10例閉合性骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)術(shù)后傷口感染臨床分析與干預(yù)措施

惠 娜，賈玉龍，寇春婷 (陜西省銅川市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 銅川 727000)

Ⅰ類(清潔)手術(shù)部位感染的預(yù)防控制及其圍手術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用是我院近年來(lái)醫(yī)院感染管理工作的重點(diǎn)與難點(diǎn)。2012年控感辦針對(duì)骨傷科Ⅰ類(清潔)手術(shù)部位感染進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測(cè)。篩選符合本次監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)共128例閉合性骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)作為監(jiān)測(cè)目標(biāo)，發(fā)生手術(shù)部位感染4例，感染率3.13%;隨即對(duì)2010～2011年共211例同類病例做回顧調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)部位感染共6例，手術(shù)部位感染率2.84%。遂對(duì)以上10例閉合性骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)術(shù)后傷口感染發(fā)生因素進(jìn)行認(rèn)真調(diào)查，分析感染原因，制定并落實(shí)了具有針對(duì)性的預(yù)防干預(yù)措施，繼而對(duì)骨傷科2013年1月～2013年9月同類病例共87例目標(biāo)監(jiān)測(cè)，手術(shù)部位0感染?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:依據(jù)衛(wèi)生部制定的《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南》清潔(Ⅰ類)切口和手術(shù)部位感染定義制定本次監(jiān)測(cè)實(shí)施方案，住院時(shí)間﹥24 h在骨傷科手術(shù)室完成的手術(shù)。339例手術(shù)患者中男287例，占84.66%，女52例，占15.34%。年齡﹥60歲101例，占29.79%，＜60歲238例，占70.21%。切口類型:清潔339例，占100%。骨折部位:上肢258例，占76.10%，下肢81例，占23.89%。住院時(shí)間:﹥2周298例，占87.91%，＜2周41例，占12.09%?；A(chǔ)疾病:﹥3種32例，占9.54%，1～2種307例，占90.56%。合理使用抗菌藥物163例，占48.08%，不合理使用176例，占51.92%。

10例手術(shù)部位感染的手術(shù)分類為:股骨頸骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定3例，脛骨骨折開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定1例，肘外翻矯正術(shù)2例，髕骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定2例，股骨頸骨折內(nèi)固定取出術(shù)2;感染時(shí)間發(fā)生在術(shù)后3～9 d。

感染表現(xiàn):切口外觀改變:發(fā)紅，皮溫高，腫脹，疼痛增強(qiáng)、敷料滲血增多，并有膿性分泌物等，均提前拆線引流;均采集切口處分泌物做病原學(xué)送檢普通細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，送檢率100%;檢出陽(yáng)性率67%;陰性33%。檢出細(xì)菌分別為普通變形桿菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯、金黃色葡萄球菌。血常規(guī)檢驗(yàn)，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增高，生化正常。10例患者均無(wú)糖尿病史。

1.2 方法:制定本次監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施方案，確定監(jiān)測(cè)目標(biāo)，建立詳細(xì)的手術(shù)調(diào)查監(jiān)測(cè)記錄。采取運(yùn)行病例跟蹤監(jiān)測(cè)和回顧性調(diào)查相結(jié)合。每天觀察分泌物性狀、顏色和量，記錄切口情況;發(fā)生或疑似感染時(shí)與醫(yī)生溝通及時(shí)采集切口標(biāo)本送檢微生物涂片和培養(yǎng);對(duì)臨床路徑每個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行核對(duì);同時(shí)參加住院查房、參與換藥處置，參與討論分析;詳細(xì)調(diào)查歸檔的每份病歷資料并認(rèn)真分析。

2 分析

2.1 感染危險(xiǎn)因素及感染率:所發(fā)生10例感染患者均無(wú)免疫缺陷疾病，傷口感染時(shí)間術(shù)后3～8 d，其中老年患者(﹥60歲)、基礎(chǔ)疾病﹥3種，術(shù)前合并感染，抗菌藥物不合理使用為高發(fā)危險(xiǎn)因素，導(dǎo)致感染率增高。感染例數(shù):男8例，占2.78%，女2例，占 3.84%。年齡:﹥ 60歲感染 7例，占6.93%，＜60歲3例，占1.24%。骨折部位:上肢感染7例，占2.71%，下肢3例，占3.70%。基礎(chǔ)疾病:﹥3種感染5例，占15.60%，1～2種5例，占1.63%。術(shù)前合并感染103例，感染8例，占7.76%，術(shù)前無(wú)感染236例，感染2例，占0.86%。手術(shù)時(shí)間:﹥3 h 260例，感染7例，占2.65%，＜3 h 79例，感染3例，占3.83%。術(shù)中出血量＜1 500 ml 339例，感染10例，占2.95%。住院時(shí)間:﹥2周感染10例，占3.33%，＜2周無(wú)感染。合理使用抗菌藥物271例，感染2例，占0.74%，不合理使用68例，感染8例，占11.7%。

