系統(tǒng)性紅斑狼瘡繼發(fā)嗜血細(xì)胞綜合征1例報(bào)告

馬 玲 (四川省德陽市人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，四川 德陽 618000)

嗜血細(xì)胞綜合征(Hemophagocytic syndrome，HPS)又稱嗜血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥(Hemophagocyticlpmoho histocytosis，HLH)，是因多種因素導(dǎo)致的以單核巨噬細(xì)胞異常活化并吞噬大量自身細(xì)胞為特征［1］。系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是一種累及多系統(tǒng)、多臟器的自身免疫性疾病，在發(fā)病過程中可并發(fā)HPS。筆者現(xiàn)將1例系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴嗜血細(xì)胞綜合征的治療過程總結(jié)報(bào)告如下。

1 病歷摘要

患者女，29歲，因發(fā)現(xiàn)血小板減少8個(gè)月余，發(fā)熱5 d入院?；颊?月前體檢發(fā)現(xiàn)血小板減少，未予檢查及治療。5天前患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39℃，伴多關(guān)節(jié)疼痛，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咯痰、尿頻、尿急、尿痛，無腹痛、腹瀉，無雷諾現(xiàn)象，無脫發(fā)、齲齒，無口腔潰瘍等不適。體格檢查:T 38.8℃，神志清楚，全身皮膚黏膜無黃染，雙側(cè)腋窩捫及1～2 cm大小淋巴結(jié)，質(zhì)軟、活動(dòng)、無壓痛，雙膝、踝、肘關(guān)節(jié)輕壓痛、未見關(guān)節(jié)變形，心肺未見異常，肝肋下3 cm，脾肋下2 cm。實(shí)驗(yàn)室檢查:肝功:總蛋白56 g/L，白蛋白28.5 g/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶288 U/L，堿性磷酸酶228.5 IU/ul，乳酸脫氫酶963.5 IU/ml。腹部彩超提示右肝內(nèi)膽管強(qiáng)回聲帶，考慮右肝內(nèi)膽管結(jié)石，脾大。凝血四項(xiàng):凝血酶原時(shí)間14.2 s，纖維蛋白原1.71 g/L，活化部分凝血活酶時(shí)間78.2 s，凝血酶時(shí)間23.2 s。血脂:總膽固醇3.28 mmol/L，三酰甘油3.28 mmol/L。DIC篩查試驗(yàn):凝血酶原時(shí)間24.4 s;D-二聚體10 200.0 ng/ml;纖維蛋白原1.07 g/L。免疫檢查:抗核抗體1∶1 000核顆粒型、抗SS-A抗體陽性、抗Sm抗體陽性、抗nRNP/Sm陽性。血常規(guī)檢測:血小板計(jì)數(shù)21×109/L。尿液分析(隨機(jī)尿):紅細(xì)胞386.4/UL、隱血1(+)。血清鐵蛋白679.00 μg/L。補(bǔ)體C30.54 g/L，補(bǔ)體C40.19 g/L。胸部CT提示雙側(cè)胸腔積液，雙肺下葉部分肺不張，合并散在炎變;心包增厚，皮下廣泛水腫;雙側(cè)腋窩及鎖骨上區(qū)多個(gè)腫大淋巴結(jié)。第1次24小時(shí)尿蛋白定量測定0.36 g/24 h。第2次24小時(shí)尿蛋白定量測定0.26 g/24 h。骨髓穿刺:骨髓象中異型淋巴細(xì)胞占7%，組織細(xì)胞占2%;其中吞噬性組織細(xì)胞占1.5%，吞噬的有血小板及中性桿狀細(xì)胞。入院后診斷考慮:①系統(tǒng)性紅斑狼瘡;②嗜血細(xì)胞綜合征;③肺部感染。予甲強(qiáng)龍500 mg，1次/d，靜脈滴注3 d后減量為甲強(qiáng)龍200 mg，1次/d，靜脈滴注4 d后減量為80 mg，1次/d;同時(shí)靜脈滴注丙種球蛋白17.5 g，1次/d，連用3 d沖擊治療;頭孢哌酮他唑巴坦抗感染治療。經(jīng)治療后復(fù)查血細(xì)胞、肝功恢復(fù)正常。

2 討論

嗜血細(xì)胞綜合征是一組因遺傳性或獲得性免疫缺陷導(dǎo)致以過度炎性反應(yīng)為特征的疾病。HPS按病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性。SLE相關(guān)的HPS分為:①狼瘡急性活動(dòng)時(shí)并發(fā)的HPS。②免疫抑制劑治療下無狼瘡活動(dòng)、與感染相關(guān)的HPS。該患者的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均符合1997年美國風(fēng)濕協(xié)會關(guān)于SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)2004年修訂嗜血細(xì)胞綜合征的標(biāo)準(zhǔn)，滿足一下2條中任何一條可診斷:①發(fā)現(xiàn)HLH相關(guān)的分子遺傳學(xué)異常，結(jié)合臨床即可診斷:如PRF1、UNC13D、STXBP2等基因突變。②滿足下列8條中的5條:發(fā)熱持續(xù)7 d，最高體溫≥38.5℃;脾大≥肋下3 cm;血細(xì)胞減少(兩系或三系):ANC＜1.0×109/L，HB＜90 g/L(新生兒，100 g/L)，PLT＜100×109/L;高三酰甘油(≥3.0 mmol/L或≥2.65 mmol/L)血癥和(或)低纖維蛋白(≤1.5 g/L)血癥;骨髓，脾或淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)嗜血細(xì)胞，無惡性病證據(jù);NK細(xì)胞活性降低或完全缺失;血清鐵蛋白(≥500 μg/L);可溶性 CD25(IL-2受體)增高(≥2 400 U/ml)。④血清鐵蛋白升高 ＞500 μg/L;⑤骨髓發(fā)現(xiàn)吞噬血細(xì)胞現(xiàn)象。故該病例HPS診斷明確。該患者滿足上述8條中的6條，故嗜血細(xì)胞綜合征診斷成立。HPS分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型:原發(fā)性HPS中50%患者有陽性家族史，成為FHLH，多為常染色體隱性遺傳病，嬰兒中發(fā)病率為1.2/10萬，多數(shù)在2歲內(nèi)發(fā)病。繼發(fā)性HPS常繼發(fā)于感染性疾病、血液系統(tǒng)腫瘤、自身免疫性疾病、器官或造血干細(xì)胞移植后等，而部分繼發(fā)性HPS并沒有明確誘發(fā)原因。雖然繼發(fā)性HPS較原發(fā)性更為常見，但是因?yàn)樽兓喽说纳锱R床特點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)異常，往往該病沒有被認(rèn)識到或者被誤診，因此有較高的死亡率。該患者使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合大劑量丙種球蛋白沖擊治療，治療效果滿意，提示該種類型的HPS可能預(yù)后良好，而早診斷早治療將是關(guān)鍵。

［1］ Henter JI，Horne A，Arico M，et al.HLH-2004:Diagnostic and therapeutic Guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis［J］.Pediatr Blood Cancer，2007，48(2):124.