社區(qū)絕經(jīng)后出血臨床規(guī)范治療體會

龐麗蓉（廣東省深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院，廣東 深圳 518105）

絕經(jīng)后出血指的是生理性閉經(jīng)1年以上出現(xiàn)的陰道出血，屬于老年婦女最為常見的疾病之一，發(fā)生原因有多種，比如功能性子宮出血、生殖道炎性反應(yīng)、惡性腫瘤等，其中又以子宮出血的原因最為復(fù)雜[1]。為了提高本病的臨床治療效果，就要做好診斷，臨床要合理結(jié)合多種診斷方式，盡量提高確診率。為進(jìn)一步分析社區(qū)絕經(jīng)后出血患者的臨床規(guī)范治療方法與效果，針對筆者所在社區(qū)醫(yī)院接診的絕經(jīng)后出血患者展開了相關(guān)研究，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2011年3月～2013年1月接診的絕經(jīng)后出血患者83例作為研究對象，皆經(jīng)婦科檢查、陰道分泌物檢查、宮頸刮片、B超檢查及宮腔鏡檢查等確診，臨床表現(xiàn)主要有不規(guī)則陰道流血、血性分泌物、性交出血、淋漓陰道出血等。通過對病因分析可知，包括生殖器官炎性反應(yīng)、陰道炎、慢性宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、功能性子宮出血、節(jié)育環(huán)引發(fā)出血等，此外含有12例生殖器官惡性腫瘤患者。年齡45～80歲，平均（65.4±5.5）歲；絕經(jīng)后出血時間1～27年，平均（5.1±0.7）年。

1.2 方法

1.2.1 一般治療：本病患者體質(zhì)一般很差，并且呈現(xiàn)貧血貌，故而要加強(qiáng)營養(yǎng)，改善患者全身的體質(zhì)，適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)、鐵劑、Vit C等，部分患者貧血嚴(yán)重可輸血處理。出血期間，要避免劇烈運(yùn)動與過度疲勞，保障充足的休息，而流血過長的患者可以適當(dāng)采用抗生素預(yù)防感染，并適當(dāng)加用凝血藥物降低出血量。

1.2.2 藥物治療：針對接診的絕經(jīng)后出血患者進(jìn)行分析，其中實(shí)證患者采用瀉法，而虛證患者則采用補(bǔ)法，虛中夾實(shí)的患者則采取補(bǔ)瀉兼施法處理：①氣虛證患者采取補(bǔ)氣止血處理，擬用“安老湯”，組成藥物有黃芪、人參、當(dāng)歸、白術(shù)、山萸肉、熟地、黑芥穗、阿膠、木耳炭、香附、甘草等，采取水煎服，1劑/d。②陰虛證的患者則采取滋陰止血治療，選用“清血養(yǎng)陰湯”，藥物組成包括白芍、生地、元參、丹皮、女貞子、黃柏、旱蓮草等，同樣采取水煎服，1劑/d。③陰虛濕熱的虛實(shí)兼夾證候患者則在清血養(yǎng)陰湯基礎(chǔ)上加用土茯苓、生苡米、車前子、半枝蓮、白花蛇舌草等治療。

1.2.3 手術(shù)治療：采取宮腔鏡手術(shù)治療，儀器為日本Olympus公司生產(chǎn)的宮腔鏡，相關(guān)指標(biāo)包括檢查鏡外鞘4.5 mm、5.5 mm、6.5 mm，膨?qū)m液為5%葡萄糖，電切鏡外鞘8.5 mm，膨?qū)m壓力包括檢查壓力120 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）、手術(shù)壓力150 mm Hg，膨?qū)m液流速為350～450 ml/min，手術(shù)時電切功率設(shè)定為80 W、電凝功率設(shè)定為60 W。術(shù)前患者取膀胱截石位，并采用米索前列醇置于陰道后穹窿行宮頸軟化處理，做好常規(guī)消毒后鋪巾，窺器暴露宮頸后，采用探針進(jìn)行宮頸深度探查，并采取宮頸擴(kuò)張棒從小到大將宮頸口逐漸擴(kuò)大，直到大于檢查鏡外鞘的0.5 mm為止。置鏡完成后對宮頸管、子宮內(nèi)膜、宮腔及雙側(cè)輸卵管開口情況進(jìn)行仔細(xì)檢查，其中診斷為子宮黏膜下肌瘤與子宮內(nèi)膜息肉等采用宮腔鏡手術(shù)，而宮內(nèi)節(jié)育環(huán)引發(fā)出血則采用取環(huán)術(shù)，其余類型采取刮宮術(shù)等處理。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理：使用SPSS 13.0對各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計、分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

83例患者經(jīng)過手術(shù)治療或藥物治療后，隨訪6～12個月，皆未再發(fā)出血現(xiàn)象。其中手術(shù)治療52例患者，手術(shù)時間10～25 min，平均（15.6±3.2）min；術(shù)中出血量5～15 ml，平均（8.9±2.2）ml。

