肛門內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)治療46例混合痔臨床療效觀察

徐國源 (江蘇省連云港市灌云縣五圖河農(nóng)場醫(yī)院，江蘇 連云港 222225)

混合痔是內(nèi)痔通過豐富的靜脈叢吻合支和相應(yīng)部位的外痔相互融合的肛腸疾病，任何年齡均可發(fā)生，隨年齡增長發(fā)病率增高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。傳統(tǒng)治療采用外切內(nèi)扎手術(shù)方法［1］，術(shù)后切口疼痛、創(chuàng)緣水腫等并發(fā)癥發(fā)生率較高。從2008年3月～2012年12月我院采用外切內(nèi)扎加內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)治療混合痔，取得了較為滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組46例，男38例，女8例，年齡34～61歲，平均43歲，病程4～25年，平均8.4年;均為混合痔，符合《痔臨床診治指南》［2］，臨床主要表現(xiàn)為便血，肛門部疼痛.痔核脫出等癥狀，非手術(shù)治療無效，并排除年老體弱及肛門松弛患者。

1.2 手術(shù)方法:術(shù)前行常規(guī)腸道準(zhǔn)備，采用骶管麻醉，患者取截石位，擴(kuò)肛查清痔核情況及與肛管的關(guān)系，充分暴露內(nèi)痔，用彎止血鉗夾住內(nèi)痔基底部并提起，外痔部分做“V”形皮膚切口，鈍性分離外痔靜脈叢至內(nèi)痔靜脈叢上緣，一般不超過齒狀線上1 cm，用7號線在內(nèi)痔基底部行“8”字形貫穿縫扎，剪除痔核殘端2/3，徹底止血，最后用左手食指在肛緣摸清括約肌間溝，在5點或7點位作一放射狀切口，用血管鉗分離內(nèi)括約肌，挑起后部分切斷，切斷的長度不超過1 cm，擴(kuò)肛至肛門松解程度可自由通過2指為宜，查無出血后，剪齊創(chuàng)緣，消毒肛管后油紗條置于肛管引流，塔形紗布壓迫，丁字繃帶加壓固定。

1.3 術(shù)后處理:術(shù)后常規(guī)使用抗生素5～7 d，2 d內(nèi)進(jìn)流質(zhì)飲食，控制大便，便秘者使用通便藥物，保持大便通暢，便后使用硫酸鎂坐浴，外涂馬應(yīng)龍痔瘡膏，術(shù)后7 d內(nèi)口服地奧司明片，以減輕創(chuàng)面水腫，個別疼痛敏感患者可適當(dāng)口服雙氯芬酸鈉鎮(zhèn)痛，常規(guī)換藥至痊愈。

2 結(jié)果

46例全部一次性手術(shù)治療痊愈，無術(shù)后大出血及肛周感染，平均愈合時間為19 d，術(shù)后切口疼痛6例，發(fā)生率為13.04%，創(chuàng)緣水腫4例，發(fā)生率為8.69%。術(shù)后隨訪1年均無復(fù)發(fā)。其中1例出現(xiàn)輕度肛門狹窄，經(jīng)擴(kuò)肛2次后治愈。根據(jù)《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》，本組46例患者治愈45例，明顯好轉(zhuǎn)1例，總有效率100%。

