胰十二指腸切除術(shù)后近期并發(fā)癥的預(yù)防與治療

關(guān)新林（沈陽七三九醫(yī)院普外科，遼寧 沈陽 110034）

胰十二指腸切除術(shù)（PD）是治療胰頭癌和壺腹周圍惡性腫瘤的經(jīng)典方式，但該手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥多，死亡率較高。近年來普外學(xué)者對(duì)此術(shù)不斷改進(jìn)，手術(shù)成功率有了明顯提高，然而并發(fā)癥發(fā)生率仍高達(dá)25～35%，是造成患者死亡和住院時(shí)間延長(zhǎng)的主要原因[1]。對(duì)2001年4月～2012年6月行PD術(shù)的病例資料進(jìn)行回顧性分析，以總結(jié)術(shù)后早期并發(fā)癥的預(yù)防和治療方法，為減少并發(fā)癥的發(fā)生率提供臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇在本院行PD術(shù)并住院的19例患者，男15例，女4例，年齡35～72歲，平均（58.3±8.1）歲。胰頭癌8例，壺腹癌6例，膽總管下端癌2例，十二指腸及乳頭部癌1例，壞死性胰腺炎至胰頭12指腸壞死1例，重度胰頭、12指腸挫裂傷1例。

1.2 手術(shù)方式：所有病例在排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后行常規(guī)Whipple術(shù)17例，保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)2例。消化道重建時(shí)以Child法行端端套入式15例，胰腸黏膜吻合2例，端側(cè)植入式2例。

1.3 并發(fā)癥判斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后出血：術(shù)后10 d內(nèi)腹腔引流液血細(xì)胞增加；胰瘺：腹腔引流液中持續(xù)3 d以上淀粉酶＞200 U/L，且引流量＞50 ml/d；膽瘺：腹腔引流液為膽汁樣液體，并經(jīng)生化檢驗(yàn)確定；腹腔感染：術(shù)后高熱、白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞持續(xù)升高及腹腔引流液培養(yǎng)出致病菌。手術(shù)死亡定義為術(shù)中或術(shù)后30 d內(nèi)死亡的例數(shù)。

2 結(jié)果

5例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率為26%。其中胰瘺1例，發(fā)生率為5%；腹腔感染3例，發(fā)生率為16%；胃空腸吻合口瘺1例，發(fā)生率為5%。術(shù)后死亡2例，死亡率為1.05%，均為腹腔感染導(dǎo)致的多臟器功能衰竭。

3 主要并發(fā)癥的防治

3.1 腹腔感染：腹腔內(nèi)感染是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，多由胰腸吻合口瘺、膽瘺或腹腔滲血合并感染所致?；颊弑憩F(xiàn)高熱、腹痛和腹脹，食欲下降，身體日漸消耗，發(fā)生貧血、低蛋白血癥等[2]。本組腹腔感染3例，死亡2例，有1例為外傷，術(shù)前發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，而致感染性休克，多臟器衰竭，余1例經(jīng)引流及抗菌治療后痊愈。腹腔感染的預(yù)防十分重要，如麻醉后即靜脈輸注廣譜抗生素。術(shù)中注意無菌操作，避免胃腸道內(nèi)容物溢入腹腔。消化道重建前后用大量溫鹽水進(jìn)行沖洗，腹腔引流管保持通暢。

3.2 胰瘺：胰瘺是PD術(shù)后最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率為5%～15%，致死率高達(dá)25%～50%。臨床定義為：術(shù)后3 d胰腸吻合口引流量≥50 ml/d；引流液超過血清值3倍[3]。影響胰瘺發(fā)生的主要原因包括吻合技術(shù)、胰腺斷端質(zhì)地及胰管直徑等，采用胰液外引流術(shù)可有效預(yù)防胰瘺發(fā)生。本組行胰液外引流術(shù)15例，術(shù)后無胰瘺發(fā)生。

3.3 術(shù)后出血：術(shù)后出血是PD術(shù)后又一重要并發(fā)癥，包括消化道出血、腹腔出血和后期出血。為預(yù)防術(shù)后出血，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前糾正凝血酶原時(shí)間，給予凝血酶原復(fù)合物或新鮮血漿。②術(shù)中對(duì)胰腺殘端和勾突殘面應(yīng)縫扎止血，對(duì)小動(dòng)脈應(yīng)雙重結(jié)扎或縫扎。③術(shù)后常規(guī)應(yīng)用H2-受體拮抗劑，適當(dāng)應(yīng)用止血?jiǎng)?/p>

3.4 膽瘺：膽瘺的發(fā)生多與手術(shù)操作不當(dāng)有關(guān)，為預(yù)防膽瘺發(fā)生，應(yīng)注意：①膽管斷端的血供必須良好，不宜進(jìn)行過多游離。②縫合針距應(yīng)恰到好處，不宜過密或過稀。③吻合口必須無張力。④膽管無明顯擴(kuò)張時(shí)，應(yīng)采用T管引流。

3.5 肝膿腫：術(shù)后肝膿腫，多因術(shù)前即有膽道感染史，應(yīng)注意術(shù)前的檢查。肝膿腫雖然發(fā)生率不高，但卻非常危險(xiǎn)。

3.6 血糖升高：PD術(shù)后還需應(yīng)關(guān)注葡萄糖的代謝問題，術(shù)后可能導(dǎo)致血糖升高，一部分患者手術(shù)前即為糖尿病患者，另一部分為手術(shù)導(dǎo)致胰島功能下降，胰島素水平降低導(dǎo)致空腹血糖水平升高，甚至出現(xiàn)酮癥酸中毒和高滲性昏迷，因此術(shù)后必須監(jiān)測(cè)空腹血糖的水平，適當(dāng)?shù)亟o以胰島素。

總之，并發(fā)癥的發(fā)生除與患者原發(fā)病種、胰腺質(zhì)地、患者體質(zhì)等有關(guān)外，與醫(yī)護(hù)人員的操作技術(shù)也密切相關(guān)。因此，必須加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員職業(yè)技能和素養(yǎng)的培訓(xùn)，針對(duì)患者癥狀采取合適的術(shù)式和護(hù)理方法，以提高手術(shù)成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生，減少患者死亡，縮短住院時(shí)間。

[1] 鄧貴龍,李海軍,劉穎斌,等.胰十二指腸切除術(shù)的主要并發(fā)癥及診斷與治療[J].世界華人消化雜志,2003,11(5):587.

[2] 畢旭東,付曉光.胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥的防治[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2005,15(1):148.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組.胰腺術(shù)后外科常見并發(fā)癥預(yù)防及治療的專家共識(shí)[J].中華外科雜志,2010,48(18):1365.