3 討論

婦女絕經(jīng)后出血屬于婦科常見疾病，尤其是老年婦女在絕經(jīng)后極易發(fā)生陰道出血，但大部分屬于良性病變，分析原因在于老年婦女絕經(jīng)后合成雌激素功能明顯衰退、卵泡逐漸耗竭、卵巢萎縮，使得雌激素在血液循環(huán)中出現(xiàn)大幅下降，造成生殖器萎縮，陰道酸度減弱、黏膜變薄、極易引發(fā)感染與損害[2]。

總的來說，絕經(jīng)后出血的原因，筆者總結(jié)出以下幾個方面：①功能性子宮出血（功血），絕經(jīng)后子宮出血的患者中，大約有一半及以上并無顯著性器質(zhì)病變，主要是內(nèi)分泌失調(diào)所致[3]。②生殖道炎性反應(yīng)，經(jīng)期的時間延長，婦女體重性激素水平卻逐漸下降，子宮內(nèi)膜會逐漸萎縮，而陰道黏膜也出現(xiàn)萎縮現(xiàn)象，這兩者的萎縮變化，引發(fā)局部抵抗力降低，從而使得細(xì)菌衣原體等病原微生物極易侵襲，從而引發(fā)子宮內(nèi)膜炎、陰道炎及子宮頸炎等，在炎性反應(yīng)基礎(chǔ)上，淺表毛細(xì)血管極易受損，部分可形成淺表潰瘍，從而導(dǎo)致出血。③惡性腫瘤，雖然惡性腫瘤在絕經(jīng)后出血患者中比例不多，但依舊要提高警惕，尤其是原因不明的患者，應(yīng)重復(fù)檢查，一旦確診為惡性腫瘤所致出血，則要及時進(jìn)行對癥處理。④其他原因，比如生殖道外傷、陰道肉阜、子宮脫垂、子宮內(nèi)膜腺體囊腫破裂及卵巢良性腫瘤等，這些都是絕經(jīng)后出血的原因。針對這些情況，臨床要仔細(xì)排查，盡早診斷并積極治療，盡量降低絕經(jīng)后子宮出血的發(fā)生。

本次研究中83例絕經(jīng)后出血患者，有采用藥物治療（中藥），也有采用手術(shù)治療，其中手術(shù)治療以宮腔鏡手術(shù)為主。宮腔鏡手術(shù)屬于目前比較先進(jìn)的一類手術(shù)治療方法，取得的手術(shù)效果比較明顯，但該類手術(shù)在普通醫(yī)院還無法普及，筆者所在社區(qū)也是在近1～2年才逐漸有了應(yīng)用。以往診治絕經(jīng)后出血主要以經(jīng)陰道B超、經(jīng)腹部B超、診斷性刮宮、斷層掃描、核磁共振等，這些診斷方法確診率都不高，而宮腔鏡的應(yīng)用，使得確診率提高到了95%左右。宮腔鏡檢查能近距離檢查宮腔全貌，直視下能定位取材，操作比較簡單，能避免盲目診斷性刮宮等導(dǎo)致的誤診與漏診，目前成為診斷功能病變的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。一旦確診為良性占位性病變，可以采取宮腔鏡下子宮黏膜下肌瘤與子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)治療，該術(shù)式范圍小、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)中出血也比較少，恢復(fù)很快。本次研究采用的藥物治療以中藥為主，其中氣虛證患者采用“安老湯”治療，有著補(bǔ)氣止血的效果，藥劑組成中的人參、白術(shù)及黃芪有著補(bǔ)中益氣的效果，而熟地、阿膠、當(dāng)歸等有著養(yǎng)血止血的效果，這些針對氣血血虛本質(zhì)而制，屬于治本藥，而黑芥穗與木耳炭重在止血，屬于治標(biāo)藥。陰虛證則選用“清血養(yǎng)陰湯”，有著滋陰止血的效果，方劑中生地、元參、白芍及女貞子有滋陰的效果，黃柏、丹皮等有著清熱的效果[5]。此外，對于陰虛濕熱的虛實(shí)兼夾證候的患者，則加用生苡米、車前子、半枝蓮等，可以起到標(biāo)本兼治的效果。

綜上所述，絕經(jīng)后出血大部分屬于良性病變，臨床診斷應(yīng)靈活結(jié)合多種診斷方法，確保診斷準(zhǔn)確，從而采取合適的手術(shù)方法與藥物治療方法處理，提高患者的治療效果與生存質(zhì)量。

[1] 劉先萍.陰道超聲對絕經(jīng)后出血患者子宮內(nèi)膜的觀察[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2010,31(20):3265.

[2] 路 云.宮腔鏡聯(lián)合B超診治絕經(jīng)后出血120例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2012,12(14):3698.

[3] 賈曉青,韓 蓁.260例絕經(jīng)后陰道出血原因分析[J].中國婦幼健康研究,2011,22(2):212.

[4] 朱曉娜.絕經(jīng)后陰道出血90例分析[J].醫(yī)學(xué)信息,2011,24(8):62.

[5] 黃志欣,杜 敏,吳秀霞,等.宮腔鏡在圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后子宮異常出血中的應(yīng)用[J].中國老年學(xué)雜志,2013,33(12):2946.