高血壓心臟病左心房結(jié)構(gòu)及功能的超聲評(píng)估進(jìn)展

陳 燕，陳愛華 (.昆明醫(yī)科大學(xué)，云南 昆明 650500;.云南昆明市第一人民醫(yī)院，云南 昆明 6500)

隨著中國老齡化社會(huì)的到來，高血壓成為老年人中一種常見的心血管疾病。高血壓病常常引起患者心臟結(jié)構(gòu)與功能的變化。在先前多項(xiàng)的研究中已經(jīng)證實(shí):左房的大小和功能是心血管疾病預(yù)后的重要預(yù)測(cè)因子［1］。所以對(duì)心房的評(píng)價(jià)有利于對(duì)患者的早期治療，對(duì)患者的預(yù)后也有重要的價(jià)值。筆者將對(duì)目前超聲技術(shù)評(píng)估高血壓左房結(jié)構(gòu)及功能的方法及預(yù)后價(jià)值作一綜述。

1 左房的生理功能概述

左房的生理功能主要有:在心室收縮期期，左心房存儲(chǔ)來自于肺靜脈血液;在舒張?jiān)缙?、中期引流來自肺靜脈的血液進(jìn)入左心室;在舒張晚期時(shí)，左心房主動(dòng)收縮，增加了左心室血液流入量。所以，左房的功能對(duì)維持正常的心臟功能有著重要價(jià)值。

2 左心房結(jié)構(gòu)和功能的影響因素

2.1 影響左房的生理因素:個(gè)人的體型、年齡、性別都是影響左房大小重要的生理因素。個(gè)人的體型的大小是影響左房大小最主要的因素，左房的大小與性別具有相關(guān)性。

2.2 影響左房的病理因素:在高血壓病中，由于外周阻力的增加引起了左心室負(fù)荷長期的增加，導(dǎo)致了心肌纖維的彈性降低，引起了左室舒張功能的減低;左室舒張功能減低，左房流入左室血液就會(huì)大大減少，導(dǎo)致左房壓力的增加。與心室纖維相比，心房纖維較薄，對(duì)壓力的變化更加敏感。所以，左房結(jié)構(gòu)的變化往往在左室結(jié)構(gòu)變化之前。劉新瓊發(fā)現(xiàn)原發(fā)性高血壓左心房擴(kuò)大的發(fā)生率明顯增高［2］。高血壓病引起了左房功能與結(jié)構(gòu)的受損，從而導(dǎo)致發(fā)生房顫及舒張期心力衰竭的危險(xiǎn)性增加［3］。在電生理方面，左房的擴(kuò)張引起左房不應(yīng)期的縮短，傳導(dǎo)時(shí)間的延長，誘發(fā)了房顫或使房顫的時(shí)間增加［4］。故高血壓患者最終容易導(dǎo)致心力衰竭和房顫的發(fā)生。

3 評(píng)估左房功能的傳統(tǒng)指標(biāo)

3.1 二尖瓣血流速度:把脈沖多普勒的取樣線置于二尖瓣瓣口的位置，可以得到二尖瓣血流頻譜。二尖瓣血流頻譜主要由兩個(gè)峰組成:E峰和A峰。E峰是在心室舒張?jiān)缙?、中期形成的，而A峰是由心房的舒張末期主動(dòng)收縮形成的。A峰可以反映心房的自主收縮功能。但在房顫的患者中，A峰消失。A峰的速度經(jīng)常受到心率、心臟負(fù)荷的影響，并隨年齡增長而加快。在衡量左房功能的指標(biāo)中，A峰時(shí)限與心房分?jǐn)?shù)是其中重要的指標(biāo)。其中心房分?jǐn)?shù)是A峰時(shí)限與舒張期二尖瓣血流時(shí)限的比值。在房顫的患者轉(zhuǎn)為竇率并維持過程中，心房分?jǐn)?shù)變化與A波峰速度變化相一致的，并在術(shù)后3～4周恢復(fù)正常。

3.2 肺靜脈血流頻譜:在一個(gè)心動(dòng)周期中，肺靜脈血流頻譜由S波、D波以及a波構(gòu)成。在收縮期時(shí)，左房壓力下降，肺靜脈血流流入左房產(chǎn)生的第一個(gè)正向波S波;D波由于舒張期時(shí)左心房血液進(jìn)入左室，肺靜脈血流補(bǔ)充左房而產(chǎn)生的第二個(gè)正向波。a波是心房收縮時(shí)逆向而產(chǎn)生的。S波受到左房壓力以及心房肌順應(yīng)性的影響，可以在一定程度上反映出左房的舒張功能。在正常成年人，S/D＞1;而在限制型充盈時(shí)，S/D＜1。在同二尖瓣血流頻譜一樣肺靜脈血流頻譜也受年齡、心率、收縮功能等的影響。

3.3 左房射血力:心房射血力可以作為全面衡量心房收縮功能的重要指標(biāo)之一。心房射血力是左房收縮時(shí)將血液送入左室的所產(chǎn)生的作用力。左房射血力是由物質(zhì)質(zhì)量與加速度相乘積而得來的。物質(zhì)質(zhì)量是心房收縮期時(shí)的左房血液質(zhì)量。

在電復(fù)律成功患者中，左房射血力是作為心房功能改善的標(biāo)志之一;此類患者心房射血力在復(fù)律后立即受抑，在數(shù)周后維持竇性心律的患者漸漸改善。陳勁松等在比較28例健康成人與25例心力衰竭患者發(fā)現(xiàn)心力衰竭組患者的左房射血力較健康成人組減弱［5］，但卻無顯著差別，并未明顯反映出左房功能下降;而校正的左房射血力則小于對(duì)照組，較客觀地反映了心力衰竭患者的左房功能，認(rèn)為射血力是評(píng)價(jià)左房功能一項(xiàng)有用的指標(biāo)。

