吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)與外剝內(nèi)扎術(shù)治療重度痔的臨床比較研究

蔣時軍（安徽省安慶市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，安徽 安慶 246000）

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)，又稱PPH手術(shù)。手術(shù)原理基于痔成因的新概念—肛墊下移理論下，通過環(huán)狀切除痔區(qū)上方直腸黏膜組織，使用吻合器將直腸黏膜吻合使脫滑的肛墊向上懸吊，回復(fù)到正常的解剖位置。同時因切斷動脈的分支，血流量減少，使痔核逐漸萎縮。現(xiàn)已成為臨床治療重度痔的常規(guī)手術(shù)之一。對2006年9月～2014年6月PPH術(shù)與外剝內(nèi)扎術(shù)進行分析比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本文患者共165例，均為我科2006年9月～2014年6月收治的住院均為Ⅲ～Ⅳ度痔瘡患者，隨機分PPH組95例，男50例，女45例，年齡24～60歲，平均43歲。外剝內(nèi)扎術(shù)組70例，男36例，女34例，年齡26～59歲，平均44歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 PPH組：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或骶麻，取側(cè)臥位，喇叭肛鏡檢查肛內(nèi)，適度擴肛，置入圓形肛管擴張器，取出內(nèi)芯，依直腸黏膜及內(nèi)痔痔核距齒線距離調(diào)整透明肛鏡上緣在肛內(nèi)位置，復(fù)位脫出的痔核，助手固定肛鏡，無需肛鏡縫扎器，自肛鏡上緣1～2 cm KC位5點順時針進針做黏膜下一圈荷包至5點出針。在自9-11-2點肛鏡上緣1.5 cm做半荷包（根據(jù)情況選擇增加單個痔核牽拉）。最大限度打開吻合器，將吻合器頭端放入荷包縫合線上，收緊荷包線并打結(jié)。使用帶線器引出并通過左右對稱拉緊荷包線，收緊吻合器，打開保險，擊發(fā)關(guān)閉1 min。旋松并退出吻合器，查吻合口無活動性出血，釘合完整，退出肛鏡，如有活動性出血，用7號線做“8”字縫扎。根據(jù)脫出回縮情況予以追加小切口剝離至吻合口下，7號線結(jié)扎。

1.2.2 外剝內(nèi)扎術(shù)組：采用常規(guī)外剝內(nèi)扎創(chuàng)面開放術(shù)式（Milligan-Morgan）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法：使用SPSS 13.0對各項資料進行統(tǒng)計、分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)順利，手術(shù)情況比較，PPH組：手術(shù)時間（17.4±4.8）min；疼痛時間（2.3±0.5）d；術(shù)后并發(fā)癥（尿潴留、肛門墜脹、肛門狹窄）共8例（8.4%）。對照組：手術(shù)時間（30.5±4.5）min；疼痛時間（4.4±1.0）d；術(shù)后并發(fā)癥（尿潴留、肛門墜脹、肛門狹窄）10例（14.3%）；患者手術(shù)時間、疼痛時間、術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)數(shù)值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

痔是最常見的肛腸疾病，可發(fā)病于任何年齡[1]。目前對于痔的成因目前主要有以下兩種學(xué)說：一為靜脈曲張學(xué)說，認為痔形成的主要成因是靜脈叢擴張、淤血所致。一為肛墊下移學(xué)說，認為痔原本是肛管部位的血管墊，是齒狀線及以上1.5 cm的環(huán)狀海綿樣組織帶。只有肛墊組織發(fā)生異常并合并有癥狀時，才稱為痔，需治療，目的是解除癥狀，而非消除痔體。傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎法具有創(chuàng)面愈合慢，疼痛時間長，并可增加術(shù)后并發(fā)癥等缺點[2]。而PPH與傳統(tǒng)術(shù)式相比，與統(tǒng)外剝內(nèi)扎最本質(zhì)的區(qū)別在于修復(fù)而不是破壞結(jié)構(gòu)，而是將痔上直腸黏膜脫垂帶進行切除并上提肛墊，通過阻斷黏膜下動靜脈吻合的終末支，減少黏膜下血流，使肛管直腸部解剖結(jié)構(gòu)得到恢復(fù)，進而改善肛門的自制功能，降低肛管內(nèi)壓力，調(diào)節(jié)了括約肌的活動，最終達到有效控制脫垂及出血癥狀。本組研究表明，PPH術(shù)可明顯縮短手術(shù)時間；肛門區(qū)疼痛持續(xù)時間明顯縮短；采用傳統(tǒng)術(shù)式的患者術(shù)后常會出現(xiàn)劇痛期，排便時加重，而PPH組患者，僅有輕度不適感及感覺遲鈍[3]。而對于PPH術(shù)后常見并發(fā)癥處理：尿儲留：本組2例考慮可能與麻醉以及術(shù)后肛門疼痛和刺激，反射性地引起尿道括約肌收縮有關(guān)。通過鼓勵患者多飲茶水，及時排尿，及予局部熱敷，后癥狀緩解。肛門墜脹：本組出現(xiàn)4例癥狀輕，通過適當(dāng)處理已緩解。分析原因：①吻合部位接近或低于齒狀線，疼痛敏感。②術(shù)后直腸黏膜吻合口的炎性反應(yīng)刺激。③術(shù)中擴肛手法粗暴或擴肛過度損傷肛管直腸組織。④吻合釘殘留外露，刺激直腸壁。疼痛明顯者服用非甾體類鎮(zhèn)痛藥即可緩解。肛門狹窄：本組2例出現(xiàn)的原因可能是與吻合口位置低、荷包縫合過深、吻合口炎性反應(yīng)因素有關(guān)?？赏ㄟ^擴張吻合口，松解手術(shù)瘢痕組織等治療解決，嚴(yán)重者可通過直腸縱切橫縫術(shù)解決。本組2例為輕度狹窄，經(jīng)擴肛治療后痊愈?？傊c傳統(tǒng)手術(shù)比較PPH術(shù)具有迅速、有效、減少術(shù)后疼痛，降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等優(yōu)點，值得臨床上廣泛推廣。

[1] 汪建平.吻合器痔上載膜環(huán)切術(shù)在中國開展的概括[J].中華胃腸外科雜志,2004,17(2)：258.

[2] 田國榮.手術(shù)治療痔瘡25例臨床分析[J].健康必讀,2012,10(1)：1.

[3] 姚禮慶,唐 競.經(jīng)吻合器治療重度痔瘡[J].中國實用外科雜,2001,38(4)：342.