尿毒癥患者血液透析的護(hù)理

蘇 軍 (廣東省廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院血透室，廣東 廣州 510000)

尿毒癥治療的方法只有腎臟移植和血液透析兩種。由于腎臟移植費(fèi)用昂貴而且供體問(wèn)題難以解決，所以現(xiàn)階段尿毒癥患者多采用血液透析維持治療，國(guó)內(nèi)外諸多研究發(fā)現(xiàn)，尿毒癥患者存在著嚴(yán)重的抑郁和焦慮癥狀［1］，對(duì)尿毒癥治療的長(zhǎng)期性以及治療費(fèi)負(fù)擔(dān)，加劇患者治療喪失信心，存在著各種負(fù)性心理反應(yīng)，這些都直接影響血液透析工作能否順利和透析的質(zhì)量，由于血液透析的大部分工作由護(hù)士完成，應(yīng)全方位做好血液透析的護(hù)理工作，對(duì)改善患者的預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量有重要意義?，F(xiàn)將我院近年來(lái)96例血液透析治療的尿毒癥患者臨床護(hù)理方法分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2012年5月～2013年5月我院共收治采用血液透析治療的尿毒癥患者96例，其中男45例，女51例，年齡22～85歲，平均52.5歲;有不同程度的高血壓，糖尿病，營(yíng)養(yǎng)不良，社會(huì)活動(dòng)能力下降，有易怒傾向，生活部分能自理。

1.2 透析方法:所有患者均采用德國(guó)費(fèi)森尤斯公司生產(chǎn)的4008B和4008S透析機(jī)，F(xiàn)6和FX60透析器，德國(guó)費(fèi)森專用管路，碳酸氫鹽透析液，血流量200～260 ml/min。本組案例透析時(shí)間為1個(gè)月～10年，血液透析為2～4次/周。

1.3 透析結(jié)果:96例血液透析患者無(wú)一例出現(xiàn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞，透析治療正常，對(duì)透析過(guò)程中出現(xiàn)的并發(fā)癥(低血壓、高血壓、失衡綜合征、肌肉痙攣)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，實(shí)施全方位的護(hù)理，及時(shí)處理并發(fā)癥。通過(guò)對(duì)尿毒癥患者細(xì)心的護(hù)理，患者病情穩(wěn)定，有效的提高患者生活質(zhì)量和延長(zhǎng)了透析患者的生命。

2 護(hù)理

2.1 透析前的護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理:血液透析是尿毒癥患者的不完全性腎代替治療，它不能完全糾正尿毒癥的代謝紊亂，而且隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，自身體力，家庭，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等因素，常出現(xiàn)情感和行為的心理問(wèn)題，表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼、對(duì)于預(yù)后失去信心，針對(duì)這些異常情況，護(hù)理人員應(yīng)在工作中以熱情關(guān)愛(ài)的態(tài)度，耐心聽(tīng)取患者的傾訴，以嫻熟的操作技術(shù)取得患者的信任和理解，以取得患者的密切配合，同時(shí)家屬的態(tài)度在治療中也很重要，家屬的支持和關(guān)心可增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，解除患者的后顧之憂，因此護(hù)士與家屬加強(qiáng)溝通，共同做好患者的身心護(hù)理，減輕心理負(fù)擔(dān)、增強(qiáng)自身生活能力。鼓勵(lì)患者重拾戰(zhàn)勝疾病的信心，建立良好的社交圈，積極配合治療，提高生活質(zhì)量［2］。

2.1.2 操作前護(hù)理:護(hù)士必須熟悉每位患者的特點(diǎn)，應(yīng)全面了解患者的病情，制定不同的護(hù)理計(jì)劃。患者的飲食、透析方案及用藥情況，例如，心肺功能，有無(wú)出血征兆、高血壓、水腫、凝血時(shí)間等情況。以便在透析過(guò)程中進(jìn)行重點(diǎn)觀察與護(hù)理。每次透析前要測(cè)體重、血壓、脈搏、體溫、呼吸、抽血查 K+、Na+、血尿素氮、血肌酐、凝血酶原活動(dòng)度、血紅蛋白等，以了解患者心、肺、肝、腎功能狀態(tài)及貧血、感染、凝血情況。如患者血壓低，應(yīng)該糾正低血壓后，再行血液透析。透析前應(yīng)檢查透析器各部件運(yùn)作是否正常，同時(shí)在透析前向患者詳細(xì)介紹血透的治療原則、方法和安全措施及注意事項(xiàng)，使其更好地配合治療。

