維持性血液透析并發(fā)腦出血相關(guān)因素及護(hù)理

陳向紅 (廣西桂林市第二人民醫(yī)院，廣西 桂林 541001)

腦出血臨床上分成損傷性和非損失性(又稱(chēng)原發(fā)性)兩大類(lèi)，血液透析中并發(fā)腦出血為原發(fā)性。接受血液透析的患者，一旦并發(fā)腦出血，輕者影響生活質(zhì)量，重者死亡。因此，在血液透析過(guò)程中，密切注意并發(fā)腦出血，一旦發(fā)現(xiàn)，要及時(shí)做出評(píng)估，及早治療，并實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)。現(xiàn)將我科2002年10月～2012年10月血液透析并發(fā)腦出血20例的相關(guān)因素和護(hù)理體會(huì)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選擇接受血液透析398例中的20例，均使用費(fèi)森尤斯4008B機(jī)，用16G內(nèi)瘺穿刺針，康盛公司原裝透析液，尼泊洛透析器。血流量180～250 ml/min，每次透析4 h，2～3次/周。20例均經(jīng)頭顱 CT檢查證實(shí)，男15例，女5例，平均年齡59歲，透析時(shí)間最短2個(gè)月，最長(zhǎng)6年。原發(fā)病為:高血壓8例，糖尿病7例，慢性腎炎4例，多囊腎1例。腦出血發(fā)生后均有不同程度的頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、肢體障礙，嚴(yán)重者5例，出現(xiàn)煩躁不安、嗜睡、昏迷。經(jīng)治療好轉(zhuǎn)12例，死亡8例。

2 腦出血相關(guān)因素分析

2.1 高血壓:本組腦出血20例中，高血壓病8例(40%)。高血壓性腦出血多為直徑50～150 μm的出血點(diǎn)，由像葡萄串一樣的微型動(dòng)脈瘤破裂所致。高血壓腎病患者透析過(guò)程中血壓波動(dòng)大，血壓升高引起腦微小動(dòng)脈壓升高，導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂出血。

2.2 糖尿病:本組腦出血20例中，有糖尿病7例(35%)，僅次于高血壓。糖尿病易引起大血管病變和微小血管病變，微血管病變導(dǎo)致糖尿病腎病，伴發(fā)高血壓及腦動(dòng)脈粥樣硬化，從而易發(fā)生腦出血。本組并發(fā)腦出血的7例糖尿病患者，血糖控制較差，空腹血糖8.5～14.8 mmol/L，餐后血糖在13～25 mmol/L，高血糖也是血液透析中誘發(fā)腦出血的因素之一［1］。

2.3 腎臟疾病:本組腦出血20例中，慢性腎炎4例(20%)多囊腎1例(2.5%)。慢性腎炎、多囊腎不僅可發(fā)展為慢性腎功能衰竭，而且常伴發(fā)高血壓，此類(lèi)患者有高三酰甘油及膽固醇升高，動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展迅速，在血液透析中可能并發(fā)腦出血。

2.4 心力衰竭:高血壓、糖尿病、慢性腎臟疾病均有水、鈉潴留、心臟損害，血液透析中如攝入水量過(guò)多，腎素-血管緊張素系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)激活易引起心力衰竭，有文獻(xiàn)報(bào)道伴發(fā)充血性心力衰竭及冠心病的慢性腎功能衰竭患者易發(fā)生腦出血［2］。

2.5 毒性物質(zhì):尿毒癥患者有些毒性物質(zhì)可至血小板功能障礙，纖溶活性降低，部分凝血因子改變也是出血的原因［3］。

3 護(hù)理

3.1 采用低血流量透析:血流量不能太快，以200～220 ml/min，可以降低因血液動(dòng)力學(xué)改變而加重腦出血，還可以防止因肌酐、尿素氮下降過(guò)快而出現(xiàn)腦水腫［4］。

3.2 透析過(guò)程中的注意事項(xiàng):對(duì)患者高血壓、糖尿病、慢性腎臟疾病在維持性血液透析過(guò)程中提高警惕，密切觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦出血的先兆，如新發(fā)的頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等，對(duì)疑似腦出血的患者，要迅速評(píng)估患者的神智、瞳孔、生命體征，配合醫(yī)生做好頭顱CT檢查。

3.3 腦出血患者的處理:對(duì)已證實(shí)為腦出血的患者，血壓監(jiān)測(cè)及開(kāi)通靜脈通路十分重要。如果收縮壓＞200 mm Hg或者平均動(dòng)脈壓＞150 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，要靜脈持續(xù)滴入或者泵入降壓藥，積極降低血壓，血壓監(jiān)測(cè)1次/5 min。如果收縮壓＞180 mm Hg或者動(dòng)脈壓＞130 mm Hg，并有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)者，間斷或者持續(xù)靜脈給藥降低血壓，如沒(méi)有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)者，則考慮間斷或靜脈給藥輕度降低血壓:如平均動(dòng)脈壓110 mm Hg或目標(biāo)血壓160/90 mm Hg［5］。

