結(jié)腸癌并急性腸梗阻手術(shù)治療對(duì)策

黃建春（廣西那坡縣中醫(yī)醫(yī)院外科，廣西 那坡 533999）

近年來由于人們的飲食習(xí)慣及生活環(huán)境的改變，結(jié)腸癌發(fā)病率及死亡率明顯上升，其發(fā)病率在我國(guó)占惡性腫瘤第三位，僅次于肺癌及胃癌[1]。結(jié)腸癌容易引起急性腸梗阻，結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻是一種特殊類型的腸梗阻，是結(jié)腸癌晚期的臨床表現(xiàn)之一，據(jù)報(bào)道其發(fā)病率在10%～20%[2]。由于該病起病隱匿，臨床癥狀不典型性，易誤診為急性闌尾炎等，不易被發(fā)現(xiàn)，確診時(shí)患者往往一般情況較差，臨床上處理比較困難。傳統(tǒng)手術(shù)方式多行近端造瘺，一期切除、二期或者三期腸吻合給患者帶來很大的痛苦。結(jié)腸癌導(dǎo)致的急性腸梗阻大多為閉袢型腸梗阻，必須盡早進(jìn)行手術(shù)治療，解除梗阻，緩解癥狀，防止因腸壞死引起穿孔、腹腔感染等，以提高患者的生存率及生存質(zhì)量[3]。回顧性分析2008年～2012年94例結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻病例臨床資料，探討結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻行手術(shù)治療策略，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析我院2008年～2012年94例結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻病例完整臨床資料，男59例，女35例，年齡31～80歲。臨床表現(xiàn)及輔助檢查病例均有腹痛、腹脹、肛門停止排便排氣等完全或不完全性腸梗阻表現(xiàn)，出現(xiàn)梗阻癥狀至就診時(shí)間1～7 d。其中右側(cè)結(jié)腸癌48例（回盲部24例，升結(jié)腸15例，肝曲9例），左側(cè)結(jié)腸癌46例（橫結(jié)腸14例，脾曲12例，降結(jié)腸11例，乙狀結(jié)腸9例）。臨床病理Duke分期：A期6例，B期32例，C期35例，D期21例。組織學(xué)分型：高、中分化腺癌39例，低分化腺癌、黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌和未分化癌55例。所有病例除病史和體檢外，術(shù)前均經(jīng)立位腹平片、腹部超聲、CT、腸鏡等檢查，58例行腹部立位平片證實(shí)為低位腸梗阻，29例術(shù)前B超檢查，CT檢查7例，再與相關(guān)臨床資料結(jié)合而明確診斷。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者入院后均給予禁飲食，持續(xù)有效地胃腸減壓，反復(fù)肥皂水灌腸，積極糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，抗生素預(yù)防感染及營(yíng)養(yǎng)支持治療等措施，同時(shí)積極治療并發(fā)癥和合并癥。