3.4 左房容積及左房容積指數(shù):左心房容積(LAV)被認(rèn)為在診斷心血管疾病方面具有十分有意義的指標(biāo)，能很好地體現(xiàn)左心房結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)變化。有研究發(fā)現(xiàn)，高血壓病組左房的內(nèi)徑超出了正常，與正常對(duì)照組比較有顯著性差異;并且隨著患者年齡的增加，左房結(jié)構(gòu)改變更加顯著［6-7］。

由于左房大小受到個(gè)人生理因素如體重、年齡等方面的影響，而導(dǎo)致了人體的個(gè)體差異。因此，體表面積標(biāo)化的左房容積指數(shù)(LAVI)更能準(zhǔn)確地反映左心房的大小，孫步高等認(rèn)為LAVI對(duì)評(píng)價(jià)左室舒張功能意義較大［8］，采用LAVI較左房客積更為準(zhǔn)確。

4 評(píng)估左房功能的超聲新技術(shù)

4.1 組織多普勒成像:組織多普勒成像技術(shù)(DTI)為定量評(píng)估心肌功能和運(yùn)動(dòng)速度提供了新的方法。DTI是在多譜勒基礎(chǔ)上，通過濾波和域值設(shè)置顯示高振幅和低速度的心肌組織運(yùn)動(dòng)信號(hào)，然后以二維彩色圖像或頻譜曲線形式實(shí)時(shí)顯示出來。Zhang Q等研究證明DTI能提供左室收縮和舒張的功能測(cè)量［9］，并且DTI能夠準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便地反映左心房功能。DTI除了診斷方面的能力外，DTI得到的心肌運(yùn)動(dòng)速度可以為許多心血管疾病提供額外的預(yù)后的信息［10］。

4.2 應(yīng)變率顯像:應(yīng)變率顯像(SRI)是在組織速度成像(TVI)技術(shù)上而發(fā)展起來的一項(xiàng)無創(chuàng)傷性超聲技術(shù)，該項(xiàng)新技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于左房功能的研究，有研究認(rèn)為SRI技術(shù)能夠術(shù)能較好地顯示原發(fā)性高血壓患者的左房功能改變［11］。Pavlopoulos等利用 SRI技術(shù)定量評(píng)估高血壓患者早期左房功能顯示［12］，左房應(yīng)變率值在傳統(tǒng)評(píng)價(jià)左心舒張功能等的超聲指標(biāo)還沒改變之前，就已經(jīng)發(fā)生了變化。

4.3 斑點(diǎn)追蹤成像:二維斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)(2D-STI)，是人為的將心肌組織運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的回聲當(dāng)成聲學(xué)“斑點(diǎn)”，并追蹤每個(gè)斑點(diǎn)的位置且計(jì)算其運(yùn)動(dòng)軌跡，取得心肌的應(yīng)變及應(yīng)變率，進(jìn)而分析節(jié)段心肌的運(yùn)動(dòng)情況。2D-STI是最近幾年發(fā)展起來的一項(xiàng)新技術(shù)，該項(xiàng)技術(shù)在評(píng)估心房的整體及局部功能的方面具有重要價(jià)值。高曉麗等利用二維斑點(diǎn)技術(shù)評(píng)價(jià)高血壓患者早期左房功能［13］，結(jié)果研究顯示，在左房重構(gòu)尚未發(fā)生時(shí)，左房功能就已發(fā)生改變，STI技術(shù)能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)早期左房功能。由于左房在各個(gè)節(jié)段之間存在一定的角度，并且左房的頂部角度較大，所以組織多普勒成像受到一定限制，而STI不涉及多普勒原理，沒有角度依賴性，可以更好的評(píng)價(jià)左房的局部功能。趙映等研究結(jié)果表明STI可以為臨床上評(píng)價(jià)不同病理狀態(tài)下左房功能階段性改變的位置和程度提供重要的信息［14］。

4.4 實(shí)時(shí)三維超聲:實(shí)時(shí)三維超聲，通過提供心臟在心動(dòng)周期中的立體影像，能夠直觀、清晰地顯示出心臟結(jié)構(gòu)的三維圖像，可以從不同方位和水平觀察心臟運(yùn)動(dòng)的動(dòng)態(tài)變化，使定位診斷更加精確。左房容積是評(píng)價(jià)左心房功能重要指標(biāo)，實(shí)時(shí)三維超聲在測(cè)量的左房容積時(shí)，可得到真實(shí)、立體的左房形態(tài)，不受幾何形態(tài)的影響，可以有效地測(cè)量左房容積。在Artang等應(yīng)用RT一3DE技術(shù)評(píng)價(jià)左心房容積功能的研究中［15］，結(jié)果證實(shí)RT一3DE與MRI有較高的一致性，可以很好的測(cè)量左房容積。

超聲心動(dòng)圖作為一種非侵入性評(píng)價(jià)左房的無創(chuàng)性技術(shù)，具有其他臨床診斷技術(shù)無可比擬的優(yōu)勢(shì)，近年來，隨著人們對(duì)左心房功能認(rèn)識(shí)的不斷深入，已經(jīng)有越來越多的超聲新技術(shù)被應(yīng)用于左心房研究，由間接到直接評(píng)價(jià)左心房收縮及舒張功能，為臨床診斷及預(yù)后提供了更加豐富的信息。

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