關(guān)于下肢動脈硬化閉塞治療選擇的研究與進展

范忠臣，黨永康 (.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 赤峰 04000;.內(nèi)蒙古赤峰市醫(yī)院血管外科，內(nèi)蒙古 赤峰 04000)

隨著生活水平的不斷提高，動脈硬化性閉塞癥的發(fā)病率逐年上升。動脈硬化閉塞癥是一種動脈管腔的狹窄、閉塞性病變。由于動脈粥樣硬化性斑塊、動脈中層變性和繼發(fā)血栓形成而逐漸形成管腔閉塞，使下肢發(fā)生缺血［1］?；贾l(fā)冷、麻木、間歇性破行、動脈搏動消失、肢體組織營養(yǎng)障礙、趾或足發(fā)生潰瘍或壞疽等等為其主要的臨床表現(xiàn)。統(tǒng)計顯示:下肢動脈硬化發(fā)病率在普通人群中為3% ～10%，75歲以上人群發(fā)病率高達(dá)15% ～20%［2-4］。在選擇下肢動脈硬化閉塞的治療方法時，TASCⅡ指南通常傾向于:接近A級病變者，宜選擇腔內(nèi)治療;而越接近 D級病變者盡量選擇外科手術(shù)治療。sTASC C級病變指多發(fā)狹窄或閉塞，總長度＞15 cm合并或不合并嚴(yán)重鈣化、在兩次腔內(nèi)介入治療后復(fù)發(fā)的需要治療的狹窄或閉塞;D級病變?yōu)?股總動脈或股淺動脈的慢性完全閉塞(＞20 cm)，腘動脈和三分叉近端血管的慢性完全閉塞［5］。近些年來有多種治療方法應(yīng)用于臨床，筆者從治療選擇方面對其近年來的進展作一綜述。

1 腔內(nèi)治療

在過去的10年中，下肢動脈硬化閉塞癥的腔內(nèi)治療取得了非凡的成績，腔內(nèi)介入已經(jīng)成為未來治療下肢動脈硬化的主導(dǎo)方法［6］。介入治療下肢動脈閉塞性疾病的介入技術(shù)包括:藥物涂層支架、低溫冷凝成型術(shù)、內(nèi)照射等多種技術(shù)。對于下肢動脈硬化，腔內(nèi)介入治療新技術(shù)具有微創(chuàng)、可重復(fù)、近期療效確切、肢體保全率高等優(yōu)點，基本代替或完善了已發(fā)展數(shù)十年的外科手術(shù)，同時，腔內(nèi)介入治療并不影響隨后的旁路手術(shù)。腔內(nèi)技術(shù)治療下肢動脈TASCⅡ一C、D級病變，其近期通暢率令人鼓舞。

現(xiàn)在腔內(nèi)治療正處于蓬勃發(fā)展時期，相信隨著技術(shù)與器材的不斷改進，其治療的遠(yuǎn)期結(jié)果也將得到進一步的改善。達(dá)到恢復(fù)血管結(jié)構(gòu)及再通下肢動脈血管的目的，這也是一種明智的治療策略。

2 手術(shù)治療

過去，開放的外科旁路術(shù)是治療此類疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，尤其是長段的股動脈閉塞性病變。雖然近20年血管腔內(nèi)技術(shù)在國內(nèi)蓬勃發(fā)展，但對于下肢動脈領(lǐng)域，尤其股胭動脈長段閉塞性病變的治療主要還是依靠人工血管旁路術(shù)。有證據(jù)表明，自體靜脈作為腹股溝下動脈的搭橋材料比人工血管有較高的通暢率，大隱靜脈作為搭橋材料，既可以倒置，也可以原位，通暢率沒有差別，但自體靜脈存在取材有限的問題。TASCⅡC、D型為下肢動脈血管閉塞的病變長度＞15 cm，建議旁路手術(shù)治療［8］。但諸多因素影響了人工血管重建術(shù)的開展。動脈硬化閉塞性患者常伴隨全身性疾病的特點，如下肢動脈硬化閉塞的患者其多合并心腦血管疾病，而且人工血管重建術(shù)的并發(fā)癥遠(yuǎn)高于腔內(nèi)介入治療。

3 雜交手術(shù)

近年來，血管治療技術(shù)領(lǐng)域的不斷發(fā)展，治療TASC D型下肢動脈閉塞病變采用聯(lián)合開放手術(shù)與腔內(nèi)技術(shù)的雜交手術(shù)成為重要的治療手段［9］。尤其是下肢動脈硬化閉塞為TASC D型病變患者多為老年患者，全身狀況差，多合并心、腦等多臟器供血動脈的粥樣硬化病變等等。并且血管旁路手術(shù)麻醉風(fēng)險較高、創(chuàng)傷較大，而單純介入治療又不能徹底解決問題。聯(lián)合血管腔內(nèi)介入和旁路手術(shù)的雜交手術(shù)為治療該類患者提供了較為安全、有效的方法。例如，股腘動脈重建術(shù)聯(lián)合術(shù)中髂股動脈支架植入術(shù)的雜交技術(shù)。這種腔內(nèi)治療聯(lián)合外科手術(shù)的方法不但消除了血管重建術(shù)帶來的開腹巨大創(chuàng)傷，而且降低了發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的幾率，使高危重癥患者受益。

4 治療選擇的問題與進展

TASC指南是在病變狀況的基礎(chǔ)上對下肢動脈硬化閉塞進行分級的，重點關(guān)注的是病變本身特點對治療方式的決定性作用，但是不足之處在于沒有考慮全身狀況對治療方法也會產(chǎn)生重大的影響。選擇下肢動脈硬化閉塞的治療方法需要綜合考慮，一方面要考慮治療效果，另一方面還需要關(guān)注安全性。全身狀況和病變本身情況對老年患者下肢動脈硬化的處理有著明顯的制約作用，所以治療方法的風(fēng)險和收益需要進行評估分析［10-12］。嚴(yán)格掌握下肢動脈閉塞性疾病手術(shù)指征一方面需要對是否進行手術(shù)做出準(zhǔn)確的判斷，另一方面還需要考慮如何正確選擇手術(shù)部位的問題［13-14］?，F(xiàn)階段國內(nèi)并沒有明確介入治療和外科血管重建手術(shù)的適應(yīng)證，所以臨床有部分患者術(shù)后血管通暢情況不是很理想，嚴(yán)重者需要進行再次手術(shù)治療［15］。綜上所述，認(rèn)識到下肢動脈硬化閉塞癥不僅僅表現(xiàn)為外周血管癥狀。更是提示全身性的疾病。只有將TASC指南與嚴(yán)格掌握手術(shù)及介入指征完美結(jié)合，強調(diào)個體化的治療，才能真正起到延長壽命、挽救肢體的目的。

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