2.2 存在其他因素:①術(shù)前全身皮膚準(zhǔn)備不徹底、術(shù)野消毒與無(wú)菌操作的冷刺激、大面積皮膚與黏膜暴露、大量輸液等，均造成血運(yùn)差，低體溫。②手術(shù)人員的操作，醫(yī)生感染專率存在差異。③手術(shù)室管理缺陷，手術(shù)過(guò)程中使用的儀器材料等;手術(shù)間布局與功能流程欠合理，影響消毒滅菌效果;④空氣含菌量與手術(shù)切口感染正比關(guān)系，手術(shù)間面積狹小、手術(shù)人員數(shù)量控制不嚴(yán)、塵粒飛揚(yáng)等導(dǎo)致感染;⑤重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)環(huán)節(jié)微生物監(jiān)測(cè)不到位。

所選本組監(jiān)測(cè)病例為閉合性骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，均為清潔手術(shù)切口。監(jiān)測(cè)顯示我院Ⅰ類手術(shù)合并感染發(fā)生率較高，骨傷科Ⅰ類切口手術(shù)量在我院占比較高，容易導(dǎo)致傷口與骨折愈合不良合并嚴(yán)重感染如骨髓炎等，后果極為不利。因此，充分了解和掌握Ⅰ類手術(shù)部位感染的高危因素是控制和預(yù)防醫(yī)院感染的前提。

3 干預(yù)措施

加強(qiáng)手術(shù)室管理，強(qiáng)化對(duì)手術(shù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)培訓(xùn)，醫(yī)院選派骨干進(jìn)修學(xué)習(xí)，提高專業(yè)素質(zhì)與無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范性。

對(duì)手術(shù)式建筑布局等硬件進(jìn)行改造、配置，改善包括換藥室等在內(nèi)的所有基礎(chǔ)設(shè)施，使功能流程符合感染控制要求。

控感辦加強(qiáng)對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員消毒技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn);督導(dǎo)嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)感染控制措施;實(shí)施獎(jiǎng)懲制度。

做好術(shù)前合并感染診治、控制基礎(chǔ)疾病;按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)》規(guī)范用藥，給藥時(shí)機(jī)準(zhǔn)確、用藥指證明確，并在菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)下合理使用抗生素。

做好術(shù)前各種處置準(zhǔn)備，術(shù)野寬闊、備皮徹底;對(duì)老年體弱者做好術(shù)前心理護(hù)理和支持，消除緊張焦慮情緒，保證飲食營(yíng)養(yǎng)攝入充足;給予術(shù)中保暖，必要時(shí)采取輔助加溫等措施。

規(guī)范對(duì)手術(shù)間、換藥室微生物采樣監(jiān)測(cè)。

4 結(jié)果

經(jīng)上述干預(yù)措施后，2013年1月～2013年9月，共進(jìn)行同類手術(shù)87例，感染發(fā)生0，即醫(yī)院所有Ⅰ類手術(shù)部位感染率＜0.5%;控感辦每月對(duì)手術(shù)室各區(qū)域及空氣、物品表面、外科手消毒、無(wú)菌物品、手術(shù)器械、消毒液等進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，結(jié)果均合格。

5 討論

我院骨傷科中西醫(yī)結(jié)合治療，前來(lái)就診患者居多。很大一部分患者需要手術(shù)治療，手術(shù)部位感染成為最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，對(duì)患者的生存質(zhì)量及骨折恢復(fù)均產(chǎn)生不良影響。由于肌肉、骨骼的感染處理非常棘手，且易引起其他部位感染如脊髓炎等，因此，感染控制是重中之重。手術(shù)部位感染機(jī)制是宿主的防御、手術(shù)部位及細(xì)菌三者之間相互作用的結(jié)果，通過(guò)實(shí)施干預(yù)措施達(dá)到保護(hù)隔離，切斷感染鏈，消除感染危險(xiǎn)因素，可以降低和控制手術(shù)部位感染的發(fā)生，同時(shí)減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。預(yù)防控制感染的重點(diǎn)是提高工作人員的感染控制理念，建立感染控制機(jī)制，合理使用抗生素，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防控制措施，收到了良好的效果。

［1］ 昊紅梅，陳少紅.1類切口手術(shù)的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22(12):2536.

［2］ 蔡 珺，劉秀俊.手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素分析及干預(yù)措施［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22(12):2534.

［3］ 劉迎春，周淑琴.手術(shù)部位感染預(yù)防與控制［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè)，2009，(24):94.

［4］ 趙光濤，金 安，劉漢武.距骨骨折骨水泥內(nèi)固定治療1例報(bào)告［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2003，24(2):168.