急診手外傷甲床缺損多種修復(fù)方法的個(gè)性化選擇

盧 暉，王文剛，吳慧玲，羅壬滿 (廣東省東莞市塘廈醫(yī)院外二科，廣東 東莞 523710)

隨著我國工業(yè)的快遞發(fā)展，急診手外傷越來越多，尤其在基層醫(yī)院經(jīng)常接診甲床缺損的患者，加上患者的個(gè)體差異性和對手指指甲外觀的要求較高，臨床處理比較棘手，很難有一個(gè)現(xiàn)成的方案可采用［1］，所以，根據(jù)手外傷甲床缺損情況進(jìn)行分類，綜合患者條件及要求，我院在2011年5月～2013年5月對182例手外傷甲床缺損患者分別采用甲床斷層轉(zhuǎn)位修復(fù)、足趾甲床斷層切取游離移植(包括拇甲瓣)和指骨鉆孔、VSD負(fù)壓封閉引流術(shù)的方法，急診行手外傷甲床缺損的修復(fù)，其再生指甲外形良好，療效顯著。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組182例患者中:男103例，女79例，年齡17～45歲，平均31歲。致傷原因:沖床機(jī)、壓面機(jī)、攪拌機(jī)、刨床、砂輪等機(jī)械致傷96例，擠壓傷82例，其他原因4例;按缺損部位:甲床體部缺損直徑0.5～2.2 cm的143例，甲床根部缺損和甲床完全缺損的39例;按手指分:拇指甲床缺損53例，示指47例，中指42例，環(huán)小指40例。

1.2 手術(shù)方法:首先清創(chuàng)，拔除患指殘余指甲，清除異物及壞死、污染等組織，對于末節(jié)指骨骨折錯(cuò)位的需予以骨折復(fù)位內(nèi)固定，根據(jù)缺損大小采取以下術(shù)式:

1.2.1 斷層甲床轉(zhuǎn)位修復(fù):適用于甲床體部缺損直徑0.5～1.0 cm，根據(jù)甲床缺損面積，將殘留甲床組織設(shè)計(jì)甲床斷層切取片，也可設(shè)計(jì)缺損四周兩個(gè)以上甲床斷層片，縫接為一個(gè)甲床移植片，切取厚度約為甲床二分之一厚度，于甲床缺損創(chuàng)緣行甲床斷層片帶蒂翻轉(zhuǎn)修復(fù)甲床缺損區(qū)，注意甲床組織要貼合指骨，勿形成皺褶，術(shù)后用無菌引流片貼合甲床組織，有利于術(shù)后甲床平整生長［2］。

1.2.2 足趾甲床斷層切取游離移植:適用于甲床缺損直徑＞0.5 cm，下肢麻醉成功后，下肢根部上止血帶，依照受區(qū)缺損的大小設(shè)計(jì)所切取的足趾甲床斷層組織，切取約二分之一正常厚度，切取后游離移植于受區(qū)，縫合打包并外固定，供區(qū)油紗覆蓋加壓包扎，術(shù)后12～14 d拆除敷料。足趾拇甲瓣游離移植:適用于甲床完全缺損，患者外觀要求較高的病例，對顯微外科技術(shù)要求高，同時(shí)，需損傷足趾供區(qū)［3］。

1.2.3 指骨鉆孔、VSD負(fù)壓封閉引流術(shù):適用于甲床體部缺損＞0.5 cm，甲床根部組織完好的病例，患指外露末節(jié)指骨甲粗隆予以0.8號克氏針鉆孔，兩點(diǎn)間距2 mm，對于末節(jié)指骨甲粗隆粉碎損傷的可不用鉆孔，保留甲根部及殘余甲床組織，減張縫合殘余甲床組織，沿甲床缺損創(chuàng)面將VSD材料修剪成與創(chuàng)面大小一致的形狀，使其置入創(chuàng)面表面后與創(chuàng)面充分接觸，將其邊緣和正常甲緣皮膚縫合固定，貼膜，接負(fù)壓吸引，以確保貼膜與皮膚粘貼，創(chuàng)面密封良好。術(shù)后接負(fù)壓引流瓶或中心負(fù)壓吸引，調(diào)整負(fù)壓至125～450 mm Hg，以敷料收縮、手指觸摸變硬時(shí)的負(fù)壓為準(zhǔn)，需持續(xù)負(fù)壓吸引，記引流量及引流液的性狀，術(shù)后10～12 d拆除VSD負(fù)壓吸引材料見創(chuàng)面肉芽生長良好，再經(jīng)外用燒傷膏、換藥一周左右均愈合并形成甲床組織;如創(chuàng)面分泌物過多，需更換VSD材料，繼續(xù)持續(xù)負(fù)壓吸引，直到創(chuàng)面干潔、甲床肉芽生長。術(shù)后均需預(yù)防感染治療。