3 討論

混合痔為痔瘡發(fā)展的最后階段，最終均需手術(shù)治療。傳統(tǒng)治療方法大多為內(nèi)扎外剝，由于創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥如疼痛，水腫、肛管狹窄發(fā)生率高，療效不是十分滿意，是許多患者懼怕手術(shù)的原因［3］。近年來，隨著對肛門內(nèi)括約肌解剖生理認(rèn)識的逐步提高，肛門內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)在肛門痔病的應(yīng)用范圍擴(kuò)大，尤其是在混合痔手術(shù)方面。由于該術(shù)式在術(shù)后可減輕疼痛、水腫，防止術(shù)后肛門狹窄，利于切口愈合，獲得了令人滿意的效果。痔為直腸下端或肛管末梢靜脈由于各種原因發(fā)生擴(kuò)張或曲張而形成的靜脈團(tuán)。肛管長約3～4 cm，由黏膜及黏膜下層組成的內(nèi)襯，及協(xié)助排便和控制排便并起塑形的內(nèi)外括約肌構(gòu)成，其黏膜及皮下靜脈吻合叢是形成痔核的主要部位，解剖基礎(chǔ)及功能給混合痔手術(shù)帶來較大的困難，其難點在于治療的徹底性與保持肛管功能二者難以兼顧［4］，即既要切除痔核，又要避免肛門狹窄及失禁的并發(fā)癥發(fā)生。傳統(tǒng)手術(shù)中的內(nèi)扎外剝雖然可以切除痔區(qū)較大的痔核，但由于結(jié)扎組織較多，創(chuàng)面大，疼痛、水腫、感染直接刺激內(nèi)括約肌產(chǎn)生反射性痙攣，進(jìn)一步加重疼痛和水腫，或者由于手術(shù)疤痕攣縮而導(dǎo)致肛門狹窄。切斷肛門內(nèi)括約肌其最擔(dān)心的是術(shù)后肛門失禁，而肛門內(nèi)括約肌為不隨意肌，只協(xié)助排便而無括約肛門功能，故部分被切斷仍能對抗腹內(nèi)壓的增加而維持肛門自制能力，不會導(dǎo)致肛門失禁，即使切斷肛門外括約肌的下部，只要保留淺部和深部的外括約肌，也不會影響肛門括約肌的功能［5］，所以切斷內(nèi)括約肌后能有效降低其壓力，使靜脈和淋巴回流障礙得以恢復(fù)，減輕或避免肛緣水腫和劇痛，可有效避免殘留皮贅和瘢痕性狹窄的發(fā)生，使創(chuàng)面早日愈合。本組混合痔手術(shù)切除內(nèi)括約肌后，肛緣疼痛發(fā)生率為13.04%，創(chuàng)緣水腫發(fā)生率為8.64%，無大出血及肛門失禁，與報道大致相同［6］，證明切斷部分內(nèi)括約肌不會導(dǎo)致肛門失禁，只會減輕疼痛和水腫的發(fā)生。術(shù)中切斷部分內(nèi)括約肌要適當(dāng)，一般其長度不超過1 cm，厚度不超過0.5 cm，手指擴(kuò)肛可自由通過2指為宜，手術(shù)中應(yīng)探清解剖位置，找出內(nèi)括約肌下緣切斷，不可超越齒狀線，避免引起齒狀線上方靜脈出血。此外，對痔核殘端結(jié)扎細(xì)致也是避免大出血的重要舉措。通過臨床觀察，外切內(nèi)扎加內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)治療混合痔，能減低肛管的張力，減輕術(shù)后切口疼痛及水腫，預(yù)防術(shù)后肛門狹窄，相比傳統(tǒng)術(shù)式具有操作簡單、并發(fā)癥少、肛門塑形較好等優(yōu)點，具有臨床應(yīng)用及推廣價值。

［1］ 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:508-509.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會直腸肛門外科學(xué)組.痔臨床診治指南(2006 版)［J］.中華胃腸外科雜志，2006，9(5):461.

［3］ 盧寶龍.內(nèi)扎外剝保齒術(shù)治療混合痔200例臨床觀察［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2010，30(19):3106.

［4］ 申連東，齊文海.縱切橫縫加皮下外括約肌切斷術(shù)治療中重度環(huán)狀混合痔100例［J］.延安大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)科學(xué)版)，2011，9(4):44.

［5］ 蔚玉明，馬桂芳，蔚 然，等.肛門內(nèi)括約肌切斷術(shù)預(yù)防痔瘺病復(fù)發(fā)的臨床效果觀察［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10(35):141.

［6］ 葉德強(qiáng)，曹 涌.肛門括約肌切斷術(shù)治療多發(fā)性混合痔64 例總結(jié)［J］.實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2012，12(6):33.