2.1.3 環(huán)境準(zhǔn)備:保持空氣清新，調(diào)節(jié)合適的溫度及濕度，室溫保持在20～25℃，濕度50% ～60%，治療前用紫外線消毒30 min。

2.2 透析中護(hù)理

2.2.1 不同患者選擇選擇不同的透析方式:如血液透析、血液濾過(guò)、血液灌流等，給予不同的肝素用量或低分子肝素，調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)难髁?，老年患者?yīng)減慢血流速度，年輕患者可適當(dāng)增加血流量，透析頻率的安排等，保證患者透析的安全性。

2.2.2 生命體征監(jiān)測(cè):患者每隔30分鐘記錄體溫、呼吸、脈搏、血壓1次，危重患者應(yīng)每隔15分鐘記錄1次，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)透析可能的并發(fā)癥，及時(shí)處理，同時(shí)，按照記錄結(jié)果及時(shí)調(diào)整透析方案，透析患者身體素質(zhì)普遍偏弱，注意病情觀察，一旦發(fā)生血透并發(fā)癥，要及時(shí)處理并做好護(hù)理工作。

2.2.3 低血壓:低血壓是維持性血液透析的透析患者在透析過(guò)程中出現(xiàn)的主要并發(fā)癥之一［3］。透析低血壓是指血壓叫透析前下降30 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)或收縮壓低于90 mm Hg。低血壓可造成血流量不足，影響患者透析，降低透析效果，甚至危及透析患者生命。典型的低血壓有惡心、嘔吐、出汗、心率增快、胸悶、面色蒼白、呼吸困難等，因此，加強(qiáng)患者血液透析期間的管理及透析過(guò)程中不良反應(yīng)的觀察和護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血透相關(guān)性低血壓，及時(shí)處理，是減少和預(yù)防IHD發(fā)生的關(guān)鍵［4］。如出現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即減慢血流量，根據(jù)醫(yī)囑滴入生理鹽水，吸氧，癥狀未改變立即行下機(jī)處理。

2.2.4 高血壓:高血壓是透析患者中普遍發(fā)生的并發(fā)癥，它可能與神經(jīng)緊張、輸入高張溶液過(guò)多或過(guò)快，超濾脫水，血鈉降低，血漿腎素活性增高而至血壓高。患者一般沒(méi)有自覺(jué)癥狀，常在測(cè)血壓時(shí)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)透析出現(xiàn)高血壓時(shí)，遵醫(yī)囑舌下含服心痛定，及時(shí)調(diào)整降壓藥，嚴(yán)重高血壓經(jīng)處理后仍不能下降者，應(yīng)終止透析，血壓可逐漸恢復(fù)正常。

2.2.5 肌肉痙攣:在透析中肌肉痙攣也是較常見(jiàn)的，特別容易發(fā)生在脫水較多時(shí)，多出現(xiàn)在透析中后期，以下肢多發(fā)，癥狀為肌肉痙攣性疼痛，一般持續(xù)10 min左右，發(fā)生痙攣時(shí)降低超濾速度，調(diào)低血流量，局部按摩，必要時(shí)可輸入生理鹽水和葡萄糖酸鈣。

2.2.6 失衡綜合征:常發(fā)生在血透后期或透析結(jié)束后，輕度的可出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，重則意識(shí)障礙、昏迷等癥狀。而肌酐、尿素氮等通過(guò)血腦屏障較緩慢，導(dǎo)致滲透壓不同，引起腦水腫，顱壓升高，因此，首次透析患者采用誘導(dǎo)方式比較好，出現(xiàn)失衡綜合征時(shí)，密切觀察生命體征，神智、吸氧、監(jiān)測(cè)血壓等，提前結(jié)束透析，矚其臥床休息并報(bào)告醫(yī)生。

2.2.7 設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)情況的監(jiān)測(cè):嚴(yán)密觀察設(shè)備各項(xiàng)參數(shù)的變化并作好記錄，管路有無(wú)扭曲、受壓、堵塞等情況，該患者在治療中各項(xiàng)參數(shù)始終保持在正常范圍類。