1.3 手術(shù)方式：右半結(jié)腸癌48例，32行Ⅰ期切除吻合術(shù)；14例行Ⅰ期腫瘤切除、近端結(jié)腸造瘺、關(guān)閉遠(yuǎn)端結(jié)腸備Ⅱ期手術(shù)吻合；2例腫瘤無法切除行結(jié)腸造瘺姑息手術(shù)。左半結(jié)腸癌46例，行Ⅰ期腫瘤切除吻合術(shù)28例；l5例行Ⅰ期腫瘤切除、近端結(jié)腸造瘺、關(guān)閉遠(yuǎn)端結(jié)腸備Ⅱ期手術(shù)吻合；3例腫瘤無法切除行結(jié)腸造瘺。術(shù)中處理：①術(shù)中腸道順行灌洗 根據(jù)梗阻部位不同將其梗阻近端的結(jié)腸游離并移出腹腔，用紗布?jí)|隔離并置于消毒大容器內(nèi)，距腫瘤約4～5 cm近端結(jié)腸壁作一荷包，切開腸壁并置入直徑2～3 cm的消毒膠管，膠管一端接負(fù)壓吸引器抽吸。同時(shí)在回腸末端10 cm處置荷包縫線造口，插人24號(hào)Foley尿管并通過回盲瓣放至盲腸；尿管氣囊內(nèi)注生理鹽水后扎緊荷包縫線，導(dǎo)尿管接輸液裝置，用溫理鹽水反復(fù)沖洗腫瘤近端結(jié)腸，沖洗液從遠(yuǎn)段硅膠管吸出，直至大口徑膠管引出液近清亮為止，再向腸腔內(nèi)注入甲硝唑液250 ml和慶大霉素32萬U，拔除兩管后收緊荷包。灌洗時(shí)間平均40～60 min。②吻合術(shù)：常規(guī)切除病灶腸段（全結(jié)腸切除或次全結(jié)腸切除），距回盲部約15～20 cm回腸處開始切除，直至腫瘤遠(yuǎn)端足夠的腸管，將小腸減壓。再次灌洗梗阻的遠(yuǎn)端結(jié)腸，清潔后，行回腸—乙狀結(jié)腸或回腸—直腸吻合術(shù)，并將網(wǎng)膜固定于吻合口外層。吻合口放置多孔硅膠引流管負(fù)壓引流。③術(shù)后處理 術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用抗生素抗感染，制酸預(yù)防應(yīng)激消化道潰瘍出血，維持水電解質(zhì)平衡，給予營(yíng)養(yǎng)支持，持續(xù)5～7 d，根據(jù)腹腔引流管引流物觀察吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：使用SPSS 18.0對(duì)各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同部位不同術(shù)式選擇情況：94例行Ⅰ期切除吻合術(shù)60例（63.8%），分期手術(shù)29例（30.9%），姑息手術(shù)5例（5.3%）。右半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻48例，32行Ⅰ期切除吻合術(shù)（66.7%），左半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻45例，28例行Ⅰ期手術(shù)（60.9%），兩者手術(shù)方式選擇比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.20，P=0.67＞0.05）；右半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻14例行分期手術(shù)（29.2%），左半結(jié)腸癌l5例并發(fā)急性腸梗阻行分期手術(shù)（32.6%），兩者手術(shù)方式選擇比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.188，P=0.82＞0.05）；右半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻選擇姑息結(jié)腸造瘺術(shù)2例（4.4%），左半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻3例行姑息結(jié)腸造瘺手術(shù)（6.5%）。兩組共5例患者行姑息手術(shù)，其中2例因術(shù)前已穿孔至嚴(yán)重腹腔感染，術(shù)后并感染性休克及多器官衰竭死亡，另3例放棄治療。

2.2 不同術(shù)式并發(fā)癥發(fā)生率比較：右半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻32例行Ⅰ期切除吻合術(shù)，出現(xiàn)吻合口瘺2例，切口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為9.37%，無死亡病例，左半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻28例行Ⅰ期手術(shù)，吻合口瘺2例，切口感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.3%，不同部位結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻行Ⅰ期切除吻合術(shù)方式并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.349，P=0.69＞0.05）；右半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻14例行分期手術(shù)出現(xiàn)3例吻合口瘺，2例營(yíng)養(yǎng)不良，感染1例，發(fā)生率為42.6%，左半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻15例行分期手術(shù)3例吻合口瘺，感染2例，再次梗阻及穿孔手術(shù)2例，發(fā)生率為46.7%，不同部位結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻行分期手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.420，P=1.00＞0.05）；右半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻行Ⅰ期切除吻合術(shù)與行分期手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（9.37%與42.6%，F(xiàn)=6.94，P=0.015＜0.05）；左半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻行Ⅰ期切除吻合術(shù)與行分期手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（14.3%與46.7%，F(xiàn)=5038，P=0.031＜0.05）。行Ⅰ期手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率（11.7%）與行分期手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率（44.8%）比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=12.34，P=0.001＜0.05）。