2 結(jié)果

本組182例，行甲床斷層轉(zhuǎn)位修復(fù)共74例，72例甲床成活并愈合，2例甲床部分成活，成活率為97.3%，采用足趾甲床斷層切取游離移植(包括拇甲瓣)共46例，45例甲床成活，1例因并發(fā)感染甲床未成活，成活率為97.8%，，應(yīng)用指骨鉆孔、VSD負(fù)壓封閉引流術(shù)修復(fù)甲床共62例，61例甲床完全愈合，1例甲床未完全愈合，經(jīng)換藥后完全愈合，成活率為98.4%，經(jīng)以上修復(fù)方法成活的甲床組織生長良好，再經(jīng)換藥一周左右均愈合并形成甲床組織。住院時(shí)間13～18 d，平均15.5 d，隨訪時(shí)間3～6個(gè)月，甲床血供好，均可見指甲生長，外觀良好，功能滿意。

3 討論

3.1 手術(shù)方法的選擇:根據(jù)手外傷甲床缺損的情況進(jìn)行初步判斷，可分為甲床部分缺損和甲床完全缺損兩大類，其中，甲床部分缺損則再可分成甲床體部缺損和甲床根部缺損，甲床體部缺損可根據(jù)缺損面積進(jìn)行分類，直徑＜0.5 cm可行清創(chuàng)術(shù)后換藥處理，直徑0.5～1.0 cm，殘余甲床組織完好可采用斷層甲床轉(zhuǎn)位修復(fù)，如殘余甲床損傷血運(yùn)差，患者一般情況好，足趾無損傷的應(yīng)用足趾甲床斷層切取游離移植，患者一般情況差，合并其他病癥不適宜行足趾甲床移植的，可行指骨鉆孔、VSD負(fù)壓封閉引流術(shù)，甲床缺損直徑＞1.0 cm的，不適宜行殘余甲床斷層轉(zhuǎn)位修復(fù)，可考慮行足趾甲床斷層切取游離移植和指骨鉆孔、VSD負(fù)壓封閉引流術(shù)，如無合并末節(jié)指骨損傷、患者經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，建議采用指骨鉆孔、VSD負(fù)壓封閉引流術(shù)，缺損較大則考慮足趾甲床移植(包括拇甲瓣移植)修復(fù)，另一大類:甲床根部缺損的病例，如患者情況好，外觀要求高，則需行足趾拇甲瓣游離移植術(shù)。

3.2 對于甲床體部缺損＞0.5 cm，甲床根部組織完好的病例，筆者建議行指骨鉆孔、VSD負(fù)壓封閉引流術(shù)，VSD原理及優(yōu)點(diǎn):VSD是以醫(yī)用泡沫材料作為引流管與創(chuàng)面的中介，用半透性生物貼膜封閉創(chuàng)面，接負(fù)壓吸引裝置持續(xù)引流。一方面，使用負(fù)壓封閉持續(xù)吸引，可以達(dá)到全方位創(chuàng)面引流，使創(chuàng)面的滲液、壞死組織得以及時(shí)清除，減少了機(jī)體組織對毒性產(chǎn)物的重吸收;另一方面，半透性生物貼膜具有單方向透氣功能，創(chuàng)面中的壞死組織分解的氣體能滲透到薄膜外，而薄膜外的空氣、細(xì)菌不能通過半透膜進(jìn)入創(chuàng)面內(nèi)，將開放創(chuàng)面變?yōu)殚]合創(chuàng)面，保證創(chuàng)面清潔，有效地防止污染和交叉感染。此外，持續(xù)負(fù)壓作用，可促進(jìn)局部組織的血液循環(huán)，促進(jìn)肉芽生長。能有效地減少骨髓炎、并發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)，有效地促進(jìn)甲床組織再生。在臨床使用指骨鉆孔、VSD(負(fù)壓封閉引流術(shù))治療甲床缺損的62例病例中，獲得最大的感受是臨床操作簡便，患者經(jīng)受痛苦少，臨床效果確切，術(shù)后患指甲床生長良好，最大程度地恢復(fù)了指甲外觀，62例患者對VSD(負(fù)壓封閉引流術(shù))治療手指甲床缺損術(shù)后效果均非常滿意。

3.3 甲床缺損的常規(guī)治療方法:甲床缺損較小的，可行微粒甲床組織自體擴(kuò)增技術(shù)治療甲床缺損［4］，甲床缺損較大的以李寶山等［5-7］建議的矩形推進(jìn)皮瓣修復(fù)及甲床擴(kuò)大術(shù)［5-7］等，這些方法均需破壞供區(qū)，影響供區(qū)外觀，給患者心理造成陰影，不僅工作量大、療程長，且易出現(xiàn)感染、壞死等并發(fā)癥;如甲床根部完整，甲床體部缺損，筆者建議行斷層甲床移植術(shù)，如缺損面積＞1.0 cm，指骨鉆孔、VSD(負(fù)壓封閉引流術(shù))是不錯(cuò)的手術(shù)方法，當(dāng)然，如甲床根部損傷或缺損，患者一般情況好，外觀要求較高的情況下，則考慮足趾甲床移植或拇甲瓣移植手術(shù)［8-10］。

綜上所述，依據(jù)甲床缺損情況、患者條件及要求選擇最佳的個(gè)性化修復(fù)方法，對于基層醫(yī)院手外科面對急診手外傷甲床缺損的快速有效地處理有著重要意義。

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