ERCP術(shù)后鼻膽管引流的護理

管銀芳，方 萍 (江蘇省南京市江寧醫(yī)院，江蘇 南京 211100)

十二指腸鏡下行鼻膽管引流具有操作方便、創(chuàng)傷小、起效快的優(yōu)點，被國內(nèi)外廣泛應(yīng)用，在化膿性膽管炎的治療中起著重要作用［1－2］。我科自2011年1月～2012年12月經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影鼻膽管引流39例，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：39例患者中，男20例，女19例，年齡23～87歲，所有患者均有黃疸、發(fā)熱、腹痛，腹部均有壓痛;所有患者均經(jīng)超聲或MRCP確定膽道擴張，血膽紅素均有不同程度的升高。

1.2 方法：患者體位取左側(cè)臥位，膽胰管造影，確定梗阻部位，將導絲插至梗阻以上膽管，選擇引流范圍最豐富的膽管，確定該處為理想引流部位，將7F鼻膽管順導絲插入到預(yù)定部位，退出導絲，然后在X線監(jiān)視下進行鼻膽管退出十二指腸鏡，最后將鼻膽管從鼻腔引出并固定，外接普通引流袋。

2 結(jié)果

患者發(fā)熱、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀明顯改善，黃疸減輕，血尿淀粉酶下降，置管引流后癥狀均明顯改善。

3 配合和護理

3.1 術(shù)前準備

3.1.1 術(shù)前檢查：術(shù)前常規(guī)行各項檢查如胸片、心電圖、血常規(guī)、出凝血時間、彩色多普勒MRI和實驗室檢查。

3.1.2 心理護理：術(shù)前向患者耐心解釋治療的必要性，講解治療后有可能會出現(xiàn)的相關(guān)不適癥狀，確保心態(tài)平和，提高治療配合度和依從性，這對手術(shù)成功有著重要的作用和意義?；颊吆ε率中g(shù)不成功或無法耐受疼痛會有多種復(fù)雜的負性情緒，所以宜結(jié)合患者的不同情況，恰當?shù)貞?yīng)用心理護理。指導患者放松心情，了解患者的心理狀態(tài)，并盡可能滿足患者的需求。向患者說明手術(shù)恢復(fù)的過程，使其積極配合［3］。其他相關(guān)準備：①觀察患者神志、生命體征、腹部體征變化;穿無紐扣衣服，不宜過厚;術(shù)前患者禁食8 h以上，禁水4 h。②術(shù)前10～20分鐘常規(guī)肌內(nèi)注射654～210 mg，杜冷丁50 mg，以抑制胃腸蠕動，放松Qddi氏括約肌。對精神較緊張的患者，必要時靜脈推注地西泮10 mg使之能安靜地配合檢查。③物品器械準備：準備好電子十二指腸鏡、乳頭切開刀、各種型號導絲、鼻膽引流管、負壓引流袋、鼻導管、接頭、膠布、活檢鉗、鈦夾等。所有進入人體的器械均嚴格消毒，或采用一次性用品。另需準備一次性無菌治療碗、無菌單、8 mg/100 ml去甲腎上腺素冰鹽水、碘海醇、心電監(jiān)護儀、氧氣、急救車等。

3.2 術(shù)中配合

3.2.1 患者采取俯臥位，頭偏向右側(cè)，墊軟枕于胸部，右手抱枕使患者盡可能舒適。常規(guī)監(jiān)測心電、血壓和血壓飽和度，鼻導管吸氧。操作配合的護士必須熟悉操作步驟，了解醫(yī)生的意圖，及時準確地傳遞各種器械，掌握插入導絲和超選的技巧;在將導絲插入膽道到位后，再退出切開刀或造影管以及插入鼻膽管時，助手一定要保證導絲的前端和末端位置相對固定，確保鼻膽管到位后，方可退出導絲。X線監(jiān)視下退出十二指腸鏡過程一定保持鼻膽管在膽管內(nèi)位置不變，并防止鼻膽管在胃內(nèi)成圈，退出十二指腸鏡后鼻膽管先從口腔引出接上無菌負壓引流袋，此時注意鼻膽管位置，以免拉出鼻膽管;而后用鼻導管完成鼻膽管的口鼻交接，在此過程中注意鼻膽管在咽部打折、成圈。最后將從鼻腔引出的鼻膽管用膠布妥善固定在鼻部，并圈于耳部妥善固定。操作過程中嚴格執(zhí)行無菌操作，以避免醫(yī)院性感染和交叉感染。

3.2.2 術(shù)中密切觀察患者的生命體征及病情變化：術(shù)中應(yīng)嚴密觀察患者的面色、神志、脈搏、呼吸、血壓的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時進行處理。

3.3 術(shù)后護理

3.3.1 病情觀察：術(shù)后對患者神志、面色、體溫、脈搏、呼吸、血壓等所發(fā)生的變化進行密切觀察，注意觀察大便顏色和腹部體征。觀察有無腹痛、腹脹等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生進行處理并做好相關(guān)記錄。

3.3.2 一般護理：指導患者臥床休息，盡量減少活動，加強基礎(chǔ)護理如口腔護理、生活護理和專科護理。加強交流與溝通，告知患者如有不適及時告知醫(yī)護人員。

3.3.3 遵醫(yī)囑用藥：術(shù)后當天禁食，并予抗感染、營養(yǎng)支持、補液并應(yīng)用生長抑素等治療。

3.3.4 常規(guī)護理：術(shù)后2 h及次日晨各查血、尿淀粉酶1次，觀察患者體溫變化、有無腹痛、惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)，觀察皮膚、鞏膜黃染有無改善。定期查血清膽紅素，如無胰腺炎征像，12 h可進清淡流食，并逐步過渡到半流質(zhì)飲食，癥狀完全消失后予以低脂、低蛋白、高熱量、高維生素飲食，然后逐步到軟食、普食。