3 討論

結(jié)腸癌是胃腸道常見的惡性腫瘤之一，急性腸梗阻是結(jié)腸癌多為中晚期常見并發(fā)癥，且結(jié)腸癌惡性程度高，遠(yuǎn)期生存率低，故治療原則以救命第一為原則[4]。外科治療目的是解除梗阻，切除病變，重建結(jié)腸功能，改善和提高中晚期患者生存質(zhì)量及生活質(zhì)量，因該癥多發(fā)生于中老年患者，常合并有其他疾患或器官功能障礙，不應(yīng)為根治或最大限度的處理而延誤救治，甚至因其他并發(fā)癥而危及生命[5]。結(jié)腸癌合并急性腸梗阻多為為閉襻性大腸梗阻，致腸內(nèi)容物淤堵，大量細(xì)菌得以繁殖，如不及時(shí)治療，疾病進(jìn)一步發(fā)展時(shí)，腸管高度膨脹，高壓擴(kuò)張易使腸壁出現(xiàn)血供障礙，進(jìn)而引發(fā)腸壁缺血壞死，導(dǎo)致腸管破裂穿孔，造成腹腔感染等[6]。正確的手術(shù)方式選擇至關(guān)重要，目前結(jié)直腸癌致腸梗阻的手術(shù)原則是解除梗阻，爭(zhēng)取對(duì)腫瘤進(jìn)行根治性切除[7]。對(duì)于右半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻，術(shù)前需做好充分的準(zhǔn)備，行Ⅰ期腸切除吻合術(shù)已被普遍接受[8]。而對(duì)于左半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻由于其情況復(fù)雜，左半結(jié)腸癌并急性腸梗阻采用的術(shù)式多種多樣，傳統(tǒng)認(rèn)為Ⅰ期腸切除吻合術(shù)吻合口瘺發(fā)生率與病死率較高，故有學(xué)者主張采用分期手術(shù)，意見尚不統(tǒng)一[9]。因分期手術(shù)Ⅰ期、Ⅱ期手術(shù)須間隔一段時(shí)間，腫瘤的切除延遲，可能會(huì)延誤根治性切除手術(shù)的時(shí)機(jī)，且多次手術(shù)會(huì)增加淋巴擴(kuò)散轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)，進(jìn)而影響手術(shù)效果。本文結(jié)果提示左、右半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻選擇行Ⅰ期切除吻合術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率分別為14.3%、9.37%，不同部位結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻行Ⅰ期切除吻合術(shù)方式并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.349，P=0.69＞0.05）；左、右半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻行分期手術(shù)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率分別為46.7%、42.6%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.420，P=1.00＞0.05），但左、右半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻行Ⅰ期切除吻合術(shù)或行分期手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。行Ⅰ期手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率（11.7%）與行分期手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率（44.8%）比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=12.34，P=0.001＜0.05）。本數(shù)據(jù)提示左、右結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻行Ⅰ期切除吻合術(shù)方式并發(fā)癥發(fā)生率明顯小于分期手術(shù)方式，即結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻行Ⅰ期切除吻合術(shù)方式優(yōu)于分期手術(shù)方式。筆者認(rèn)為隨著圍手術(shù)期護(hù)理的不斷完善，術(shù)前、術(shù)中的腸道準(zhǔn)備、腸腔灌洗、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持等，吻合口瘺與病死率不斷下降，Ⅰ期腸切除吻合術(shù)可做為結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的首選手術(shù)方式[10]。分期手術(shù)被認(rèn)為是避免吻合口漏等并發(fā)癥的安全步驟，一直被外科醫(yī)生襲用，但是此法有很多弊端，腫瘤切除明顯低于一期切除率，增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，拖延術(shù)后的綜合治療，分期手術(shù)可能造成腫瘤擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)，失去根治機(jī)會(huì)，影響患者的生存率[11]。

筆者認(rèn)為，近年來隨著基礎(chǔ)研究的發(fā)展，人們對(duì)結(jié)腸吻合口的愈合提出了新的觀點(diǎn)，認(rèn)為腸腔內(nèi)容物對(duì)腸黏膜上皮有重要營(yíng)養(yǎng)作用，加之圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)、麻醉和手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)以及有效的抗生素和各種支持措施的加強(qiáng)，一期切除吻合術(shù)從理論上講是可行，只要患者可耐受，一期切除吻合是可行的。本文回顧性研究臨床上資料表明既往4年來中選擇Ⅰ期腸切除吻合術(shù)為主，占63.8%，也說明目前臨床醫(yī)生以選擇Ⅰ期腸切除吻合術(shù)為主。當(dāng)然本研究病例數(shù)比較少，需進(jìn)一步探究。雖然一期切除吻合為結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻理想術(shù)式，但遇有患者危重而不能耐受或病變廣泛轉(zhuǎn)移融合又難以切除，則應(yīng)視具體情況，必須以救命第一、切除其次的原則[12]。結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的治療對(duì)策應(yīng)該是Ⅰ期切除吻合與分期手術(shù)相互結(jié)合，根據(jù)手術(shù)方案?jìng)€(gè)體化原則，最大限度解決患者的痛苦，提高患者生存率及患者生存質(zhì)量。

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