2.3 透析后護(hù)理

2.3.1 瘺管的護(hù)理:告知患者內(nèi)瘺側(cè)禁止測(cè)血壓、輸液、抽血、衣袖不可過(guò)緊、避免提重物等，每天用喜遼妥擦拭，使其軟化血管，按壓力度及時(shí)間，防止內(nèi)瘺閉塞，保護(hù)好瘺側(cè)手臂。

2.3.2 飲食的護(hù)理:營(yíng)養(yǎng)狀況是影響血液透析患者預(yù)后的重要因素，我們一般建議為:① 攝入足夠的蛋白質(zhì)和熱量。血液透析時(shí)會(huì)丟失一定量的蛋白質(zhì)和氨基白酸，同時(shí)有促進(jìn)蛋白異化作用，造成負(fù)氮平衡，所以每天蛋白質(zhì)攝入量為1.2～1.4/kg，50%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白，如雞蛋、奶制品、瘦肉、魚(yú)等動(dòng)物蛋白，可以抑制蛋白異化。② 限制鈉鹽的攝入。尿量正常的患者一般不需要限制鈉鹽的攝入，對(duì)于尿少者每天鈉鹽攝入一般每天不超過(guò)5 g，無(wú)尿者應(yīng)控制在1～2 g，同時(shí)注意高鈉食物，如腌制食品等。③ 限制鉀的攝入。鉀的攝入應(yīng)根據(jù)病情而定，一般每天攝入2～2.5 g，慎用含鉀高的食物，如香蕉、橘子、香菇、海帶、豆類等。④ 適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充維生素。應(yīng)注意補(bǔ)充水溶性維生素，如Vit B、Vit C及葉酸等。不宜補(bǔ)充Vit A，以免蓄積中毒［5］。

2.3.3 心理護(hù)理:透析患者由于對(duì)疾病認(rèn)識(shí)、對(duì)疾病的態(tài)度、表現(xiàn)現(xiàn)各有差異，往往表現(xiàn)焦慮、抑郁、孤獨(dú)感、沮喪等。不良的情緒會(huì)引發(fā)免疫力的下降，不僅不利于配合治療還嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，所以心理護(hù)理是降低患者不良情緒的關(guān)鍵，護(hù)士通過(guò)心理護(hù)理，可以更針對(duì)性實(shí)施各種護(hù)理干預(yù)，同時(shí)還教會(huì)患者自我調(diào)節(jié)，無(wú)形中滿足了患者對(duì)知識(shí)的需要［6］，護(hù)患之間要加強(qiáng)溝通，做好患者的心理護(hù)理尤為重要。

2.3.4 糾正貧血:貧血是尿毒癥患者必有得表現(xiàn)，充分透析、消除毒素是糾正貧血的方法，定期打促紅細(xì)胞生成素也能夠緩解貧血，醫(yī)務(wù)人員在操作時(shí)盡量減少凝血，充分減少殘留血量，患者應(yīng)避免受涼，預(yù)防感冒，避免各種感染加重貧血。

2.3.5 社會(huì)和家庭的支持:由于血液透析患者生活和社會(huì)功能?chē)?yán)重受損，不得不依賴家庭和社會(huì)的物質(zhì)支持和心理支持，良好的社會(huì)支持有利于促進(jìn)患者的身心健康，確?；颊咔榫w穩(wěn)定，社會(huì)的人文關(guān)懷，有效地降低患者負(fù)性情緒［7］。

3 小結(jié)

血液透析是目前尿毒癥最重要的血液凈化方式，隨著社會(huì)發(fā)展和醫(yī)學(xué)模式的改變，血液透析不只是延長(zhǎng)患者生命，更重要的是提高患者生活質(zhì)量。因此，用細(xì)心的護(hù)理，全面掌握患者整體狀況，針對(duì)患者病情變化，及時(shí)相應(yīng)處理，也能降低風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率［8］。同時(shí)增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心，及時(shí)處理血透并發(fā)癥，制定精心的護(hù)理計(jì)劃，能減少患者負(fù)性心理，能大大提高患者的生活興趣和存在價(jià)值感，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心。

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