問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。提高學(xué)生對(duì)病理學(xué)的認(rèn)識(shí)和理解，通過(guò)實(shí)際病例說(shuō)明了病理學(xué)在醫(yī)學(xué)實(shí)踐和臨床診療中的重要作用。培養(yǎng)學(xué)生活躍的思維和表達(dá)能力，CPC討論內(nèi)容含有橫向的病理學(xué)基本理論和基礎(chǔ)知識(shí)，也有縱向的交叉學(xué)科知識(shí)與臨床表現(xiàn)，通過(guò)臨床病例的分析思考，不僅活躍了學(xué)生臨床思維能力，對(duì)于學(xué)生語(yǔ)言表達(dá)能力的提高也大有裨益。毫無(wú)疑問(wèn)，這些綜合素質(zhì)和能力的鍛煉和培養(yǎng)，對(duì)于學(xué)生將來(lái)走出校門(mén)，成長(zhǎng)為一名優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)工作者將大有益處。

3.2 CPC對(duì)教師的積極影響 在病理討論的實(shí)施過(guò)程中，對(duì)于教師的綜合能力、基礎(chǔ)知識(shí)儲(chǔ)備、專(zhuān)業(yè)理論和教學(xué)組織能力等都提出了更高的要求。學(xué)生在CPC教學(xué)過(guò)程中會(huì)不斷地向教師提問(wèn)，有些問(wèn)題具有一定的拓展性和發(fā)散性，因此教師在課前必須認(rèn)真準(zhǔn)備，查閱相關(guān)的基礎(chǔ)和臨床資料，而且為使教學(xué)過(guò)程有序、高效，教師還需要具備良好的課堂組織能力和協(xié)調(diào)能力，從而起到教學(xué)相長(zhǎng)的作用。

3.3 CPC教學(xué)中面臨的問(wèn)題和困難 首先是教學(xué)時(shí)數(shù)過(guò)少，我校正大力提倡“素質(zhì)教育”和“減負(fù)教育”，病理課學(xué)時(shí)在各個(gè)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)中都不同程度減少。本教研室CPC教學(xué)在病理學(xué)實(shí)驗(yàn)課中僅占8個(gè)學(xué)時(shí)，授課過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)因課堂內(nèi)沒(méi)有完成討論的內(nèi)容而不得不拖堂的現(xiàn)象，還有部分同學(xué)因時(shí)間不夠而無(wú)法充分發(fā)言和討論。其次，學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的態(tài)度不一，大部分學(xué)生非常認(rèn)真，但也有少量學(xué)生自學(xué)能力不強(qiáng)，不善于主動(dòng)積極的學(xué)習(xí)，有時(shí)難以進(jìn)行深入的討論，無(wú)法達(dá)到預(yù)期教學(xué)效果。

4 CPC教學(xué)模式的改革和展望

4.1 病理實(shí)驗(yàn)課考評(píng)制度的完善 要保證整個(gè)CPC學(xué)習(xí)的效果，就要建立相應(yīng)的學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)體系。傳統(tǒng)的病理課考試一般包括期末理論知識(shí)考核、切片診斷和平時(shí)的實(shí)驗(yàn)報(bào)告(例如切片繪圖)。而在CPC教學(xué)過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)有些同學(xué)態(tài)度積極，討論踴躍，有獨(dú)立的思考和判斷，而這些在目前的成績(jī)?cè)u(píng)價(jià)體系中未能有效體現(xiàn)。因此，可以把學(xué)生平時(shí)在實(shí)驗(yàn)課的綜合表現(xiàn)作為評(píng)定成績(jī)的依據(jù)之一，包括學(xué)生自學(xué)行為、分析推理能力和合作交流能力等，并納入期末總評(píng)。此外，為了考查學(xué)生對(duì)病理學(xué)知識(shí)的靈活運(yùn)用程度，目前本教研室已經(jīng)在期末病理理論考試中增加以CPC分析為題干的考題，促使學(xué)生注重知識(shí)的運(yùn)用，提高學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。

4.2 在CPC中積極應(yīng)用PBL教學(xué)方法 以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法(problem-based learning，PBL)是由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows于1969年首先提出的一種教學(xué)模式，強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)性，提倡以問(wèn)題為基礎(chǔ)的討論式教學(xué)和啟發(fā)式教學(xué)，以培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)能力和邏輯思維能力。PBL教學(xué)法和CPC教學(xué)模式具有較高的一致性和共同的目的性，PBL為導(dǎo)向的CPC教學(xué)方法，是以問(wèn)題為基礎(chǔ)、學(xué)生為主體、教師為輔助的小組討論式教學(xué)方法［4］，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生獨(dú)立思考問(wèn)題和分析解決問(wèn)題的好方法，具有突出的優(yōu)勢(shì)和應(yīng)用價(jià)值。

總而言之，本教研室運(yùn)用CPC教學(xué)模式在病理實(shí)驗(yàn)課教學(xué)中收到了良好的效果，加深了學(xué)生對(duì)病理學(xué)和相關(guān)臨床知識(shí)的理解，培養(yǎng)了學(xué)生臨床思維能力和綜合素質(zhì)，是一種值得推廣的有效的教學(xué)方法。

［1］歐玉榮，吳禮高，馮振中，等.病理學(xué)CCPC中運(yùn)用PBL教學(xué)的探索和實(shí)踐［J］.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2013，15(8):748 －750.

［2］郭艷琳，李靈敏，郭建紅，等.七年制病理學(xué)實(shí)習(xí)開(kāi)展臨床病理討論的實(shí)踐［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào):基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版，2010，12(2):180－182.

［3］于東紅.病理學(xué)實(shí)習(xí)與復(fù)習(xí)指導(dǎo)［M］.合肥:安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2010:129.

［4］Dochy F，Segers M，Vanden Bossche P，et al.Effects of problembased learning:a meta-analysis［J］.Learning and Instruction，2003，13:533 －568.