3.4 腦出血急性期應(yīng)絕對(duì)臥床休息，抬高床頭15°～30°。如昏迷患者頭偏向一側(cè)，應(yīng)要妥善固定穿刺針及管路，以防穿刺針脫出、管路扭曲，以免影響血流量。及時(shí)清除口腔、氣管的分泌物，防止吸入性肺炎［6］。

3.5 飲食護(hù)理:急性期禁食24～48 h，發(fā)病后3天，能進(jìn)食者給予高維生素、高質(zhì)量低蛋白、低鹽、低脂飲食，控制水的攝入，2次透析間期體重增長(zhǎng)不超過(guò)體重的4%［7］。如原發(fā)病為糖尿病患者根據(jù)病情及理想體重，制定每天總熱量，合理分配每天三餐的碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪，提倡食用膳食纖維食量不少于40 g/d，嚴(yán)格限制甜食，少食動(dòng)物內(nèi)臟等高膽固醇的食物，食鹽＜10 g/d，水腫嚴(yán)重者食鹽＜3 g/d。如不能進(jìn)食者應(yīng)鼻飼流食，以保證每天營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。

3.6 加強(qiáng)基礎(chǔ)合理:如翻身、吸痰、導(dǎo)尿均需要?jiǎng)幼鬏p柔，協(xié)助臥床患者完成日常生活，保持皮膚清潔干燥及時(shí)更換衣物、床單，定時(shí)翻身，以免壓瘡發(fā)生。

3.7 心理護(hù)理:維持性血液透析患者發(fā)生腦出血，對(duì)患者及家屬來(lái)說(shuō)，猶如雪上加霜，要求護(hù)理人員不僅要精心護(hù)理，而且要拿出更高的是技術(shù)實(shí)施心理護(hù)理，對(duì)已出現(xiàn)意識(shí)障礙的患者，嚴(yán)格按昏迷實(shí)施護(hù)理外，要求采用協(xié)同性護(hù)理［8］，做好家屬的思想工作，發(fā)揮家屬在護(hù)理中的職責(zé)和作用，對(duì)意識(shí)清醒的患者，大多表現(xiàn)出焦慮、恐懼、悲觀，應(yīng)特別關(guān)心、體貼患者，要針對(duì)不同的心理特點(diǎn)，注重人性化心理護(hù)理［9］。護(hù)士要主動(dòng)熱情直接地與患者進(jìn)行交流，解釋血液透析并發(fā)腦出血的原因、誘因及注意事項(xiàng)，做好心理疏導(dǎo)，解除患者的焦慮及恐懼心理。

4 討論

血液透析患者的三大死因是腦出血、心功能衰竭及感染。維持性血液透析腦出血的發(fā)生尚無(wú)確切流行病學(xué)數(shù)據(jù)，曾有報(bào)道尿毒癥患者血液透析并發(fā)腦出血發(fā)生率為1.37%［9］。本組資料中血液透析398例，發(fā)生腦出血20例，發(fā)生率為5%，高于以前報(bào)道，可能與接受血液透析的原發(fā)病有關(guān)，血液透析并發(fā)腦出血以慢性腎臟病變(主要為慢性腎小球腎炎、多囊腎、痛風(fēng)腎)、高血壓、糖尿?。?-7］。并發(fā)腦出血20例患者的原發(fā)病依次為高血壓、糖尿病、慢性腎炎、多囊腎，與既往報(bào)道相同，因此對(duì)高血壓、糖尿病、慢性腎病接受血液透析患者宜嚴(yán)密觀察，警惕并發(fā)腦出血，對(duì)于疑似腦出血及時(shí)作出明確診斷，及早治療，合理有效護(hù)理干預(yù)，護(hù)理的重點(diǎn)在于正確評(píng)估患者的病情，實(shí)施生命體征監(jiān)測(cè)，飲食、生活、心理等的護(hù)理。心理護(hù)理尤為重要。因?yàn)榻邮苎和肝龅幕颊咭呀?jīng)疾病纏身多年，身體及心理狀態(tài)已較差，在血液透析中并發(fā)腦出血對(duì)患者及家屬來(lái)說(shuō)始料不及，可以說(shuō)是沉重打擊，因而心理護(hù)理針對(duì)不同心理狀態(tài)，做好心理疏導(dǎo)，穩(wěn)定情緒，增強(qiáng)信心［7，10］。本組腦出血20例，經(jīng)積極搶救治療，護(hù)理好轉(zhuǎn)15例，死亡5例，死亡者均為腦出血量多，病情危重的。

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