骨科創(chuàng)傷術后患者并發(fā)下肢深靜脈血栓的臨床處理

曾健聰，羅偉堅，楊云海，謝玲玲（.廣東省深圳市寶安區(qū)石巖人民醫(yī)院，廣東 深圳 5808；.廣東省深圳市人民醫(yī)院，廣東 深圳 5800）

骨科創(chuàng)傷手術常常會導致患者出現(xiàn)血液黏稠度增加、靜脈損傷、血流停滯的情況，術后的制動也嚴重影響了患者下肢的靜脈正?；亓?，若此時未采取科學有效的措施進行預防，就常會出現(xiàn)下肢深靜脈血栓（DVT）。DVT一旦出現(xiàn)就會嚴重的影響患者的生存質(zhì)量，長期的深靜脈血栓也會導致深靜脈功能障礙，繼而出現(xiàn)深靜脈曲張、潰瘍、皮膚色素沉著等情況，嚴重時甚至會危及患者的生命安全。有關的文獻報道，近年來全國全髖置換術DVT發(fā)生率為10%～70%，髖部骨折DVT發(fā)生率為45%，膝關節(jié)置換術后DVT發(fā)生率為50%～72%。為分析相應的預防與處理措施，選擇2011年1月～2013年1月40例骨科創(chuàng)傷術后發(fā)生DVT的患者為研究對象，采取回顧性分析的方式分析其臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2011年1月～2013年1月骨科收治的40例骨傷患者為研究對象，以上患者均行骨科創(chuàng)傷手術，在術后均并發(fā)下肢深靜脈血栓，男29例，女11例，年齡29～76歲，平均（56.2±2.3）歲。19例行人工髖關節(jié)置換術，11例行膝關節(jié)人工關節(jié)置換術，10例行骨骨折手術，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 DVT預防方法：預防方式使用基本預防、藥物預防與機械預防相結(jié)合的方式，對于深靜脈血栓高危患者使用聯(lián)合預防的方式，具體預防方式如下。

1.2.1 基本預防方式：在進行手術的過程中操作要細致，注意保護患者盆腔和四肢周圍的靜脈，防止出現(xiàn)靜脈內(nèi)膜損傷的情況，在手術完成后，抬高患者患肢，以便促進靜脈血液的回流。在墊高患肢時應該避免血管遭到壓迫。手術完成后，在患者情況許可的情況下指導患者進行下肢訓練，主動的進行趾、足的活動，增強肌肉泵功能，促進下肢肌肉的收縮，鼓勵患者進行深呼吸，促進靜脈的回流[1]。

1.2.2 藥物預防方式：在患者手術結(jié)束后的12 h，進行常規(guī)皮下低分子肝素鈉注入，如果患者有血小板減少癥或者嚴重凝血障礙，則使用Vit K拮抗劑進行預防，在使用的過程中要檢測國際凝血酶時間，控制好Vit K拮抗劑的使用量，檢測患者肝腎功能，看是否存在異常，若出現(xiàn)異常，要及時的進行處理。

1.2.3 機械預防方式：待患者入院后，根據(jù)患者的實際情況制定好個體化的健康教育方式，在麻醉后24 h后指導患者進行踝泵運動，鼓勵患者進行四頭肌訓練，后即可逐漸增加活動量，條件允許時為患者穿上彈力襪，促進淤血的排空，防止下肢深靜脈血栓的形成。

1.3 DVT的診斷與輔助檢查：DVT的發(fā)生具有起病急的特征，患者往往伴隨腫脹、疼痛、活動后加重的表現(xiàn)，或出現(xiàn)間歇性跛行、發(fā)熱與心跳加速的癥狀，血栓部位有壓痛感，沿靜脈可以觸摸到條索狀物，在患者術后，護理人員要及時的檢查患者的情況，若患者有以上癥狀，即懷疑出現(xiàn)DVT[2]。此時，則對患者進行下肢彩色多普勒超聲檢查，檢查內(nèi)容包括患者脛前、脛后、股位置靜脈，同時測量下肢靜脈血管腔內(nèi)血流速度、血流量與血流方向，必要時可進行螺旋CT靜脈造影，檢查患者盆腔與腹部的靜脈情況。

1.4 DVT的治療：確認患者出現(xiàn)DVT后予以一般的處理，即抬高患肢，指導患者進行主動訓練，對于使用一般處理方式難以見效的患者使用以下的治療方式：在患者體內(nèi)植入下腔靜脈過濾器，并根據(jù)血栓的位置進行靜脈穿刺擦管，將靜脈栓連接在導管末端，泵入尿激酶，根據(jù)患者凝血功能結(jié)果與優(yōu)球蛋白溶解時間調(diào)整用量[3]。