3.3.5 鼻膽管引流的護理：留置鼻膽管不僅能引流出感染的膽汁，消除膽胰反流，而且便于膽道沖洗和術(shù)后膽道造影。同時能將可能嵌頓于共同通道的結(jié)石推開，能有效防止急性胰腺炎和高淀粉酶血癥，可以避免膽道繼發(fā)感染。放置鼻膽管引流可以有效預(yù)防膽管炎尤其是急性化膿性膽管炎的發(fā)生，對年老體弱尤為適用［4］。

3.3.5.1 健康教育：術(shù)后應(yīng)反復(fù)向患者強調(diào)鼻膽管固定的重要性，引起患者及家屬的重視和配合，避免因鼻膽管脫出增加患者的痛苦，避免引發(fā)其他不良后果［5］。

3.3.5.2 妥善固定：ENBD術(shù)后采用鼻膽管三固定法，即在鼻翼處用膠布固定，再在鼻膽管出鼻端5 cm處固定面頰部，最后在衣服肩部上用別針固定，這樣留有一定長度，以免翻身拉出，并記下鼻膽管在體外長度，將其作為床邊交接班的重要內(nèi)容。置管期間，患者下床活動、床上翻身等均應(yīng)注意固定好引流管，避免管道扭曲、受壓、折疊、阻塞、脫出。

3.3.5.3 保持鼻膽管通暢及有效引流：每天更換引流袋，觀察并記錄引流物的顏色、性狀、量。如引流管無膽汁引出應(yīng)調(diào)整體位，保證引流通暢，如引流液為淡黃色，可能引流管已部分滑入十二指腸，腸液由導管側(cè)孔引出;如引流液為透明或微黃，含食糜內(nèi)容物表明導管已完全滑入十二指腸，應(yīng)及時告知醫(yī)生行透視或鼻膽管造影檢查已確定引流管部位。

3.3.5.4 引流管沖洗：按醫(yī)囑進行膽管沖洗，沖洗時將沖洗液加溫至38～40℃。膽汁量＞300 ml/d，膽汁澄清時可不必處理，以免增加逆行感染的機會，鼻膽管如有膽泥或膿性絮狀物堵塞時，引流3 d內(nèi)每天要用適量抗生素加NaCl溶液沖洗引流管1～2次，可用甲硝唑注射液沖洗，也可用慶大霉素16萬U或敏感抗生素加無菌NaCl溶液20 ml沖洗。沖洗時嚴格遵守無菌操作程序，把握好沖洗速度和壓力，避免發(fā)生不良后果。

3.3.5.5 拔管護理：當患者膽汁引流量、顏色及體溫、血象、血淀粉酶恢復(fù)正常，腹痛、腹脹緩解后，膽管造影正常后，通知醫(yī)生予拔管護理。如注射器抽出空氣或十二指腸液，意味著鼻膽管脫出，應(yīng)考慮拔管或重新置管。

4 小結(jié)

有報道經(jīng)內(nèi)鏡行ENBD可使急性重癥膽管炎的病死率由外科手術(shù)引流的32%降至0，因此被廣泛應(yīng)用于臨床。在其應(yīng)用過程中及時有效的護理是ENBD成功的重要保證。通過39例患者行ENBD治療后，總結(jié)出如下幾點注意事項：①圍操作期的心理護理非常重要。②術(shù)前術(shù)中準備要充分，加強生命體征的觀察和監(jiān)測，以全面了解患者對操作的耐受性，嚴格掌握適應(yīng)證，且對早期發(fā)現(xiàn)書中術(shù)后并發(fā)癥起重要作用。③在整個置管期間，均應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作，做好鼻膽管引流的觀察和護理，真正起到引流的作用［6－8］。對于39例患者中均取得了良好的引流效果，患者癥狀腹痛、嘔吐、發(fā)熱等癥狀明顯好轉(zhuǎn)。ENBD屬于微小侵入性治療，痛苦小，易于接受，費用低廉，操作簡單，安全有效，在ERCP術(shù)中起到明顯的輔助治療作用。

［1］畢淑娟，裴憲琴，劉麗萍，等.鼻膽管引流治療急性化膿性膽管炎的護理［J］.護理研究，2009，23(5)：1365.

［2］全厚菊.化膿性膽管炎行鼻膽管引流術(shù)的護理［J］.國際護理學雜志，2010，29(8)：1169.

［3］劉學英，張曉雪，馮玉婷，等.舒適護理在ERCP/EST病人中的應(yīng)用［J］.西部醫(yī)學，2010，22(10)：1953.

［4］黃國進，陸志平，曾遠程.鼻膽管引流術(shù)在預(yù)防治療性ERCP術(shù)后并發(fā)癥的應(yīng)用［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15(11)：84.

［5］李 陽，馬 崴，倪成云，等.ERCP治療膽總管結(jié)石的臨床護理［J］.國際護理學雜志，2011，30(7)：1673.

［6］吳莉君，李彩玲，唐裕芳.ERCP術(shù)后鼻膽管引流的護理［J］.現(xiàn)代消化及介入診療，2011，16(1)：62.

［7］楊 陽.ERCP術(shù)的護理體會［J］.按摩與康復(fù)醫(yī)學，2011，2(12)：301.

［8］吳志恒.ERCP術(shù)后鼻膽管引流技術(shù)的臨床護理［J］.河南南陽醫(yī)專一附院腔鏡外科，2011，13(2)：190.