2 結(jié)果

本組研究的40例患者中，20例出現(xiàn)小腿靜脈血栓，治療6 d后，患者腫脹情況消失，疼痛感緩解，皮溫下降；15例出現(xiàn)下肢髂股深靜脈血栓，治療10 d后，患者患肢腫脹感緩解；5例出現(xiàn)混合型深靜脈血栓，其中1例經(jīng)藥物治療13 d后癥狀緩解，4例經(jīng)尿激酶泵入治療后癥狀緩解。25 d后對40例患者進行彩色多普勒超聲復查，提示所有患者DVT均得到不同程度的緩解。

3 討論

3.1 DVT的形成原因：導致骨科創(chuàng)傷術后發(fā)生DVT的原因是由于患者在受到創(chuàng)傷后血液流速減慢、血小板含量增加，血液處于高凝狀態(tài)，在術后由于制動，患者下肢肌肉會出現(xiàn)收縮力下降，若未進行及時的治療，則會出現(xiàn)下肢靜脈回流不暢的情況。在手術結(jié)束后，患者需要臥床休息，下肢靜脈回流速度減慢，細胞會大量的聚集，在移向基底膜與內(nèi)皮細胞的過程中常常會出現(xiàn)內(nèi)坡?lián)p傷，這就可能導致血栓的形成[4]?？梢钥闯?，血液高凝狀態(tài)、下肢制動以及血流速度的減慢是導致骨科創(chuàng)傷術后患者出現(xiàn)DVT的主要因素。此外，本組患者多為老年人，多合并器質(zhì)性病變與多器官生理退變的情況，這就在一定程度上增加了DVT的發(fā)生率。

3.2 DVT的預防：對于DVT的預防包括基本預防、藥物預防與機械預防三種方式，若患者的手術較小，進行單獨的預防措施一般能夠達到預防DVT的效果，若患者的手術較大，則需要聯(lián)合使用各種預防措施，可以在基本預防的基礎上進行肝素抗凝治療、足底靜脈泵治療，并及時的檢查患者凝血功能的變化情況，防止由于過度用藥引致出血[5]。除此之外，在術后應該鼓勵患者多飲水、深呼吸，進行有效咳嗽，協(xié)助患者做好下肢伸屈運動，達到改善肢體血液循環(huán)的效果。

3.3 DVT的護理：對于出現(xiàn)下肢深靜脈血栓的患者，護理人員要做好心理護理、常規(guī)護理以及飲食護理。在心理護理方面，要注意觀察患者心理的變化情況，用溫和的語言對患者進行安慰和鼓勵，耐心的做好宣傳工作，減輕患者的恐懼和不安心理，幫助患者樹立起戰(zhàn)勝病魔的信心，保證患者能夠以最佳的狀態(tài)迎接后續(xù)的治療和護理；在常規(guī)護理方面，根據(jù)患者的實際情況制定好個體化的健康教育方式，在麻醉后24 h后指導患者進行踝泵運動，鼓勵患者進行四頭肌訓練，后即可逐漸增加活動量，條件允許時為患者穿上彈力襪，促進淤血的排空，防止下肢深靜脈血栓的形成[6]；在飲食護理方面，鼓勵患者食用營養(yǎng)豐富、清淡、易于消化的食物，多攝取一些富含Vit C的水果和蔬菜，多飲水，禁止食用生冷、肥甘、辛辣、黏膩的食物。保持大便的通暢，多食用芹菜、蘿卜、苦瓜、白菜等纖維含量高的蔬菜，避免打噴嚏、便秘與咳嗽導致腹腔的壓力升高[7]。在術后要叮囑患者戒煙、戒酒，防止乙醇、尼古丁引致靜脈的收縮。

陳兵等的調(diào)查顯示，若骨科創(chuàng)傷術前未采取預防措施，術后并發(fā)DVT的概率高達45%～60%，DVT形成后約有2%～3%可導致嚴重的肺梗塞，這對于患者的生存質(zhì)量造成了嚴重的影響，因此，對于骨科創(chuàng)傷手術患者，必須要根據(jù)患者的個體差異做好DVT的預防與治療工作，并加強對患者的全程護理，這樣才能夠促進患者的康復，提升患者的生存質(zhì)量[8]。

趙云昌選擇19例行骨科手術且術后并發(fā)下肢深靜脈血栓的患者為研究對象，使用一般處理與藥物治療的方式對患者進行治療，治療28 d后所有患者深靜脈血栓均溶解，因此，針對此類患者的治療需要根據(jù)患者的個體差異選擇適宜的方案[9]。

本組40例患者中，20例患者在術后出現(xiàn)小腿靜脈血栓，15例出現(xiàn)下肢髂股深靜脈血栓，5例出現(xiàn)混合型深靜脈血栓，經(jīng)過針對性的治療后，所有患者DVT均得到不同程度的緩解，因此，對于此類患者的治療需要根據(jù)具體的形成原因與臨床情況選擇不同的治療方案。

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[9] 趙云昌.骨科創(chuàng)傷術后患者并發(fā)下肢深靜脈血栓的臨床處理[J].當代醫(yī)學,2013,11(1):35.